陳 杰, 李 成, 管 建, 施潤君, 周俊東, 楊益琴, 胡群超

(南京醫(yī)科大學(xué)附屬蘇州醫(yī)院 腫瘤放療科, 江蘇 蘇州, 215000)

婦科腫瘤嚴(yán)重威脅女性身體健康，宮頸癌、子宮內(nèi)膜癌發(fā)病率最高，宮頸癌術(shù)后存在高危因素和多個(gè)中危因素的患者需要行放療[1-3], 其中對(duì)有高危因素及陰道切緣陽性的患者需補(bǔ)充陰道殘端的近距離放療[4], 以提高局部控制率。對(duì)于多數(shù)子宮內(nèi)膜癌術(shù)后Ⅰ期患者，可以選擇單純陰道殘端近距離放療[5-7]。本研究觀察對(duì)陰道殘端三維適形近距離放療時(shí)，不同膀胱容量對(duì)結(jié)腸、小腸、直腸、膀胱D2 cm3的影響。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2019年1—7月在本科室行陰道殘端近距離放療的婦科腫瘤患者共15例，其中1例為子宮內(nèi)膜癌術(shù)后患者，行單純近距離治療; 14例為宮頸癌術(shù)后患者，外放療后行陰道殘端近距離補(bǔ)量。患者平均年齡(57.9±12.8)歲。病理類型: 1例為子宮內(nèi)膜樣腺癌，其余14例均為宮頸鱗癌。宮頸癌分期: ⅠB期4例, ⅡA1期 7例, ⅡA2期2例, ⅡB期2例。

1.2 治療方法

1.2.1 外放療: 所有宮頸癌患者均采用外放療，靶區(qū)包含髂內(nèi)淋巴結(jié)區(qū)、髂外淋巴結(jié)區(qū)、骶前淋巴結(jié)區(qū)、閉孔淋巴結(jié)區(qū)、陰道殘端、子宮旁，對(duì)于已經(jīng)有髂內(nèi)或髂外淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的患者[8-9], 外放療采用Varian Truebeam治療。所有患者均采用調(diào)強(qiáng)放療(IMRT)技術(shù)，處方劑量為6MV-X: 每25 Fx為45 Gy。

1.2.2 三維近距離治療: ① 治療時(shí)間。宮頸癌在外放療4周或外放療結(jié)束后加入近距離治療，近距離治療當(dāng)日不行外放療。子宮內(nèi)膜癌采用單純近距離治療。② 治療劑量。對(duì)于宮頸癌術(shù)后且病理報(bào)告提示手術(shù)切緣未見腫瘤細(xì)胞的患者，給予6 Gy×1 F; 對(duì)于鏡下切緣陽性的患者給予6 Gy×3 F于子宮內(nèi)膜癌術(shù)后單純陰道殘端近距離放療的患者，給予6 Gy×6 F。③ 治療具體實(shí)施。治療前1 d囑咐患者進(jìn)食低渣飲食。治療當(dāng)日給予陰道沖洗，清潔灌腸。患者尿道口消毒后放置Foley導(dǎo)尿管，氣囊內(nèi)注入泛影葡胺5 mL, 排空膀胱。根據(jù)患者實(shí)際情況，選擇直徑為3.0或3.5 cm的陰道柱狀體，使圓柱體與陰道緊密貼合，盡量不留氣泡。④ CT掃描。排空膀胱后進(jìn)行CT掃描，掃描層厚為2.5 mm, 掃描上界為陰道圓柱體上方4.0 cm, 下界為坐骨結(jié)節(jié)，再在膀胱內(nèi)分別注射50、100、150 mL的生理鹽水，在相同條件下進(jìn)行CT掃描。⑤ 靶區(qū)及正常器官勾畫。CT掃描結(jié)束后，由同一個(gè)醫(yī)生勾畫靶區(qū)，高危CTV為陰道柱狀體外放0.5 cm, 再根據(jù)CT掃描結(jié)果及形態(tài)學(xué)結(jié)果調(diào)整靶區(qū)，由同一個(gè)醫(yī)師做計(jì)劃。正常組織勾畫直腸、膀胱、乙狀結(jié)腸、小腸。小腸勾畫腸管。分別勾畫至靶區(qū)結(jié)束或高危CTV向上或向下1 cm。⑥ 靶區(qū)及正常組織單次限量。高危CTVD92%≥6 Gy, 膀胱D2 cm3≤80～90 Gy, 直腸、乙狀結(jié)腸D2 cm3≤70 Gy, 小腸D2 cm3≤75 Gy(D2 cm3是代表正常器官距放射源最近的2 cm3體積的劑量)，宮頸癌放療均為包括外照射劑量的等效生物劑量值(EQD2)。⑦ 治療計(jì)劃的制訂。同一個(gè)物理師對(duì)同一患者膀胱排空時(shí)和50、100、150 mL時(shí)高危CTV及相應(yīng)的正常器官進(jìn)行設(shè)計(jì)計(jì)劃，經(jīng)過最優(yōu)化后由醫(yī)生確認(rèn)，再次調(diào)整源的駐留時(shí)間優(yōu)化計(jì)劃后，選擇1組膀胱狀態(tài)進(jìn)行正式治療。同時(shí)把所有計(jì)劃融合在一起分析。⑧ 治療實(shí)施。將膀胱再次充盈到被選擇計(jì)劃的狀態(tài)，進(jìn)行治療。

