何君偉，甘澍，向松濤，白遵光，古熾明，王樹聲

（廣州中醫(yī)藥大學(xué)第二附屬醫(yī)院 泌尿外科，廣東 廣州 510120）

隨著惡性腫瘤的發(fā)病率不斷提升，腫瘤相關(guān)性輸尿管梗阻患者也逐漸增多?？梢疠斈蚬芄Ｗ璧膼盒阅[瘤主要來源于腹腔和盆腔，如婦科惡性腫瘤、消化道惡性腫瘤、膀胱癌和前列腺癌等。病變可以累及單側(cè)輸尿管或雙側(cè)輸尿管的統(tǒng)稱為惡性疾病相關(guān)性輸尿管梗阻（malignant ureteral obstruction，MUO）[1]。臨床上，此類患者預(yù)后相對較差，大部分是腫瘤晚期，失去了原發(fā)疾病根治手術(shù)的機(jī)會，若要解除輸尿管梗阻，通常只能選擇姑息手術(shù)解除，相比結(jié)石或單純輸尿管狹窄所致的輸尿管擴(kuò)張積液，其處理較為棘手。由于婦科腫瘤多位于盆腔子宮，與膀胱、輸尿管位置鄰近，而且婦科惡性腫瘤的患者接受放療次數(shù)較多，故婦科惡性腫瘤所導(dǎo)致的輸尿管梗阻在臨床中最為常見。本研究收治96例因婦科惡性腫瘤所導(dǎo)致的輸尿管梗阻患者，均接受姑息手術(shù)解除輸尿管梗阻?，F(xiàn)報道 如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料

回顧性分析本院2015年1月－2019年1月收治的因婦科惡性腫瘤所導(dǎo)致的96例輸尿管梗阻患者的臨床資料。所有患者均經(jīng)計算機(jī)斷層掃描（computed tomography，CT）或磁共振成像（magnetic resonance imaging，MRI）診斷為MUO，其中腫瘤侵犯或壓迫所致輸尿管梗阻78例（81.3%），放療后引起輸尿管瘢痕硬化和狹窄18例（18.7%）。兩組患者年齡、累及單側(cè)或雙側(cè)情況和原發(fā)腫瘤類型比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P ＞0.05），具有可比性。見附表。

附表 兩組患者一般資料比較Attached table Comparison of general date between the two groups

1.2 手術(shù)方法

所有患者均首選輸尿管鏡檢+輸尿管支架管（雙J 管）置入術(shù)；截石位在靜脈全麻或腰硬聯(lián)合麻醉下行患側(cè)輸尿管鏡檢，如果能找到患側(cè)輸尿管口并順利進(jìn)鏡，則在斑馬導(dǎo)絲引導(dǎo)下留置F7 腫瘤支架管，置管后于手術(shù)臺上即刻X 光透視確認(rèn)雙J 管位置。如支架管位置良好則可返回病房；如輸尿管鏡下置入雙J 管不成功或X 線透視下見雙J 管位置欠佳，則改俯臥位行B 超引導(dǎo)下患側(cè)經(jīng)皮腎穿刺造瘺，留置F8 腎造瘺管并固定。術(shù)后常規(guī)使用抗生素預(yù)防和治療感染。出院后定期隨訪，每6 個月更換一次管道。

1.3 統(tǒng)計學(xué)方法

采用SPSS 18.0 軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，滿足正態(tài)分布的計量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，使用獨立資料t 檢驗，計數(shù)資料以例或率表示，采用χ2檢驗，P ＜0.05 為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 短期隨訪

本組96例患者均順利完成姑息手術(shù)，其中71例（74.0%）患者成功于輸尿管鏡下置入雙J 管，25例（26.0%）雙J 管置入失敗，轉(zhuǎn)為經(jīng)皮腎穿刺造瘺術(shù)。兩組患者中，腫瘤侵犯或壓迫組輸尿管鏡下雙J管置入成功率為70.5%（55/78），輸尿管瘢痕硬化、狹窄組成功率為88.9%（16/18），雖然輸尿管瘢痕硬化、狹窄組雙J 管置入成功率高，但差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P =0.192）。

32例急性腎衰竭患者術(shù)前肌酐平均為（532.3± 287.5）μmol/L，術(shù)后穩(wěn)定后肌酐平均水平為（109.4± 24.3）μmol/L，配對t 檢驗比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P ＜0.05）。17例術(shù)前感染患者解除梗阻后均得到良好控制。所有姑息手術(shù)患者均順利完成手術(shù)，腎穿刺造瘺患者均未出現(xiàn)其他臟器損傷及大出血，未出現(xiàn)重大并發(fā)癥，病情穩(wěn)定后出院，無圍手術(shù)期死亡。

