姜秋平, 盧 甦

(江蘇省泰州市人民醫(yī)院 創(chuàng)傷骨科, 江蘇 泰州, 225300)

譫妄是老年患者術(shù)后常見(jiàn)的并發(fā)癥之一。研究[1]表明, 65歲以上的老年患者術(shù)后譫妄的發(fā)生率為年輕人的4～10倍。術(shù)后譫妄可導(dǎo)致老年髖部骨折患者住院時(shí)間延長(zhǎng)，影響患者的康復(fù)，積極有效的護(hù)理干預(yù)能預(yù)防譫妄的發(fā)生。本研究針對(duì)老年髖部骨折術(shù)后患者常見(jiàn)的譫妄，以創(chuàng)傷骨科護(hù)理為核心，協(xié)同神經(jīng)內(nèi)科、呼吸內(nèi)科、營(yíng)養(yǎng)科、心臟科、康復(fù)科及心理咨詢(xún)師組建多學(xué)科協(xié)作護(hù)理團(tuán)隊(duì)，對(duì)老年髖部骨折術(shù)后患者實(shí)施多學(xué)科的護(hù)理干預(yù)，探討多學(xué)科協(xié)作護(hù)理模式對(duì)老年髖部骨折患者術(shù)后譫妄的干預(yù)效果，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

將2018年1—6月收住本科的老年髖部骨折手術(shù)患者59例設(shè)為對(duì)照組，將2018年7—12月收住的老年髖部骨折手術(shù)患者62例設(shè)為觀察組。納入標(biāo)準(zhǔn): ① 有外傷史; ② 年齡≥65歲; ③ 確診為髖部骨折，包括無(wú)移位或外展嵌插的穩(wěn)定型股骨頸骨折、股骨轉(zhuǎn)子部骨折; ④ 行內(nèi)固定術(shù); ⑤ 肢體肌力Ⅳ級(jí)以上; ⑥ 經(jīng)本院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，自愿參加研究。排除標(biāo)準(zhǔn): ① 有認(rèn)知障礙無(wú)法正常交流者; ② 有嚴(yán)重器質(zhì)性疾病; ③ 病理性骨折或并發(fā)其他部位骨折。

對(duì)照組男28例，女31例；年齡(70.13±7.1)歲；無(wú)移位股骨頸骨折35例，外展嵌插型股骨頸骨折15例，股骨轉(zhuǎn)子部骨折9例；有基礎(chǔ)疾病者35例。觀察組男32例，女30例；年齡(68.6±6.87)歲；無(wú)移位股骨頸骨折46例，外展嵌插型股骨頸骨折6例，股骨轉(zhuǎn)子部骨折10例；有基礎(chǔ)疾病者38例。2組一般資料比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。

1.2 方法

1.2.1 對(duì)照組: 按照創(chuàng)傷骨科護(hù)理常規(guī)落實(shí)各項(xiàng)治療和護(hù)理，術(shù)前入院評(píng)估、完善各項(xiàng)檢查、術(shù)前指導(dǎo)、心理護(hù)理等; 術(shù)后觀察神志、生命體征、血氧飽和度、切口引流、末梢循環(huán)、功能鍛煉等。

1.2.2 實(shí)驗(yàn)組: ⑴ 多學(xué)科護(hù)理團(tuán)隊(duì)的組建。① 建立多學(xué)科護(hù)理團(tuán)隊(duì)，創(chuàng)傷骨科護(hù)士長(zhǎng)任組長(zhǎng)，由神經(jīng)內(nèi)科、呼吸內(nèi)科、營(yíng)養(yǎng)科、心臟科等專(zhuān)科護(hù)士、創(chuàng)傷骨科醫(yī)生、康復(fù)師及心理咨詢(xún)師組成多學(xué)科護(hù)理團(tuán)隊(duì)，小組成員均為主管以上職稱(chēng)，均有嚴(yán)謹(jǐn)?shù)墓ぷ髯黠L(fēng)、豐富的臨床經(jīng)驗(yàn)及團(tuán)隊(duì)協(xié)作精神。② 組長(zhǎng)負(fù)責(zé)培訓(xùn)計(jì)劃的擬定、人員的培訓(xùn)考核、多學(xué)科的協(xié)調(diào)與管理。③ 在培訓(xùn)專(zhuān)科知識(shí)的同時(shí)更注重小組成員之間的溝通及協(xié)作能力的培訓(xùn)[2]。通過(guò)回顧性分析老年髖部骨折患者術(shù)后發(fā)生譫妄的案例，小組成員通過(guò)循證查找譫妄發(fā)生的原因并提出有效的干預(yù)措施，提高護(hù)士臨床發(fā)現(xiàn)問(wèn)題、分析問(wèn)題、解決問(wèn)題的能力。

