王佳，李輝，牛俊巧，李曉娟

新疆維吾爾自治區(qū)人民醫(yī)院放射影像中心，新疆烏魯木齊 830001； *通訊作者 李輝 1491273352@qq.com

十二指腸乳頭區(qū)腫瘤發(fā)病率低，是全身體積最小的腫瘤之一[1]，臨床對該區(qū)域的腫瘤缺乏認(rèn)識，早期診斷困難。十二指腸乳頭區(qū)最常見的良性腫瘤是腺瘤，但易惡變?yōu)橄侔?。因此，早期通過影像學(xué)方法進(jìn)行篩查、診斷并建立完善的隨訪十分重要。本研究擬分析十二指腸乳頭腺瘤的CT征象，為臨床早期篩查病灶和建立完善的隨訪檢測提供參考。

1 資料與方法

1.1 研究對象 收集2010年1月—2018年5月經(jīng)內(nèi)鏡或手術(shù)活檢病理證實(shí)、具有完整的CT檢查資料的十二指腸乳頭腺瘤患者13例，其中男7例，女6例，中位年齡49歲。13例患者中，3例惡變，病變內(nèi)可見腺瘤與腺癌組織混合組成，其中2例腺癌成分<50%，1例腺癌成分>50%。10例腺瘤無惡變，均有不同程 度的內(nèi)瘤樣變，其中2例為高級別內(nèi)瘤樣變，8例為低級別內(nèi)瘤樣變。1例無異型細(xì)胞。

1.2 檢查方法 采用GE LightSpeed 64排螺旋CT。檢查前8 h禁食水，檢查前1 h口服2.5%等滲甘露醇2000 ml，每次約500 ml，服用間隔15~20 min，上機(jī)前5~10 min肌注654-2 20 mg，上機(jī)前再次口服等滲甘露醇500 ml。患者取仰臥位，先平掃，再行動脈期、靜脈期及延遲期掃描，掃描范圍從膈頂至恥骨聯(lián)合下緣。將圖像上傳至GE ADW 4.4后處理工作站，再進(jìn)行多平面重組后處理。

1.3 圖像分析 觀察十二指腸乳頭的大小、形態(tài)及增強(qiáng)掃描各期強(qiáng)化特點(diǎn)，分析胰、膽管擴(kuò)張情況，觀察鄰近十二指腸乳頭區(qū)以外是否存在合并其他部位的腺瘤和其他腫瘤。

2 結(jié)果

2.1 十二指腸乳頭腺瘤的大小、形態(tài)及增強(qiáng)特點(diǎn) 13例十二指腸乳頭腺瘤患者共14枚病灶，直徑1.5~3.5 cm，無惡變的腺瘤直徑1.7~3.5 cm；3例惡變病例中，2例病灶直徑約1.5 cm，1例直徑2.0 cm。

無惡變的十二指腸乳頭腺瘤11枚，形態(tài)上以分葉狀為主，其次為類圓形、扁平形、類橢圓形（表1）。惡變的十二指腸乳頭腺瘤3枚，扁平形、分葉狀、類圓形和乳頭狀的混合形態(tài)各1枚，后者上2/3為類圓形，下1/3為分葉狀（圖1）。

無惡變及惡變的十二指腸乳頭腺瘤病灶的強(qiáng)化情況見表1。無惡變組中不均勻強(qiáng)化病灶內(nèi)局灶性明顯強(qiáng)化區(qū)由胰十二指腸上動脈和（或）胰十二指腸下動脈供血。惡變組中1例惡變的腺瘤中有液化壞死區(qū)。除1例惡變的腺瘤有不連續(xù)“靶征”外，其余病例均無“靶征”。

2.2 十二指腸乳頭腺瘤合并胰、膽管梗阻擴(kuò)張及下端截?cái)?、狹窄的特點(diǎn) 無惡變及惡變組的胰、膽管擴(kuò)張情況見表1。無惡變組均無胰管擴(kuò)張；5例共5枚有膽管擴(kuò)張，以肝門區(qū)膽管（左、右肝管）為一級膽管，2例為輕度擴(kuò)張（1~2級），2例為中度擴(kuò)張（3~4級擴(kuò)張），1例為重度擴(kuò)張（5級及以上）。1例重度擴(kuò)張因肝門區(qū)膽管癌致肝內(nèi)膽管重度擴(kuò)張，膽總管無擴(kuò)張，此例與2例輕度擴(kuò)張的膽總管下端呈鳥嘴樣形態(tài)。2例中度擴(kuò)張中，1例顯示膽總管下端呈“彈頭樣”狹窄，下端狹窄的曲線平滑（圖2）；1例中度擴(kuò)張膽總管下端部分層面可見結(jié)節(jié)突入管腔內(nèi)，膽總管下端呈杯口樣充盈缺損（圖3）。3例惡變者均有膽管中、重度擴(kuò)張，2例膽總管下端呈鳥嘴樣，1例呈平直截?cái)?，其?例同時(shí)合并胰管擴(kuò)張，胰管下端呈鳥嘴樣。