2.2 遠(yuǎn)期隨訪

96例患者隨訪2 ～50 個月，其中28例失訪。隨訪68例，目前仍存活31例（45.6%）。71例第1 次順利置入雙J 管患者中，有19例（26.8%）在后期隨訪治療過程中因為反復(fù)堵管或雙J 管更換失敗，轉(zhuǎn)為腎穿刺造瘺術(shù)。19例患者從第1 次置入雙J 管至轉(zhuǎn)為行腎穿刺造瘺術(shù)的平均時間為（12.3±7.5）個月。留置雙J管的相關(guān)并發(fā)癥包括腰部不適、尿頻尿急、血尿、感染、支架管欠通暢或脫落和支架管結(jié)石形成等。腎穿刺造瘺患者相關(guān)并發(fā)癥主要包括腰部不適、肉眼血尿、感染、導(dǎo)管脫落、引流液混濁、造瘺管堵塞和造瘺口皮膚并發(fā)癥等。

3 討論

3.1 MUO 發(fā)病原因

MUO 發(fā)病原因有：①腫瘤浸潤輸尿管壁；②腫瘤或轉(zhuǎn)移灶壓迫輸尿管；③腫大的淋巴結(jié)包裹或壓迫輸尿管；④放療后輸尿管瘢痕僵硬、腹膜后纖維化使得輸尿管扭曲僵硬、管腔狹窄；⑤放療后輸尿管彈性減弱，蠕動輸送尿液的功能受到影響[2-3]。以上被認(rèn)為是惡性腫瘤的預(yù)后不良預(yù)測因子。國外學(xué)者[4-5]報道，MUO 的中位生存期小于1年。2018年ASAKAWA等[6]回顧性分析了92例MUO 患者，中位生存期只有258 d，僅19例（20.7%）存活1年以上。CORDEIRO等[7]報道了一項前瞻性研究，208例MUO 患者中位生存期只有144 d，住院期間死亡44例（21.2%）。本研究隨訪時間較短，且失訪患者較多，目前仍有的隨訪患者僅存活31例（45.6%），未進(jìn)一步行中位生存期分析，但考慮失訪很大可能是患者已死亡，家屬拒絕隨訪。因此，本研究隨訪患者總體預(yù)后也較差，與國外文獻(xiàn)[6-7]報道相仿。在預(yù)測MUO 患者預(yù)后方面，有文獻(xiàn)[7-8]報道美國東部腫瘤協(xié)作組（Eastern Cooperative Oncology Group，ECOG）體能評分及腎功能是強(qiáng)有力的預(yù)測因子。YOON 等[8]分析了117例雙J 管置入的MUO 患者資料，發(fā)現(xiàn)術(shù)前腎功能處于慢性腎臟?。╟hronic kidney disease，CKD）4 至5 期患者的預(yù)后明顯較處于CKD 1 至3 期的患者差，CKD 分期是MUO 預(yù)后的預(yù)測因子。CORDEIRO 等[7]的前瞻性研究則認(rèn)為，ECOG 評分≥2 分是MUO 患者預(yù)后不良的危險因素。

3.2 針對MUO 的主要姑息手術(shù)方式

目前，針對MUO 的姑息手術(shù)方式有：逆行雙J管置入術(shù)、經(jīng)皮腎順行雙J 管置入術(shù)、經(jīng)皮腎穿刺造瘺術(shù)、腎盂膀胱皮下分流術(shù)[9]。在引流方面，經(jīng)皮腎穿刺造瘺術(shù)雖然是最優(yōu)選擇，但其通暢率及再住院率相對較低，有一定的出血、損傷風(fēng)險，且長期留置腎造瘺管使患者生活質(zhì)量變得更差，給患者帶來一定程度的心理負(fù)擔(dān)。1994年LINGAM 等[10]首先發(fā)明了腎盂膀胱皮下分流裝置，并逐漸應(yīng)用于輸尿管梗阻患者。該術(shù)式在俯臥位超聲或X 線引導(dǎo)下，選擇腎背外側(cè)穿刺入腎盞腎盂，造瘺成功后，置入分流導(dǎo)管并固定在皮膚上，經(jīng)腎造瘺處切口，利用筋膜擴(kuò)張器建立患腎至恥骨聯(lián)合上方的皮下通道，于恥骨聯(lián)合上方將分流導(dǎo)管的末端于皮下通道引出，經(jīng)恥骨上方小切口行膀胱造瘺術(shù)[11-12]。但該術(shù)式損傷相對較大，恢復(fù)時間較長，通常用于內(nèi)引流失敗又無法接受經(jīng)皮腎造瘺的腫瘤患者[13]。近年來，隨著雙J 管材料的不斷更新?lián)Q代，腎盂膀胱皮下分流術(shù)應(yīng)用也逐漸減少。

