宋曉紅, 白文佩, 朱 蘭, 王建六, 柳 鵬, 譚世橋, 高國蘭,馮力民, 李 力, 郭建新, 于 紅, 劉彩霞, 韓勁松0,盧 丹, 廖秦平, 陳 瑛, 韓麗萍, 趙淑萍, 張 蔚,胡元晶, 王世軍, 苗勁蔚, 袁 勇, 王永軍0, 陸安偉,胡 雯, 李增寧, 張片紅, 馬向華, 朱翠鳳, 鄭錦鋒,袁繼紅, 宋新娜, 陳秋霞, 翁 敏0, 饒志勇, 滕 月,楊勤兵, 鄭 璇, 孫 萍, 周 莉, 賈潤萍, 蔡 華,張 凱, 賴承治, 安曉汾, 門雅娜, 安淑芹0, 許夏琳0,馬松林, 孫蘇光, 周 丹, 陳 樑, 江 波

(1. 首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京世紀壇醫(yī)院, 北京, 100038; 2. 中國醫(yī)學(xué)科學(xué)院北京協(xié)和醫(yī)院, 北京, 100005;3. 北京大學(xué)人民醫(yī)院, 北京, 100044; 4. 四川大學(xué)華西第二醫(yī)院, 四川 成都, 610041;5. 中國科學(xué)院大學(xué)存濟醫(yī)學(xué)院, 北京, 100049; 6. 首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京天壇醫(yī)院, 北京, 100070;7. 陸軍軍醫(yī)大學(xué)大坪醫(yī)院, 重慶, 400042; 8. 東南大學(xué)附屬中大醫(yī)院, 江蘇 南京, 210009;9. 中國醫(yī)科大學(xué)附屬盛京醫(yī)院, 遼寧 沈陽, 110004; 10. 北京大學(xué)第三醫(yī)院, 北京, 100191;11. 揚州大學(xué)附屬蘇北人民醫(yī)院, 江蘇 揚州, 225001; 12. 清華大學(xué)附屬北京清華長庚醫(yī)院, 北京, 102218;13. 鄭州大學(xué)第一附屬醫(yī)院, 河南 鄭州, 450052; 14. 山東省青島市婦女兒童醫(yī)院, 山東 青島, 266011;15. 武漢大學(xué)中南醫(yī)院, 湖北 武漢, 430071; 16. 天津市中心婦產(chǎn)科醫(yī)院, 天津, 300052;17. 首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京宣武醫(yī)院, 北京, 100053; 18. 首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京婦產(chǎn)醫(yī)院, 北京, 100006;19. 吉林省腫瘤醫(yī)院, 吉林 長春, 130012; 20. 北京大學(xué)國際醫(yī)院, 北京, 102206;21. 南方醫(yī)科大學(xué)深圳醫(yī)院, 廣東 深圳, 518110; 22. 四川大學(xué)華西醫(yī)院, 四川 成都, 610041;23. 河北醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院, 河北 石家莊, 050011; 24. 浙江大學(xué)附屬第二醫(yī)院, 浙江 杭州, 310009;25. 江蘇省人民醫(yī)院, 江蘇 南京, 210029; 26. 東部戰(zhàn)區(qū)總醫(yī)院, 江蘇 南京, 210002;27. 解放軍總醫(yī)院, 北京, 100853; 28. 山東省煙臺毓磺頂醫(yī)院, 山東 煙臺, 264000;29. 浙江省衢州市柯城區(qū)人民醫(yī)院, 浙江 衢州, 324000; 30. 昆明醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院, 云南 昆明, 650032;31. 吉林省吉林市中心醫(yī)院, 吉林 吉林, 132011; 32. 海軍軍醫(yī)大學(xué)長海醫(yī)院, 上海, 200433;33. 山西醫(yī)科大學(xué)第一醫(yī)院, 山西 太原, 030001; 34. 蘇州大學(xué)附屬第一醫(yī)院, 江蘇 蘇州, 215031;35. 鄭州大學(xué)第二附屬醫(yī)院, 河南 鄭州, 450014; 36. 湖南省人民院, 湖南 長沙, 410005;37. 北大醫(yī)療魯中醫(yī)院, 山東 淄博, 255400; 38. 江西省贛州市人民醫(yī)院, 江西 贛州, 341000;39. 黑龍江省黑河市第二人民醫(yī)院, 黑龍江 黑河, 164399; 40. 吉林省通化市中心醫(yī)院, 吉林 通化, 134000;41. 華中科技大學(xué)同濟醫(yī)院附屬武漢中心醫(yī)院, 湖北 武漢, 430014;42. 四川省內(nèi)江市第一人民醫(yī)院, 四川 內(nèi)江, 610000; 43. 四川省德陽市人民醫(yī)院, 四川 德陽, 618000)