⑵ 多學(xué)科護(hù)理團(tuán)隊(duì)的干預(yù)。① 心理干預(yù): 老年髖部骨折患者由于活動(dòng)障礙、患肢疼痛、擔(dān)心高昂的費(fèi)用、擔(dān)心愈后及社會(huì)家庭支持等原因，心理壓力增大，容易產(chǎn)生焦慮抑郁的情緒。研究[3-5]表明，患者的焦慮與譫妄呈正相關(guān)，責(zé)任護(hù)士在接待患者時(shí)將同情心融入到護(hù)患溝通中有利于護(hù)患關(guān)系的建立與維持，使護(hù)理工作更人性化，提升患者對(duì)護(hù)理人員的信任，有助于患者深層次情感的表露與釋放。護(hù)士根據(jù)溝通時(shí)刻表每天與分管患者進(jìn)行溝通，了解患者的心理狀態(tài)，必要時(shí)請(qǐng)心理咨詢(xún)師進(jìn)行干預(yù)，讓患者更加信任護(hù)士，以最佳的心態(tài)接受手術(shù)。② 疼痛管理: 疼痛作為“第五大生命體征”是創(chuàng)傷骨科常見(jiàn)的臨床表現(xiàn)之一，創(chuàng)傷、手術(shù)等因素均可能導(dǎo)致老年髖部骨折患者的疼痛。研究[6]表明，疼痛如果不能及時(shí)有效干預(yù)會(huì)誘發(fā)患者譫妄的發(fā)生。小組成員本著“以人為本、求實(shí)、創(chuàng)新”的理念開(kāi)展“多學(xué)科融合下的無(wú)痛護(hù)理”。遵循醫(yī)院制定的“疼痛評(píng)估流程”和“疼痛護(hù)理質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)”，在患者入院后、術(shù)后、疼痛爆發(fā)前給予及時(shí)有效的護(hù)理干預(yù)，減輕患者疼痛，提高患者舒適度，提高了患者滿(mǎn)意度。③ 睡眠管理: 老年人一般睡眠質(zhì)量欠佳，預(yù)后、陌生的環(huán)境、醫(yī)療設(shè)備等均是老年髖部骨折患者睡眠紊亂的主要因素。研究[7]表明，睡眠紊亂會(huì)誘發(fā)譫妄的發(fā)生。因此本科室小組成員20: 00協(xié)助患者做好晚間護(hù)理, 21: 00清退陪護(hù)，關(guān)閉走廊及病房照明，展開(kāi)床簾，停止使用電視，減少噪音及光線對(duì)患者的刺激。夜間患者的治療和護(hù)理均集中進(jìn)行，動(dòng)作輕柔為患者營(yíng)造良好的睡眠環(huán)境。對(duì)入睡困難的患者及時(shí)匯報(bào)醫(yī)生給予藥物輔助睡眠，并及時(shí)觀察睡眠情況及藥物的不良反應(yīng)。④ 并發(fā)癥預(yù)防: 患者入院后責(zé)任護(hù)士需對(duì)其進(jìn)行詳細(xì)評(píng)估，針對(duì)患者原有的基礎(chǔ)疾病及陽(yáng)性體征進(jìn)行分析，列出護(hù)理難點(diǎn)和高風(fēng)險(xiǎn)因素，團(tuán)隊(duì)成員通過(guò)循證提出具有專(zhuān)科特點(diǎn)的護(hù)理問(wèn)題，制定個(gè)性化的護(hù)理計(jì)劃，及時(shí)落實(shí)有效的專(zhuān)科護(hù)理措施。⑤ 康復(fù)鍛煉: 盡早開(kāi)展有效的功能鍛煉以降低患者對(duì)手術(shù)的應(yīng)激，降低譫妄的發(fā)生率。患者入院后護(hù)士即對(duì)其進(jìn)行健康教育，幫助患者及家屬樹(shù)立積極的康復(fù)信心，促進(jìn)患者康復(fù)行為的形成。患者手術(shù)后麻醉清醒即開(kāi)始漸進(jìn)式功能鍛煉，術(shù)后6 h行踝泵運(yùn)動(dòng)、股四頭肌等長(zhǎng)收縮運(yùn)動(dòng)，每天3次，每次10～20組; 術(shù)后第2天開(kāi)始增加屈膝屈髖運(yùn)動(dòng)，從被動(dòng)到主動(dòng)，每天2次，每次10～20組。運(yùn)動(dòng)量由小到大、循序漸進(jìn)，以患者不感到疲勞為度。

1.3 評(píng)價(jià)方法

譫妄: 由小組成員采用意識(shí)錯(cuò)亂評(píng)估法對(duì)患者住院期間每天進(jìn)行2次評(píng)估(8: 00, 20: 00)，其確診主要內(nèi)容包括: ① 急性起病，病情波動(dòng); ② 注意力不集中; ③ 思維無(wú)序; ④ 意識(shí)水平改變。確診譫妄需要 ① 和 ② 同時(shí)存在伴有 ③ 或 ④ 或兩者并存?；颊邼M(mǎn)意度：遵照本院制定的《住院病人對(duì)護(hù)理工作滿(mǎn)意度調(diào)查表》進(jìn)行，包括20個(gè)條目，每個(gè)條目最高分5分，最低0分, ≥90分為滿(mǎn)意?；颊呷兆≡嘿M(fèi)用: 根據(jù)本院HIS系統(tǒng)，統(tǒng)計(jì)患者入院至出院的日平均費(fèi)用。2組患者住院時(shí)間: 根據(jù)本院HIS系統(tǒng)，統(tǒng)計(jì)患者住院時(shí)間。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 17.0軟件對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)處理，計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)，計(jì)量資料采用t檢驗(yàn),P<0.05為差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

