張梅娟

(上海中醫(yī)藥大學(xué)附屬曙光醫(yī)院 EICU, 上海, 201203)

ICU危重癥患者的病情嚴重，具有病情復(fù)雜多變的特點，需要在無菌環(huán)境下進行全面的護理[1-2]。ICU危重癥患者護理工作中存在的風(fēng)險將嚴重威脅患者的生命健康，護理風(fēng)險的發(fā)生也進一步加重了護理人員的心理負擔(dān)及精神壓力，影響治療的順利開展[3]。因此，加強護理風(fēng)險的管理防范、加強護理管理與監(jiān)督對于減少不良護理事件的發(fā)生至關(guān)重要。本研究納入92例ICU危重癥患者，探討護理風(fēng)險管理的對策，現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2016年1月—2018年1月入住本院ICU病房的危重癥患者92例，男、女分別為55、37例，年齡30～75歲，平均(50.6±8.3)歲，體質(zhì)量49～75 kg, 平均(57.2±5.1) kg。

1.2 方法

1.2.1 護理風(fēng)險源分析: ① 系統(tǒng)缺陷。護理系統(tǒng)中存在的患者病情不確定性、社會心理因素、規(guī)章制度執(zhí)行不到位、護理文書書寫不合格、護理技能或操作不規(guī)范、知識點掌握程度較低、法律意識缺失等都屬于系統(tǒng)缺陷。② 護理人員。ICU患者病情危重，無法進行自我管理，這加重了ICU護理人員的工作負擔(dān)，且ICU涉及護理操作技術(shù)繁多，有的護理人員責(zé)任心不強，專業(yè)技能水平和知識水平相對較低，操作經(jīng)驗少，臨床應(yīng)急處理能力也較低。目前, ICU中護理人力資源配置不合理，護理人員編制混亂，排班不合理，導(dǎo)致護理人員超負荷工作，也增加了護理風(fēng)險隱患的發(fā)生[4]。③ 患者。ICU處于封閉式管理的狀態(tài)，患者無家屬陪伴，這使得患者產(chǎn)生孤獨感，對治療不抱有太大希望。ICU病房內(nèi)各類器械運作中產(chǎn)生的噪音及護理人員在護理操作過程中產(chǎn)生的噪音也一定程度上加重了患者的不安心理。手術(shù)治療需要留置各類管道、監(jiān)護儀器、呼吸機或注射泵等也進一步加重了患者的焦慮，人工氣道的建立則使患者失去了語言溝通的機會，造成患者的恐懼感、失落感。ICU治療費用較高，患者及其家屬對護理質(zhì)量的要求也普遍較高，在護理需求得不到滿足的情況下極易發(fā)生護患糾紛[5]。

1.2.2 護理風(fēng)險高危因素分析。① 護理人群高危因素: ICU病房內(nèi)護理人員專業(yè)技能水平及護理知識水平的高低直接關(guān)系到護理質(zhì)量的高低，與護理風(fēng)險的發(fā)生緊密關(guān)聯(lián)。由于ICU病房護理工作量較大，根據(jù)實際情況有時需臨時增減護理人員數(shù)量，其中部分新護士、進修護士、實習(xí)護士缺乏對ICU護理工作相關(guān)事項的了解，加之不熟悉新環(huán)境、專業(yè)技能水平不高等，在護理工作中引發(fā)護理風(fēng)險的可能性較高[6]。此外，部分護理人員風(fēng)險意識缺乏或薄弱，在護理過程中無法集中注意力，情緒波動或缺少與經(jīng)驗護理人員的溝通交流等都容易造成護理差錯事件的發(fā)生，進而影響患者對護理工作的滿意度。② 高危時間段。中午繁忙時段、交接班時、夜班下半夜、節(jié)假日前后、護理人員考核考試前等時間段是ICU病房護理風(fēng)險高發(fā)時段，由于在以上時間段安排的護理人員數(shù)量較少，每位護理人員的工作量相應(yīng)增加，導(dǎo)致精力分配不合理，風(fēng)險防范意識降低，加之缺少安全管理人員的監(jiān)督管理，對于護理中出現(xiàn)的差錯未能及時發(fā)現(xiàn)并糾正，都容易增加護理風(fēng)險。③ 高位節(jié)點。ICU病房內(nèi)在給藥、輸血、輸液、圍術(shù)期、標本采集、患者轉(zhuǎn)運、床位調(diào)整、急診搶救等環(huán)節(jié)容易發(fā)生護理風(fēng)險，且由于危重癥患者病情差異較大，護理方案也不盡相同，如果在以上護理風(fēng)險易發(fā)環(huán)節(jié)稍微有疏忽，就容易引發(fā)護理差錯事件[7]。④ 高危部位。護理風(fēng)險易發(fā)部位包括病區(qū)環(huán)境安全，麻醉精神藥品及急救藥品、無菌物品的管理和應(yīng)用，醫(yī)療器械、設(shè)施和設(shè)備的管理。由于ICU病房內(nèi)醫(yī)療器械、藥品眾多，且在使用或操作上較為復(fù)雜，一旦一些器械使用或操作不當(dāng)，或者藥品存放、使用出現(xiàn)差錯，就會存在潛在的護理風(fēng)險。另外，ICU危重癥患者在治療期間存在感染的風(fēng)險，需使用抗生素進行長期治療，而抗生素耐藥性的提高導(dǎo)致感染風(fēng)險不能得到有效控制，存在一定的護理風(fēng)險。

