張敏，馮錫光，陳俊柱，鄒建榮，黃明軍，唐貴清，陳志文

(英德市人民醫(yī)院骨科，廣東 清遠(yuǎn))

0 引言

尿毒癥意味著腎臟功能不可逆轉(zhuǎn)地下降到需要腎臟替代治療的程度。這種腎臟替代療法以腎臟移植(最好是腎臟移植)或腹膜透析或血液透析的形式出現(xiàn)。有學(xué)者報(bào)道，全球有超過(guò)200 萬(wàn)尿毒癥患者需要腎臟替代治療，到2030 年這一數(shù)字將上升至500 萬(wàn)以上。盡管腎移植是理想的治療方法，但由于器官供應(yīng)不足，大多數(shù)情況下只能使用血液透析[1-3]。而建立良好的血管通路是腎衰患者進(jìn)行和維持血液透析的關(guān)鍵。相比較中央靜脈導(dǎo)管和動(dòng)靜脈假體移植物相比，動(dòng)靜脈瘺由于通暢時(shí)間長(zhǎng)，感染并發(fā)癥少，成本低而被認(rèn)為是血液透析的首選[4]。本研究主要是針對(duì)改良端側(cè)吻合法結(jié)合機(jī)械及液壓擴(kuò)張動(dòng)靜脈內(nèi)瘺術(shù)與傳統(tǒng)端側(cè)吻合動(dòng)靜脈內(nèi)瘺術(shù)就手術(shù)成功率和術(shù)后滿(mǎn)意度間進(jìn)行對(duì)比研究，以探尋最佳的手術(shù)方案，為維持血液透析患者賴(lài)以生存的生命線(xiàn)保駕護(hù)航。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2013 年1 月至2019 年12 月110 例需要做血液透析的尿毒癥晚期患者作為研究對(duì)象，病程均在1～3 年。設(shè)為對(duì)照組和觀察組兩組，其中對(duì)照組為50 例患者采用傳統(tǒng)端側(cè)吻合內(nèi)瘺術(shù)，男性30 例，女性20 例，年齡23～82 歲；觀察組為60 例采用端側(cè)吻合結(jié)合機(jī)械及液壓擴(kuò)張法動(dòng)靜脈內(nèi)瘺術(shù)，男性35 例，性25 例，年齡19～78 歲。

納入標(biāo)準(zhǔn)：①患者具備血液透析條件；②靜脈直徑≥2.5mm，手術(shù)側(cè)肢體近心端深靜脈和中心靜脈經(jīng)超聲診斷沒(méi)有明顯狹窄、血栓或鄰近組織病變；③動(dòng)脈直徑≥2.0mm，上肢部位同側(cè)不存在心臟起搏器，患者同肢體的掌動(dòng)脈弓完整；④前臂ALLEN 試驗(yàn)結(jié)果呈陰性；⑤預(yù)期存活＞3 個(gè)月；⑥排除心衰和低血糖。手術(shù)簽署常規(guī)簽署患者知情同意書(shū)，并將經(jīng)過(guò)醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)[5,6]。

1.2 手術(shù)方法

對(duì)照組：行常規(guī)端側(cè)吻合動(dòng)靜脈內(nèi)瘺術(shù)。臂叢麻醉或局麻后，取距離橈骨莖突1.5～3.0cm 部位行3～5cm 的斜行切口，將頭靜脈充分暴露后斜行剪斷，并結(jié)扎血管遠(yuǎn)端，近端則剝離血管外膜；然后尋找并暴露橈動(dòng)脈，行縱行約5mm 切口，將頭靜脈與橈動(dòng)脈進(jìn)行端側(cè)外翻縫合。