2.3 十二指腸乳頭腺瘤合并其他腫瘤和病變 13例十二指腸乳頭腺瘤中，4例合并胃腸道其他部位腺瘤，其中3例合并十二指腸乳頭旁、水平部及升部腺瘤；1例為十二指腸乳頭管狀腺瘤伴家族性腺瘤性息肉病，胃底及十二指腸乳頭各有1枚腺瘤，大腸有近千枚腺瘤（圖4A~E）；取其中4枚活檢組織，結(jié)果提示管狀腺瘤伴有不同程度的內(nèi)瘤樣變（圖4F）。

表1 11枚十二指腸乳頭腺瘤惡變病灶和3枚無惡變病灶的CT征象比較（枚）

圖1 男，45歲，十二指腸乳頭腺瘤惡變。CT示十二指腸乳頭腫瘤上部呈類圓形（箭，A）；內(nèi)鏡示十二指腸乳頭腫瘤上部呈類圓形（箭，B）；CT示十二指腸乳頭腫瘤下部呈分葉狀（箭，C）；內(nèi)鏡十二指腸乳頭腫瘤下部呈分葉狀（箭，D）；病理鏡下示十二指腸乳頭管狀絨毛狀腺瘤惡變（HE，×400，E）；免疫組化示腫瘤細(xì)胞廣譜細(xì)胞角蛋白AE1/AE3（+）（×200，F(xiàn)）

圖2 男，45歲，十二指腸乳頭腺瘤。CT軸位示膽管擴(kuò)張呈“單管征”（箭，A）；CPR示膽總管下端呈“彈頭樣”（箭，B）；病理鏡下示十二指腸乳頭管狀腺瘤伴低級別內(nèi)瘤樣變（HE，×200，C）

圖3 女，38歲，十二指腸乳頭腺瘤。CT軸位示突向膽總管腔內(nèi)的小結(jié)節(jié)（箭）直徑小于膽總管直徑（A）；CPR示膽總管下端“結(jié)節(jié)狀”充盈缺損（箭，B）；病理鏡下示十二指腸乳頭絨毛狀腺瘤伴高級別內(nèi)瘤樣變（HE，×200，C）

圖4 女，48歲，十二指腸乳頭腺瘤合并家族性腺瘤性息肉病。CT軸位示十二指腸乳頭腺瘤（箭，A）；CT軸位示結(jié)腸脾區(qū)腺瘤內(nèi)明顯強(qiáng)化區(qū)（箭，B）；CT軸位示直腸下段2枚腺瘤（星號），左側(cè)緣見供血?jiǎng)用}（箭，C）；內(nèi)鏡示結(jié)腸較大腺瘤（箭，D）；內(nèi)鏡見結(jié)腸內(nèi)彌漫小息肉（箭，E）；病理鏡下示十二指腸乳頭管狀腺瘤伴低級別內(nèi)瘤樣變（HE，×200，F(xiàn)）

3 討論

十二指腸乳頭區(qū)腫瘤有良性腫瘤、癌前病變和惡性病變，但該區(qū)良性腫瘤以腺瘤最常見，約占70%[2]。

本研究中13例共14枚十二指腸乳頭腺瘤病灶直徑均大于1 cm，而正常十二指腸乳頭直徑小于1 cm[3]，因此，當(dāng)十二指腸乳頭增大時(shí)，需高度懷疑該區(qū)發(fā)生腫瘤的可能。在形態(tài)上，分葉狀十二指腸乳頭腺瘤所占比例最高（5枚病灶），與Lee等[4]報(bào)道的十二指腸乳頭癌以類圓形和光滑形最常見有鑒別意義。本研究中14枚十二指腸乳頭腺瘤均為寬基底與腸壁相連，盡管為寬基，但腺瘤的形態(tài)會隨腸蠕動發(fā)生變化，而在十二指腸乳頭癌中未見此征象。因此，這與良性腫瘤無侵襲性、形態(tài)柔軟及腸壁蠕動功能良好有關(guān)，對鑒別十二指腸乳頭腫物的良惡性具有一定的意義。

