俞金娜，王六紅，林鳳

1.紹興第二醫(yī)院放射科，浙江紹興 312000；2.浙江大學附屬第二醫(yī)院放射科，浙江杭州 310009；3.浙江省舟山市東港社區(qū)衛(wèi)生服務中心，浙江舟山 316106； *通訊作者 王六紅 wlh20020905@163.com

1 病例簡介

病例1：男，63歲，主訴：排尿困難，前列腺增生，行經(jīng)尿道前列腺鈥激光剜除術。入院時膽囊超聲未見異常，術后第2天患者出現(xiàn)右下腹疼痛，腹部增強CT（圖1A）診斷：膽囊炎？臨床給予抗感染治療未好轉(zhuǎn)，患者腹部疼痛加重，行右上腹穿刺，抽出膽汁樣液體。急診剖腹探查見腹腔內(nèi)中等量膽汁樣液體，主要位于肝周、脾周、盆腔等處，小腸表面多處膿苔；膽囊壁明顯增厚，厚約0.8 cm，部分膽囊壁較薄，膽囊體部有明顯壞疽，局部穿孔。行膽囊切除術，術后進入中心監(jiān)護病房監(jiān)護治療，患者出現(xiàn)嚴重感染性休克，綜合處理后病情仍然迅速加重，搶救無效死亡。術后診斷：（前列腺術后）急性壞疽性膽囊炎伴膽囊穿孔、彌漫性腹膜炎。

病例2：男，71歲，主訴：右膝關節(jié)人工關節(jié)置換術5 d?；颊邿o明顯誘因突發(fā)右上腹疼痛，較劇，可耐受，伴發(fā)熱，黃疸進行性加重，于外院住院抗感染治療效果不佳。數(shù)月前超聲檢查示膽囊結(jié)石，壁未見異常。腹部增強CT檢查（圖1B）診斷：膽囊穿孔伴局限性膿腫形成。急診行剖腹探查+膽囊切除術。術中見腹腔內(nèi)可見約200 ml膽汁樣腹水，腹腔內(nèi)粘連明顯，以右上腹為劇，右上腹大網(wǎng)膜粘連成團；膽囊充血水腫，張力大，內(nèi)有黃色渾濁膿性膽汁樣液體；膽囊壁增厚，黏膜多灶壞疽，于膽囊窩近肝面處膽囊破潰穿孔，內(nèi)有膿性膽汁引出；膽囊內(nèi)可見結(jié)石數(shù)枚。術后轉(zhuǎn)外科重癥監(jiān)護室治療，出現(xiàn)急性腎衰竭，病情危急，給予血液透析治療，痊愈。術后診斷：膽囊炎伴穿孔，膽囊多發(fā)結(jié)石，急性腹膜炎。

病例3：男，64歲，主訴：車禍碾壓傷致左下肢開放性骨折。行左脛腓骨、股骨骨折切開復位及減壓引流術，術后第2天患者自覺腹脹腹痛，可自行排氣，腹部增強CT（圖1C）診斷：膽囊穿孔。急診行患者肝周積液穿刺，穿出墨綠色液體。剖腹探查示上腹部大量膽汁及膿性液體，肝周可見大量膿苔，結(jié)腸下腹腔內(nèi)及盆腔可見大量淡黃色滲出，右上腹器官水腫粘連；膽囊腫大，膽囊底部可見片狀壞疽，膽囊體部可見點狀壞疽變黑，其余膽囊壁水腫；切除膽囊，見膽囊壁部分壞死，黏膜面壞死變黑，內(nèi)為膽泥及壞死組織?；颊卟∏槲Ｖ?，轉(zhuǎn)至外科監(jiān)護治療，病情控制、痊愈。術后診斷：急性膽囊壞疽、穿孔，急性腹膜炎。

圖1 男，63歲，前列腺增生術后急性壞疽性膽囊炎伴膽囊穿孔，腹部增強CT軸位示膽囊壁水腫增厚，周邊炎性滲出，局部黏膜連續(xù)性中斷（箭），膽囊壁缺損（A）；男，71歲，人工膝關節(jié)置換術后膽囊炎伴穿孔，腹部增強CT軸位示膽囊體積增大，膽囊壁彌漫性水腫增厚，膽囊結(jié)石，膽囊近肝緣側(cè)壁連續(xù)性中斷（箭），局部向肝緣膨隆形成局限性膿腫，累及鄰近肝實質(zhì)（B）；男，64歲，車禍外傷骨折術后急性膽囊壞疽、穿孔，腹部增強CT軸位示膽囊體積增大，內(nèi)未見異常密度灶，囊壁稍水腫增厚，局部薄弱，連續(xù)性中斷（箭），肝周可見大量液體密度影與膽囊腔相通（C）