1.3 觀察指標(biāo)

分別比較膀胱排空狀態(tài)與膀胱充盈 50、100、150 mL時(shí)危及器官(OAR)包括直腸、小腸、膀胱和乙狀結(jié)腸的D2 cm3的差異。

2 結(jié) 果

與充盈50、100、150 mL相比，膀胱排空時(shí)小腸的D2 cm3顯著升高(P<0.01), 但直腸、乙狀結(jié)腸、膀胱的D2 cm3無顯著改變(P>0.05), 見表1。膀胱充盈50、100、150 mL兩兩比較發(fā)現(xiàn)，膀胱充盈的3種狀態(tài)并未改變小腸、乙狀結(jié)腸、直腸和膀胱的D2 cm3, 差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。陰道殘端近距離放療時(shí)，膀胱充盈后并不能使膀胱后壁后移。

表1 膀胱排空狀態(tài)和充盈50、100、150 mL時(shí)膀胱、直腸、小腸、乙狀結(jié)腸D2 cm3的變化 CGy

與膀胱排空時(shí)比較, **P<0.01。

3 討 論

對(duì)于子宮內(nèi)膜癌術(shù)后大多數(shù)分期為 IA、IB期的患者，根據(jù)最新美國國立綜合癌癥網(wǎng)絡(luò)(NCCN)指南可以選擇陰道殘端近距離放療。目前國內(nèi)由于設(shè)備原因，一般要求患者排空小便后再實(shí)施近距離放療。研究[10]發(fā)現(xiàn)，宮頸癌根治性外放療中，膀胱充盈后會(huì)使小腸的受照量降低，降低小腸的D2 cm3, 膀胱的充盈與否對(duì)直腸、乙狀結(jié)腸的D2 cm3無明顯影響，但膀胱充盈后，會(huì)提高膀胱的D2 cm3, 原因?yàn)榘螂壮溆髸?huì)后移，從而使膀胱后壁距離靶區(qū)更近，更靠近高劑量區(qū)。本研究對(duì)于只放置陰道圓柱體施源器的陰道殘端近距離放療是否存在同樣情況進(jìn)行了初步研究。

本研究顯示，膀胱充盈50、100、150 mL后，小腸上移，從而遠(yuǎn)離了高劑量區(qū)，降低了小腸的D2 cm3, 但并沒有增加膀胱的D2 cm3, 主要原因?yàn)殛幍乐屑尤腙幍滥げ⒐潭ê?，陰道膜很難被充盈的膀胱推動(dòng)而后移，也同時(shí)避免了膀胱后壁后移。這與未手術(shù)切除的宮頸癌的外放療[11]及近距離治療不同[7, 10], 在外放療過程中及近距離放療中及膀胱充盈后，都會(huì)使膀胱后壁后移，從而影響腫瘤靶區(qū)及會(huì)提高膀胱后壁的劑量[12]。本研究中，在對(duì)陰道殘端進(jìn)行近距離三維適形近距離治療時(shí)，膀胱充盈后可以明顯降低小腸的D2 cm3, 直腸、乙狀結(jié)腸、膀胱本身的受量無明顯的改變。膀胱充盈50、100、150 mL后與膀胱排空相比，并未增加乙狀結(jié)腸和直腸的D2 cm3?？紤]到膀胱過度充盈后的不適感，本研究推薦膀胱充盈50 mL最為適合。有研究表明，直腸的D1 cm3在膀胱充盈100 mL時(shí)較膀胱排空時(shí)明顯下降,D0.1 cm3、D1 cm3、D2 cm3均為正常組織的評(píng)價(jià)指標(biāo), GEC-ESTRO指南[13]建議D2 cm3為三維適形近距離放療中評(píng)估正常組劑量的金標(biāo)準(zhǔn)。

值得注意的是，本研究觀察到1例患者的乙狀結(jié)腸由于走行變異，膀胱充盈50 mL生理鹽水后，乙狀結(jié)腸的D2 cm3較排空膀胱狀態(tài)時(shí)有所下降，是否所有乙狀結(jié)腸走行變異的患者都有這一結(jié)果，需要進(jìn)一步的研究。