壓力性尿失禁(stress urinary incontinence, SUI)是指噴嚏、咳嗽、大笑或運動時腹壓增高后出現(xiàn)不自主的尿液自尿道口漏出。SUI限制了女性日?；顒蛹斑\動，嚴重影響其生活質(zhì)量，并導(dǎo)致巨大心理壓力。SUI的危險因素有: 年齡、遺傳因素、雌激素水平降低、便秘、慢性咳嗽及肥胖等[1], 其中肥胖是SUI的獨立危險因素[2]。國際尿失禁專家咨詢委員會(International Consultation on Incontinence, ICI)[3]及英國國家衛(wèi)生和臨床醫(yī)療優(yōu)選研究所(National Institute for Health and Clinical Excellence, NICE)[4]建議對尿失禁患者首先進行非手術(shù)治療，對于肥胖合并SUI的女性，減重是一線的治療方式。因此，從體質(zhì)量管理的角度進行臨床干預(yù)對于完善SUI的整體治療策略具有重要意義。專家組依據(jù)目前已有的循證醫(yī)學(xué)證據(jù)，特制訂此專家共識。本共識由婦科專家和營養(yǎng)學(xué)專家共同撰寫。

1 SUI的診斷

依據(jù)中國《2017年女性壓力性尿失禁診斷和治療指南》[5], SUI的診斷主要依據(jù)患者的主觀癥狀和客觀檢查，并需除外其他類型的尿失禁及膀胱疾病。

1.1 SUI的診斷

1.1.1 基本病史和檢查: ① 病史: 包括全身狀況, SUI癥狀，漏尿次數(shù)及嚴重程度，泌尿系統(tǒng)的其他癥狀，其他病史(既往病史、月經(jīng)生育史、生活習(xí)慣、活動認知能力、并發(fā)疾病和使用藥物情況、盆腔手術(shù)史和放療史等)。② 查體: 包括一般狀態(tài)、全身檢查、專科檢查和神經(jīng)系統(tǒng)檢查。專科檢查應(yīng)了解外生殖器有無盆腔器官脫垂及程度; 外陰部有無長期感染所引起的異味、皮疹; 雙合診了解子宮位置、大小和盆底肌收縮力等; 肛門指診檢查肛門括約肌肌力及有無直腸膨出。神經(jīng)系統(tǒng)檢查包括會陰感覺、球海綿體肌反射及肛門括約肌肌力的檢查。

1.1.2 初步評估: 壓力試驗及指壓試驗，尿常規(guī)檢查; 尿常規(guī)檢查陽性或存在下尿路癥狀者行中段尿培養(yǎng)檢查，尿培養(yǎng)檢查陽性者行藥物敏感試驗并進行抗生素治療(以除外感染引起的排尿異常)。初步評估還包括工作和休息狀態(tài)的3 d排尿日記(可準確記錄患者的排尿情況、尿失禁狀況和次數(shù)，并可作為治療效果的評價手段)，排尿日記的內(nèi)容包括每次排尿的時間、排尿量、漏尿時間和類型。測量殘余尿。有條件者可進行棉簽試驗和尿墊試驗。

1.2 SUI嚴重程度的評價

1.2.1 臨床癥狀主觀分度: 采用Ingelman-Sundberg分度法。輕度: 尿失禁發(fā)生在咳嗽、噴嚏時，不需要使用尿墊; 中度: 尿失禁發(fā)生在跑跳、快步行走等日常活動時，需要使用尿墊; 重度: 輕微活動、平臥體位改變時發(fā)生尿失禁。

1.2.2 客觀檢查: 采用尿墊試驗，推薦1 h尿墊試驗。根據(jù)漏尿量決定分度。漏尿量≥2 g為陽性。輕度: 2～<5 g; 中度: 5～<10 g; 重度: 10～<50 g; 極重度: ≥50 g。