3.3 不同手術(shù)方式的優(yōu)缺點

輸尿管內(nèi)留置雙J管操作相對簡單，創(chuàng)傷小，重復(fù)性強(qiáng)，生活質(zhì)量高，容易被患者接受。因此，對于MUO 患者，留置雙J 管是首選方案。但并非所有MUO 患者都適用，主要原因是MUO 患者多伴有膀胱或輸尿管被壓迫，部分患者輸尿管口在鏡下無法明確辨別，或輸尿管梗阻導(dǎo)致雙J 管無法置入。據(jù)文獻(xiàn)[5，14-16]報道，對于富有經(jīng)驗的泌尿外科醫(yī)師，輸尿管內(nèi)留置雙J 管治療MUO 成功率為64.3%～84.0%。不同中心報道數(shù)據(jù)不一致，本研究逆行留置雙J 管成功率為74.0%，與以往的文獻(xiàn)大致相仿。WANG等[14]分析164例MUO 患者資料，認(rèn)為術(shù)前腎盂積水＞ 30 mm 者、ECOG 評分≥2 分和CT、MRI 發(fā)現(xiàn)膀胱浸潤者是逆行留置雙J 管失敗的危險因素，其中腎盂積水＞ 30 mm 者逆行留置雙J 管失敗率為87.5%，ECOG 評分≥2 分者失敗率為66.7%，所以該學(xué)者推薦此三類患者應(yīng)選擇其他手術(shù)方式。即使初次逆行雙J 管置入成功，但雙J 管的管腔較細(xì)，留置在輸尿管內(nèi)容易受外源性腫瘤壓迫或絮狀物堵塞雙J 管口，常導(dǎo)致雙J 管堵塞，這也是臨床中經(jīng)常遇到的難題。尤其是傳統(tǒng)的雙J 管為硅膠樹脂或聚氨酯材質(zhì)制成，質(zhì)地較軟、管腔較細(xì)，抗外壓能力有限，容易堵塞且不能在體內(nèi)長期留置，部分患者后期更換支架管難度較大、失敗率高，反復(fù)更換雙J 管既增加醫(yī)療花費又降低患者生活質(zhì)量。ASAKAWA 等[6]報道了92例逆行留置雙J 管的MUO 患者，第1年雙J 管通暢率為70.9%。本研究26.8%的逆行留置雙J 管患者后期因雙J 管堵塞或更換失敗等原因轉(zhuǎn)為腎穿刺造瘺術(shù)，平均時間為12.3 個月。

由于傳統(tǒng)聚合物雙J 管容易堵塞，開發(fā)并應(yīng)用新型材料雙J 管成為當(dāng)前泌尿外科的研究熱點。目前市面上已出現(xiàn)金屬雙J 管，Resonance 金屬雙J 管是為MUO 患者設(shè)計的。該雙J 管由內(nèi)置的安全絲和在外緊緊纏繞著的螺旋線圈組成，兩端為實心鈍性設(shè)計，無側(cè)孔，整體形狀與傳統(tǒng)雙J 管相仿，只是材料有所改進(jìn)。該支架管由一種無磁性的復(fù)合金屬構(gòu)成，具有極強(qiáng)的抗壓、抗拉伸和抗腐蝕能力，且不影響MRI 掃描，有利于腫瘤患者的復(fù)查隨訪。KIM 等[17]的一項前瞻性隨機(jī)對照研究表明，金屬雙J 管的中位通暢時間為239 d，而傳統(tǒng)聚合物雙J 管通暢時間僅為80 d，金屬雙J 管的3 個月通暢率為90%，傳統(tǒng)聚合物僅有35%；與傳統(tǒng)聚合物雙J 管相比，金屬雙J 管在MUO患者中應(yīng)用療效更佳，然而兩組的總生存率則無明顯差異。另外一項國外回顧性研究[6]則指出，金屬雙J管的一年通暢率為78.4%，傳統(tǒng)聚合物雙J 管組則只有61.1%，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P ＜0.05）。國內(nèi)學(xué)者[18]報道，金屬雙J 管3 個月通暢率為88.2%，而傳統(tǒng)聚合物雙J 管則只有30.4%。不同中心報道數(shù)據(jù)有一定差異，但基本都認(rèn)為金屬雙J 管在MUO 患者中有著明顯的優(yōu)勢。金屬雙J 管有可能成為MUO 患者的熱門選擇。

3.4 手術(shù)方式的選擇

MUO 姑息手術(shù)方式多種多樣，患者及家屬是最終手術(shù)方案決定者，泌尿外科醫(yī)生也是影響決策的關(guān)鍵。目前，臨床上仍缺乏MUO 的專業(yè)指南及專家共識。愛爾蘭有學(xué)者[19]報道了一項關(guān)于泌尿外科顧問醫(yī)師的調(diào)查結(jié)果，該調(diào)查針對愛爾蘭的泌尿外科顧問進(jìn)行，有23 名顧問進(jìn)行了有效回答，其中96%首選順行留置雙J 管，只有22%選擇金屬雙J 管；39%選擇4 ～6個月更換1 次雙J 管，35%選擇2 ～4 個月更換1 次，4%選擇不足2 個月更換1 次雙J 管。

綜上所述，MUO 整體預(yù)后較差，治療上應(yīng)選擇既能最大限度保證引流通暢，又能兼顧患者生活質(zhì)量的方法，盡量減少帶管及換管過程中給患者帶來的不適。建議首選姑息手術(shù)方式為逆行輸尿管雙J 管置入，對術(shù)前判斷逆行雙J 管置入成功率不高的患者可直接選擇經(jīng)皮腎穿刺造瘺術(shù)。