觀察組患者譫妄發(fā)生率、住院時(shí)間、住院日均費(fèi)用低于對(duì)照組，住院患者滿(mǎn)意度高于對(duì)照組, 2組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05), 見(jiàn)表1。

表1 2組患者各項(xiàng)觀察指標(biāo)比較

與對(duì)照組比較, *P<0.05。

3 討 論

手術(shù)治療是老年髖部骨折患者最好的選擇[9]。術(shù)后譫妄不僅影響患者的康復(fù)，還會(huì)增加深靜脈血栓、壓力性損傷、肺部感染等并發(fā)癥的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)，增加了患者的心理負(fù)擔(dān)和醫(yī)務(wù)人員的工作負(fù)荷。因此，預(yù)防老年髖部骨折患者術(shù)后譫妄的發(fā)生是團(tuán)隊(duì)工作的重點(diǎn)。研究[10]表明，老年髖部骨折患者術(shù)后譫妄是由多種因素共同作用的結(jié)果。本研究中的多學(xué)科協(xié)作護(hù)理模式是在常規(guī)護(hù)理的基礎(chǔ)上通過(guò)循證，查閱大量文獻(xiàn)尋找譫妄發(fā)生的原因，并從預(yù)防的角度多學(xué)科干預(yù)，幫助患者建立積極良好的心態(tài)，通過(guò)對(duì)老年髖部骨折患者疼痛和睡眠的管理，增加了患者康復(fù)鍛煉的有效性。多學(xué)科協(xié)作護(hù)理模式有效減少了老年髖部骨折患者術(shù)后譫妄發(fā)生的誘因，從而有效降低了老年髖部骨折患者術(shù)后譫妄的發(fā)生率，促進(jìn)了患者的康復(fù)。

患者由于年齡大，常伴有多種基礎(chǔ)性疾病，單一的專(zhuān)科護(hù)理模式已不能為老年髖部骨折患者提供全方位的個(gè)性化護(hù)理。因此，老年髖部骨折不是單純的骨科疾病，而是涉及多個(gè)學(xué)科的綜合性疾病[11]。采用多學(xué)科協(xié)作護(hù)理模式可以迅速全面掌握老年髖部骨折患者的狀況，小組成員通過(guò)知識(shí)和技能的互補(bǔ)加強(qiáng)了學(xué)科之間的互動(dòng)和合作，由多個(gè)學(xué)科的專(zhuān)業(yè)人員協(xié)助，為老年髖部骨折患者制定了個(gè)性化的護(hù)理措施，有效降低了老年髖部骨折患者術(shù)后譫妄的發(fā)生。老年髖部骨折患者術(shù)后發(fā)生譫妄，延長(zhǎng)了患者的康復(fù)周期使住院時(shí)間，增加了住院費(fèi)用，增加了家庭和社會(huì)的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。本研究顯示，積極有效的多學(xué)科協(xié)作降低了老年髖部骨折患者術(shù)后譫妄的發(fā)生率，縮短了患者住院時(shí)間，降低了日均費(fèi)用。

本研究顯示，觀察組老年髖部骨折患者譫妄的發(fā)生率、住院時(shí)間、日均費(fèi)用均優(yōu)于對(duì)照組，老年髖部骨折患者住院滿(mǎn)意度高于對(duì)照組。分析原因?yàn)槔夏牦y部骨折患者入院后即接受全方位個(gè)性化的護(hù)理，有效改善了患者自身的條件，降低了患者術(shù)后發(fā)生譫妄的風(fēng)險(xiǎn)。多學(xué)科協(xié)作護(hù)理模式彌補(bǔ)了護(hù)理人員知識(shí)技能參差不齊的缺陷[12-13], 強(qiáng)化了團(tuán)隊(duì)協(xié)作的力量，提高了護(hù)理人員工作的主動(dòng)性和工作效率，促進(jìn)了患者康復(fù)，提高了患者的滿(mǎn)意度。

綜上所述，多學(xué)科協(xié)作下的護(hù)理干預(yù)可以降低老年髖部骨折患者術(shù)后譫妄的發(fā)生，縮短住院時(shí)間，降低住院日均費(fèi)用，提高患者滿(mǎn)意度。但是，多學(xué)科協(xié)作下護(hù)理人員的培訓(xùn)方式和內(nèi)容、學(xué)科間的配合銜接、護(hù)士專(zhuān)項(xiàng)操作的標(biāo)準(zhǔn)仍有待規(guī)范化[14-15]，并且譫妄發(fā)生的原因復(fù)雜，如何通過(guò)多學(xué)科協(xié)作，為老年髖部骨折患者制定完善的護(hù)理干預(yù)措施需要進(jìn)一步探討。