本研究中2例合并炎癥反應(yīng)，內(nèi)鏡下見乳頭增大、充血、表面糜爛，CT檢查表現(xiàn)為腺瘤動脈期強(qiáng)化幅度最高，延遲后強(qiáng)化減低，與腫瘤合并炎癥反應(yīng)充血有關(guān)；而其余大部分腺瘤是門靜脈期強(qiáng)化幅度最高。正常十二指腸乳頭、十二指腸乳頭癌在CT檢查動脈期均會出現(xiàn)“靶征”[3]，而本研究11枚無惡變的十二指腸乳頭腺瘤均無靶征，僅1例腺瘤惡變出現(xiàn)不連續(xù)靶征。因此，當(dāng)異常增大的乳頭出現(xiàn)靶征時(shí)應(yīng)高度懷疑惡變的可能。5例腺瘤有局灶性明顯強(qiáng)化區(qū)及纖細(xì)的供血?jiǎng)用}，在血管成像圖像可以顯示胰十二指腸上動脈和胰十二指腸下動脈參與病灶內(nèi)供血，此征象也可見于其他部位腺瘤，但在十二指腸乳頭癌中未發(fā)現(xiàn)該征象。因此，此征象值得進(jìn)一步在更多十二指腸乳頭腺瘤與腺癌病例中觀察，以確定是否可作為兩者的鑒別診斷要點(diǎn)。1例惡變的腺癌病灶內(nèi)液化壞死區(qū)延遲期邊界顯示不清，與良性病變的壞死不同，后者延遲后邊界清晰[5]。

十二指腸乳頭癌可以出現(xiàn)不同程度的膽、胰管擴(kuò)張，薄層CT圖像多平面重組[6]對于顯示該區(qū)解剖結(jié)構(gòu)和影像征象較MRI、磁共振胰膽管成像更為全面、清晰。既往研究顯示，膽胰管擴(kuò)張、膽囊增大是乳頭區(qū)腺瘤最常見的間接征象[7-8]。而本研究中僅50%出現(xiàn)膽管輕、中度擴(kuò)張，無一例胰管擴(kuò)張；腺瘤惡變對胰膽管下端侵犯加重，出現(xiàn)中、重度膽管擴(kuò)張和胰管擴(kuò)張。因此，當(dāng)膽管僅有輕度擴(kuò)張而無胰管擴(kuò)張時(shí)，往往提示腺瘤的可能；膽、胰管梗阻加重高度提示腺瘤惡變或乳頭癌的可能。2例膽管中度擴(kuò)張的腺瘤其膽總管下端均顯示為較平滑的“彈頭樣”狹窄，這與乳頭癌所致膽總管下端突然截?cái)嗷蝤B嘴樣狹窄具有鑒別意義[9]。1例膽管中度擴(kuò)張的腺瘤其膽總管下端見杯口樣充盈缺損，但突向腔內(nèi)結(jié)節(jié)直徑明顯小于膽總管下端管腔直徑，而乳頭癌充盈缺損的結(jié)節(jié)直徑往往與膽總管下端管腔直徑相近[10]。

十二指腸乳頭腺瘤的病理類型分為管狀腺瘤、絨毛狀腺瘤和管狀絨毛狀腺瘤。本研究11枚無惡變腺瘤病灶中，管狀腺瘤7枚、管狀絨毛狀腺瘤3枚、絨毛狀腺瘤1枚。7枚管狀腺瘤中，4例為多發(fā)腺瘤，3例為單發(fā)腺瘤：1例十二指腸乳頭有2枚腺瘤，乳頭旁有1枚腺瘤；1例十二指腸乳頭管狀腺瘤伴有家族性腺瘤性息肉病，該患者胃體1枚、大腸近千枚黏膜息肉樣病變，與王丹等[11]報(bào)道的十二指腸乳頭管狀腺瘤常伴有家族性腺瘤性息肉病一致。3例管狀絨毛狀腺瘤為單發(fā)。1例絨毛狀腺瘤亦為單發(fā)。因此，本研究中十二指腸乳頭區(qū)最常見的是管狀腺瘤，多為多發(fā)，且可合并家族性腺瘤性息肉病。

多層螺旋CT能夠早期發(fā)現(xiàn)十二指腸乳頭的大小、形態(tài)及強(qiáng)化變化，結(jié)合多平面重組進(jìn)一步直觀地觀察膽、胰管情況和最大密度投影顯示腺瘤細(xì)小供血?jiǎng)用}，認(rèn)真分析腺瘤的征象，有助于及早發(fā)現(xiàn)病變并與腺癌進(jìn)行鑒別診斷，為臨床提供更準(zhǔn)確的診斷結(jié)果，減少漏診、誤診。由于十二指腸腺瘤遵循腺瘤到腺癌的發(fā)生順序，應(yīng)重視建立完善的隨訪體系以盡早發(fā)現(xiàn)惡變。