1.2.3 管理對策: ① 建立完善護理風(fēng)險管理機制，嚴格落實管理措施。建立完善護理風(fēng)險管理機制，包括醫(yī)療器械檢查、查對機制, ICU危重癥患者查房護理和交接班機制，消毒隔離機制，危重癥患者搶救工作機制、轉(zhuǎn)運機制、危重癥患者家屬探視機制等，安排專人進行監(jiān)控、質(zhì)量控制，對于潛在的風(fēng)險或易發(fā)現(xiàn)的隱患，應(yīng)加強管控和流程再造，并提供相應(yīng)指導(dǎo)，查漏補缺。護理人員應(yīng)嚴格遵循相關(guān)制度開展工作。② 合理分配人力資源。護理人員的分配應(yīng)保證工作量最大負荷下的人員需求，對于危重癥患者應(yīng)安排經(jīng)驗豐富的護理人員，逐級進行工作安排，避免護理人員工作量過大引發(fā)護理風(fēng)險。根據(jù)不同班次合理分配, ICU病房白班、中班、夜班的護理人員配置比例宜為20∶11∶9, 以保證各班次護理工作的正常、高效運作，并最大限度發(fā)揮護理人員的潛能，提高護理質(zhì)量。③ 加強護理人員法律意識、風(fēng)險意識及服務(wù)意識的培養(yǎng)。定期對護理人員進行法律知識的普及教育，提高護理人員法律意識，保證護理工作中保證患者合法權(quán)益。針對風(fēng)險源、高位風(fēng)險環(huán)節(jié)、部位等進行詳細分析，增強護理人員的風(fēng)險意識，提高其風(fēng)險防范水平及應(yīng)對能力。尤其需要關(guān)注的是，急診科患者病情變化較快，患者完成檢查和診治其他科室的密切配合，涉及到患者由急診科向院內(nèi)其他科室轉(zhuǎn)運，在此過程中，因患者病情不穩(wěn)、人員不足等安全風(fēng)險高發(fā)。為保證急危重癥患者的安全轉(zhuǎn)運，提高護理人員的安全意識和風(fēng)險意識非常必要，不僅要求醫(yī)護人員全面評估患者的病情，對轉(zhuǎn)運前后處理工作做好準備，且在轉(zhuǎn)運中需嚴格做好患者各項監(jiān)護和記錄，保障患者的運轉(zhuǎn)安全[8]。另外，需開展人性化管理，使護理人員樹立服務(wù)第一的護理理念，增強護理人員服務(wù)意識，使被動服務(wù)轉(zhuǎn)變?yōu)橹鲃臃?wù)，調(diào)動護理人員主動服務(wù)的積極性。④ 加強培訓(xùn)。依據(jù)護理人員工作考核情況進行公平獎懲，對于不合格的護理人員應(yīng)加強護理培訓(xùn)。對新上崗的護理人員重點進行護理文書書寫、操作技能、護理知識的培訓(xùn)，工作時間較長的護理人員除以上培訓(xùn)內(nèi)容外，還應(yīng)強化?？评碚撝R及專業(yè)技能的培訓(xùn)。主管護師則應(yīng)強化對護理教學(xué)、科研能力方面的培訓(xùn)。⑤ 建立良好醫(yī)護患關(guān)系，協(xié)作開展護理風(fēng)險防范工作。護理人員應(yīng)與醫(yī)生建立和諧的工作關(guān)系，遵醫(yī)囑開展工作，并及時向醫(yī)生匯報患者的具體情況，使醫(yī)生能夠及時掌握患者情況，以便制定合適的治療方案。護理人員還應(yīng)加強與患者的溝通交流，在滿足患者合理需求的同時，尊重患者，保護患者隱私，并與患者家屬進行積極溝通，使患者及其家屬認識到風(fēng)險防范的重要性，并使其主動承擔(dān)相關(guān)風(fēng)險防范義務(wù)。