觀察組：行改良端側(cè)吻合結(jié)合機(jī)械及液壓擴(kuò)張法動(dòng)靜脈內(nèi)瘺吻合術(shù)。手術(shù)同對(duì)照組，暴露血管后，頭靜脈游離3～5cm，橈動(dòng)脈游離2cm，臨時(shí)夾閉雙側(cè)血管阻斷血流，在頭靜脈遠(yuǎn)端斜行剪斷，其斜面面向橈動(dòng)脈，然后結(jié)扎遠(yuǎn)端，在近心端再行2～3mm 縱行切口，此時(shí)頭靜脈吻合口會(huì)呈扇形，管徑6～7mm。再將消毒過(guò)的不同型號(hào)的輸尿管導(dǎo)管(F4、F5、F6)各一條保留前端約20cm，按照F4-F6 的順序依次將導(dǎo)管從吻合口插入頭靜脈，在向頭靜脈深部推入導(dǎo)管的同時(shí)，用導(dǎo)管外側(cè)連接的注射器推注肝素生理鹽水對(duì)頭靜脈進(jìn)行液壓擴(kuò)張，重復(fù)上述步驟，逐漸擴(kuò)張頭靜脈。如靜脈管徑狹小明顯，可用血管鉗夾閉近端，注入肝素水作適當(dāng)液壓擴(kuò)張；橈動(dòng)脈兩端血管鉗夾閉，穿刺針刺入注入肝素水作適當(dāng)液壓擴(kuò)張。然后在近頭靜脈端橈動(dòng)脈壁剪出長(zhǎng)徑為6～7mm 的橢圓形缺口，用無(wú)損傷血管縫線(xiàn)進(jìn)行頭靜脈-橈動(dòng)脈連續(xù)外翻縫合，吻合口直徑6～7mm，止血，如果靜脈血管觸及明顯震顫，則吻合良好。部分皮下靜脈較深的患者，可將頭靜脈移于皮下組織淺層適當(dāng)縫合固定，易于術(shù)后摸及搏動(dòng)、震顫，更方便內(nèi)瘺血透時(shí)穿刺。皮內(nèi)縫合皮膚切口。兩組患者均待內(nèi)瘺1～2 個(gè)月成熟后進(jìn)行血液透析，為保證對(duì)比的有效性，均由同一醫(yī)生完成所有研究對(duì)象。術(shù)中依次使用F4、F5、F6 輸尿管導(dǎo)管進(jìn)行狹窄靜脈機(jī)械擴(kuò)張；導(dǎo)管尾端接有肝素生理鹽水的注射器，邊將導(dǎo)管向頭靜脈推入，邊推注肝素生理鹽水液壓擴(kuò)張。

1.3 評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)

評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)主要以動(dòng)靜脈內(nèi)瘺吻合術(shù)后的成功率和患者滿(mǎn)意度進(jìn)行組間對(duì)比分析。評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)依據(jù)薛曉霞等[7]分為滿(mǎn)意、基本滿(mǎn)意和不滿(mǎn)意三個(gè)等級(jí)，滿(mǎn)意度=(滿(mǎn)意+基本滿(mǎn)意)/總例數(shù)×100%。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

對(duì)所測(cè)數(shù)據(jù)錄用SPSS 19.0 統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行分析與處理，其中計(jì)量資料采取均數(shù)±平準(zhǔn)差(±s)表示，組間比較采取配對(duì)t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料采用百分率(%)表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)，確立檢驗(yàn)水準(zhǔn)a=0.05，以P＜0.05 為有差異性差異。

2 結(jié)果

兩組患者在性別、年齡等一般資料間進(jìn)行比較，無(wú)顯著性差異(P＞0.05)，故合并統(tǒng)計(jì)。

2.1 患者術(shù)后成功率的組間比較

研究組即改良端側(cè)機(jī)械及液壓擴(kuò)張動(dòng)靜脈內(nèi)瘺術(shù)術(shù)后成功率明顯高于傳統(tǒng)端側(cè)改良動(dòng)靜脈內(nèi)瘺術(shù)，兩組間比較具有顯著性差異(P＜0.05)(表1)。

表1 兩組患者術(shù)后成功率的比較(n，%)

2.2 患者術(shù)后滿(mǎn)意度的組間比較

研究組即改良端側(cè)機(jī)械及液壓擴(kuò)張動(dòng)靜脈內(nèi)瘺術(shù)術(shù)后成功率明顯高于傳統(tǒng)端側(cè)改良動(dòng)靜脈內(nèi)瘺術(shù)，兩組間比較具有顯著性差異(P＜0.05)(表2)。

表1 兩組患者術(shù)后滿(mǎn)意度的比較(n，%)