1.2.3 問卷調(diào)查: 國際上建議使用以患者為主導(dǎo)的調(diào)查問卷客觀評價尿失禁對生命質(zhì)量的影響。建議使用中文驗證的尿失禁影響問卷簡表[Incontinence Impact Questionnaire (short form), IIQ-7)], IIQ-7是ICI 2005年提出的，屬A級證據(jù)。尿失禁對患者性生活的影響建議使用盆腔器官脫垂-尿失禁性生活問卷簡表(Pelvic Organ Prolapsed-urinary Incontinence Sexual Questionnaire-12, PISQ-12), PISQ-12是ICI 2005年提出的，屬B級證據(jù)。

2 SUI流行病學(xué)特征

SUI的發(fā)病率因研究人群、調(diào)查方式、問卷設(shè)計等方面的不同而有較大的差異。 2006年，朱蘭等[6]在全國范圍內(nèi)進行了一項SUI的橫斷面調(diào)查，該研究是目前中國范圍內(nèi)規(guī)模最大的關(guān)于尿失禁的流行病學(xué)調(diào)查，采用問卷調(diào)查及查體的方式，涉及中國6大區(qū)域，共入組19 024例。研究發(fā)現(xiàn)SUI在中國女性中總體發(fā)病率為18.9%, 發(fā)病率隨年齡增加而增高，在50～59歲年齡段, SUI的發(fā)病率最高，為28.2%。不同區(qū)域患病率不同，城市患病率(16.4%)低于農(nóng)村(21.4%)。這項SUI流行病學(xué)調(diào)查亦證實，向心性肥胖是SUI的高危因素。腰圍<80 cm與腰圍≥80 cm人群SUI的發(fā)病率有顯著差異(OR=1.38; 95% CI為1.25～1.52;P<0.001)。

中國人口眾多，部分女性由于經(jīng)濟、文化等因素，不愿意傾訴自己的不適癥狀，就診率低。因此, SUI在中國女性中實際的發(fā)病率可能要高于流行病學(xué)調(diào)查的結(jié)果。

3 肥胖與SUI

3.1 肥胖是SUI的獨立危險因素

多項大型流行病學(xué)研究均證實肥胖與SUI的相關(guān)性，其中包括前瞻性研究和橫斷面研究(表1)[1]。NHS研究[2](前瞻性隊列,n=83 355; 年齡37～54歲)證實超重女性發(fā)生尿失禁的風(fēng)險明顯增高，體質(zhì)量每增加1 kg, 風(fēng)險上升3%; BMI每增加1 kg/m2, 風(fēng)險增加7%。Dallosso HM等[7]報道(前瞻性隊列,n=6 424, 年齡>40歲)肥胖女性發(fā)生SUI的風(fēng)險較正常體質(zhì)量女性升高1.74倍。

表1 肥胖/肥胖相關(guān)因素與SUI的研究

3.2 減重可有效改善SUI

多項RCT研究[8-9]證實減輕體質(zhì)量可有效控制壓力性尿失禁(表2), 體質(zhì)量只需減輕5%～10%即可顯著改善SUI的癥狀(P<0.05)。Wing R R等[9]、Subak L L等[10]報道，相較于其他類型的尿失禁，減重可以更有效地改善SUI的癥狀。DDP研究(n=957; 年齡26～84歲)分析證實，對于糖尿病女性, SUI作為糖尿病的并發(fā)癥之一，減重對于SUI控制優(yōu)于二甲雙胍(P=0.006)[11-12]。Look AHEAD是一項大型、多中心、隨機研究，結(jié)果顯示減重可減少47% 2型糖尿病女性發(fā)生SUI風(fēng)險(OR=0.60, 95%CI為0.39～0.91)[13]。

4 體質(zhì)量管理干預(yù)SUI的適應(yīng)證、禁忌證

4.1 適應(yīng)證

根據(jù)2017年女性壓力性尿失禁診斷和治療指南[5], 通過病史、查體、排尿日記、1 h尿墊試驗診斷為SUI, 同時BMI≥24 kg/m2。

4.2 禁忌證

減肥手術(shù)史; 小腸切除術(shù)史; 長期臥床患者、合并關(guān)節(jié)或其他疾病行動不便者; 特殊狀況禁忌如懷孕、哺乳、感染急性期、進食困難者；不能配合的患者；無法定期隨訪的患者。