1.3 觀察指標

記錄管理對策實施前后護理不良事件發(fā)生情況及護理文書書寫合格情況。采用自制生活質(zhì)量評價量表對患者實施管理對策前后的生活質(zhì)量進行評估，評價內(nèi)容包括軀體活動、精力、睡眠、情緒反應(yīng)4項，每一項均采用60分評分制度，評分越高代表患者生活質(zhì)量越佳[9]。

1.4 統(tǒng)計學(xué)分析

統(tǒng)計學(xué)工具選擇SPSS 19.0軟件，計量資料以均數(shù)±標準差表示，組間差異性分析行t檢驗，計數(shù)資料[n(%)]表示，組間差異性分析行卡方檢驗。P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié) 果

管理對策實施后，護理不良事件發(fā)生率由實施前的8.7%(8/92)降低至1.1%(1/92), 護理文書書寫合格率由實施前的71.7%(66/92)升高至96.7%(89/92), 差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。與管理對策實施前的生活質(zhì)量評分相比，管理對策實施后患者在軀體活動、精力、睡眠、情緒反應(yīng)等方面的評分均顯著提高(P<0.05)。見表1。

3 討 論

目前, ICU護理中仍存在著臨床護理工作量大、ICU護理人員相對不足等各種問題，導(dǎo)致多數(shù)ICU護理人員工作時間延長，患者的護理工作中存在各種風(fēng)險，從而引起各種護理不良事件的發(fā)生[10]。本研究發(fā)現(xiàn)，主要護理風(fēng)險源包括系統(tǒng)缺陷、護理人員、患者，而護理風(fēng)險高危因素包括護理人群高危因素、高危時間段、高危節(jié)點及高危部位。為了降低護理風(fēng)險發(fā)生的可能性，必須加強護理風(fēng)險管理，提升護理人員的態(tài)度，提升護理人員對相關(guān)規(guī)章制度的了解，加強護理人員對相關(guān)護理流程的掌握，使其認真對待工作，盡可能地減少不良事件的發(fā)生，減少醫(yī)患糾紛[11-12]。

表1 管理對策實施前后患者生活質(zhì)量評分比較 分

與實施前比較, *P<0.05。

本研究針對這些風(fēng)險易發(fā)源頭及易發(fā)因素，采取了一系列管理措施，其中護理風(fēng)險管理機制的建立完善確保了護理人員工作有據(jù)可依、有度可循，提高了相關(guān)制度的執(zhí)行力及落實度，有效避免了護理風(fēng)險的發(fā)生[13]。護理人員的合理分配為護理工作的開展提供了人力資源保障，在保證護理人員能發(fā)揮最大潛能的同時也減輕了護理人員的工作量; 護理人員法律、風(fēng)險及服務(wù)意識的培養(yǎng)及強化培訓(xùn)則有效增強了護理人員的風(fēng)險意識，提高了護理技能水平及知識水平; 本研究還著重強調(diào)急危重癥患者常見的、風(fēng)險高發(fā)的診治過程中的轉(zhuǎn)運問題，需要準備好患者治療需要的相應(yīng)藥物與醫(yī)療設(shè)備，嚴格做好連續(xù)監(jiān)護和治療管理，轉(zhuǎn)運過程中需要對患者瞳孔、心率、脈搏等生命指標進行密切監(jiān)護，提高風(fēng)險防范意識，做好搶救準備工作，保證高質(zhì)量護理干預(yù)，做好意外情況的處理預(yù)防，從而減少轉(zhuǎn)運風(fēng)險[14]。另外，通過建立良好的醫(yī)-護-患關(guān)系，構(gòu)建了完整的護理風(fēng)險防范體系，從源頭上有效預(yù)防了護理風(fēng)險的發(fā)生[15-16]。本研究結(jié)果顯示，管理對策實施后護理不良事件發(fā)生率降低至1.1%, 護理文書書寫合格率提高至96.7%, 且患者的生活質(zhì)量得到顯著改善。