2 討論

術后急性應激性膽囊穿孔（postoperative acute stress-induced gallbladder perforation，PSGP）指非膽道相關手術后引起的急性應激性膽囊炎癥嚴重反應所致穿孔。急性應激性膽囊炎是外科手術的嚴重并發(fā)癥[1]，發(fā)病率為0.06%～0.12%，其中膽囊穿孔約占6%～20%[2]。由于患者既往有非膽道相關的手術史，相關癥狀不易使臨床醫(yī)師考慮到膽囊穿孔的可能，故常導致誤診[3]。PSGP一旦發(fā)生，病情危重且發(fā)展迅速，給患者帶來嚴重后果，甚至死亡。如果能夠早期診斷，及時治療，則將極大地改善預后，提高治愈率。PSGP的發(fā)生機制尚不明確，可能原因是：術后空腹、脫水引起膽汁黏稠度增加，術后胃腸道外營養(yǎng)使得易感因素增加，術后易合并失血性休克、低血壓及臨床對癥用藥引起膽囊動脈收縮，使膽囊供血不足。

關于術后應激性膽囊炎是否伴有結(jié)石，既往研究結(jié)果不一，但術后非結(jié)石性膽囊炎比結(jié)石性膽囊炎更容易發(fā)生壞疽、穿孔等嚴重并發(fā)癥，預后更差，死亡率更高[4]。PSGP最常見的死亡原因是膿毒血癥及多器官功能衰竭。本組3例患者中，2例為非膽囊結(jié)石，1例有膽囊結(jié)石，發(fā)病前數(shù)日均行非膽囊相關的手術，術前檢查膽囊壁正常，術后1～5 d出現(xiàn)上腹部疼痛，其中病例1無膽囊結(jié)石，PSGP后引起彌漫性腹膜炎，繼而引發(fā)感染性休克，最終導致死亡。

PSGP患者常在非膽道相關手術后數(shù)日內(nèi)出現(xiàn)上腹部疼痛，或伴有寒戰(zhàn)、發(fā)熱及局限性肌緊張，易與其他疾病相混淆，早期不易引起重視，且臨床發(fā)病初期往往由于穿孔口小、膽汁漏出少而導致診斷困難。超聲檢查可以顯示膽囊體積增大或縮小，壁增厚、水腫，周邊積液，膽囊內(nèi)有無結(jié)石；CT在診斷急性膽囊穿孔部位方面更具優(yōu)勢，尤其是增強CT，可見膽囊壁的連續(xù)性中斷，對發(fā)現(xiàn)周圍的大網(wǎng)膜腸系膜混濁、膽囊穿孔引起的腹膜炎等也較敏感。本組3例患者均行增強CT掃描，其中病例2、3的局部膽囊壁薄弱，連續(xù)性中斷，周邊滲出明顯，提示膽囊穿孔，2例患者因而得到及時診療；但實際臨床工作中，增強CT掃描也可能因早期穿孔口小而漏診，如病例1顯示膽囊壁水腫增厚，膽囊周圍滲出性改變，未引起影像醫(yī)師及臨床醫(yī)師的足夠重視而延誤治療，導致患者死亡，回顧分析其CT圖像發(fā)現(xiàn)體部近肝緣側(cè)局部黏膜連續(xù)性中斷。

發(fā)生PSGP時首選腹腔鏡或開腹膽囊切除術治療，以減少并發(fā)癥的發(fā)生；對于年老、病情危重患者，經(jīng)皮經(jīng)肝膽囊穿刺引流術或膽囊造瘺術也是一種安全、有效的治療方法[5]，如果合并結(jié)石，可在病情穩(wěn)定后擇期行膽囊切除術。

總之，外科手術后患者如出現(xiàn)上腹部疼痛、感染等癥狀，應警惕發(fā)生PSGP的可能，需及時行影像學檢查，尤其腹部增強CT檢查，注意尋找膽囊黏膜或膽囊壁局部缺損等對PSGP診斷起到重要提示作用的CT征象。