5 推薦流程

肥胖女性SUI體質(zhì)量管理流程見圖1。

① 按照適應(yīng)證篩選符合標準的患者。

② 進行評估，主要包括一般資料、安全性指標、查體指標及運動能力評估。

一般資料：包括人口學(xué)資料(年齡、性別、身高、體質(zhì)量、民族、職業(yè)等)、一般臨床資料(病史、治療史、合并疾病及藥物使用史等)、膳食調(diào)查和心理評估。

安全性指標：包括血生化(肝功能、腎功能、血糖、血脂)、血常規(guī)、尿常規(guī)、體脂成分分析、肝膽胰脾超聲檢查。

查體指標：包括有無盆腔器官脫垂及程度; 外陰部有無長期感染所引起的異味、皮疹; 雙合診了解子宮位置、大小和盆底肌收縮力等; 肛門指診檢查肛門括約肌肌力及有無直腸膨出; 神經(jīng)系統(tǒng)檢查包括會陰感覺、球海綿體肌反射及肛門括約肌肌力的檢查。運動能力評估，詢問患者的運動習(xí)慣及目前所能耐受的運動強度。

表2 減重對于尿失禁影響的研究

圖1 肥胖女性SUI體質(zhì)量管理流程

③ 簽署知情同意書。

④ 飲食控制: 以中國營養(yǎng)學(xué)會發(fā)布的《中國居民膳食指南(2019)》為基本原則，根據(jù)患者情況安排個體化飲食指導(dǎo)。有研究建議，為實現(xiàn)更好地減重效果及計算攝入量，可考慮將兩餐(早餐和午餐)替換為代餐。如SlimFast (SlimFast Foods), Glucerna (Ross Laboratories), OPTIFAST (Novartis Nutrition), HMR (HMR, Inc.)[14-15]。

⑤ 增加運動: 起始階段每周應(yīng)保證50 min中等強度運動(如快走、慢跑)，建議每周運動5 d, 根據(jù)患者情況延長運動時間，半年后可增加至每周175 min中等強度運動[16]。

⑥ 主要療效指標包括體質(zhì)量、BMI、腰圍、SUI評估(排尿日記、尿墊試驗、問卷調(diào)查)、肝膽胰超聲、尿常規(guī)、血糖、血脂、體脂成分分析等。次要療效指標包括血壓、殘余尿量的測量、營養(yǎng)素測定。不良反應(yīng)的記錄與處理: 與患者交流主觀感受，包括運動情況、不適癥狀等。

6 專家推薦意見

① 體質(zhì)量管理目標是在第1年較初始體質(zhì)量減少7%，盡可能達到減少10%的目標。

② 改變生活方式可促進和維持減重，如改走樓梯替代乘坐電梯，步行替代騎行，騎自行車替代騎電動車等。計步器是簡單有效的管理方式，每周走路步數(shù)應(yīng)增加250步，直到達到≥10 000步/d[17]。

③ 建議患者除了記錄排尿日記外，還應(yīng)書寫減重日記，記錄每日進食種類、數(shù)量、時間，以及運動情況。減重日記可進一步加強和鞏固減重效果。

④ 定期隨訪，根據(jù)情況與患者保持定期面對面溝通和咨詢，根據(jù)患者減重情況及尿失禁改善情況，由婦產(chǎn)科醫(yī)師和營養(yǎng)科醫(yī)師共同制定患者的診療計劃。

⑤ 患者BMI<24 kg/m2即轉(zhuǎn)為均衡飲食，保持運動習(xí)慣，仍需長期進行膳食管理，以維持體質(zhì)量在正常水平，降低再發(fā)肥胖的概率。

⑥ 生酮飲食是減重的有效手段，已在多囊卵巢綜合征患者中取得較好的應(yīng)用效果[18-19], 但在SUI人群中尚無大樣本的臨床應(yīng)用，可作為SUI體質(zhì)量管理的研究方向。

⑦ 隨著年齡增長，肌肉減少癥發(fā)病率也逐步提高[20-21], 表現(xiàn)為人體脂肪含量增加，和肌肉含量減少。對于老年肥胖的SUI患者，在減重同時應(yīng)行抗阻訓(xùn)練及盆底肌訓(xùn)練，并給予營養(yǎng)支持，以增加肌肉的含量及力量。肌肉減少癥性肥胖與SUI相互作用機制還待進一步研究。