3 討論

動(dòng)靜脈內(nèi)瘺是保證終末期腎病患者血液透析通暢的一種通路，是血液透析患者長(zhǎng)期安全、穩(wěn)定的基本保證[8]。目前在臨床上可采用橈動(dòng)脈-頭靜脈端端、端側(cè)和側(cè)側(cè)吻合術(shù)、自體靜脈移植搭橋式內(nèi)瘺術(shù)、人工血管搭橋式動(dòng)靜脈內(nèi)瘺術(shù)以和中心靜脈導(dǎo)管術(shù)等術(shù)式[9]。不同術(shù)式對(duì)血管的要求也不盡相同，而且并發(fā)癥發(fā)生幾率也有較大差異。橈動(dòng)脈-頭靜脈端端吻合術(shù)往往破壞橈動(dòng)脈的連續(xù)性，容易出現(xiàn)手部缺血及動(dòng)脈硬化；橈動(dòng)脈-頭靜脈側(cè)側(cè)吻合術(shù)雖然能保持動(dòng)靜脈的連續(xù)性，但容易并發(fā)缺血綜合征；而自體靜脈移植搭橋式內(nèi)瘺術(shù)、人工血管搭橋式動(dòng)靜脈內(nèi)瘺術(shù)以及中心靜脈導(dǎo)管術(shù)等雖能解決部分患者的血管透析問(wèn)題，但是由于該方法成本較高，并且容易造成血管被刺破，管腔易狹窄和血栓形成等不良并發(fā)癥，因此也不利于長(zhǎng)期使用[10]。經(jīng)過(guò)長(zhǎng)期臨床實(shí)踐發(fā)現(xiàn)，采用橈動(dòng)脈-頭靜脈端側(cè)吻合術(shù)，具有手術(shù)操作簡(jiǎn)單方便、通路通暢率高、臨床并發(fā)癥少等優(yōu)勢(shì)，并作為目前最常用的動(dòng)靜脈內(nèi)瘺術(shù)。但傳統(tǒng)動(dòng)靜脈內(nèi)瘺術(shù)受血管條件影響較大，使得部分細(xì)小血管患者術(shù)后效果不佳，主要表現(xiàn)在吻合口狹窄，術(shù)后靜脈內(nèi)瘺管血流不足等問(wèn)題。而采取的改良端側(cè)吻合動(dòng)靜脈內(nèi)瘺術(shù)即改良端側(cè)吻合法結(jié)合機(jī)械及液壓擴(kuò)張動(dòng)靜脈內(nèi)瘺術(shù)可以有效避免上述問(wèn)題，一是改良吻合口，將吻合口設(shè)計(jì)成橢圓形減少血流阻力，二是采用不同型號(hào)輸尿管導(dǎo)尿管并結(jié)合肝素鹽水予以逐漸加壓擴(kuò)張血管，從而有效避免了吻合口狹窄和術(shù)后血流不足等并發(fā)癥，馮錫光等通過(guò)改良端側(cè)吻合法結(jié)合機(jī)械及液壓擴(kuò)張動(dòng)靜脈內(nèi)瘺術(shù)與傳統(tǒng)端側(cè)吻合動(dòng)靜脈內(nèi)瘺術(shù)比較后發(fā)現(xiàn)，改良組不論從吻合管徑、頭靜脈血流量、手術(shù)成功率以及內(nèi)瘺管血栓、手腫脹和吻合口狹窄等并發(fā)癥方面均優(yōu)于傳統(tǒng)組。尤其是對(duì)于尿毒癥晚期患者，血管質(zhì)量的好壞直接影響后期血液透析的成功率，也直接影響患者的生活質(zhì)量。本研究正是基于上述特點(diǎn)，通過(guò)對(duì)改良端側(cè)吻合法結(jié)合機(jī)械及液壓擴(kuò)張動(dòng)靜脈內(nèi)瘺術(shù)與傳統(tǒng)端側(cè)吻合動(dòng)靜脈內(nèi)瘺術(shù)就手術(shù)成功率和患者滿(mǎn)意度進(jìn)行對(duì)比研究，從患者感性認(rèn)識(shí)、血液透析維持時(shí)間和患者生活質(zhì)量方面的滿(mǎn)意度方面進(jìn)行對(duì)比，發(fā)現(xiàn)改良端側(cè)吻合動(dòng)靜脈內(nèi)瘺術(shù)的手術(shù)成功率和患者滿(mǎn)意度均明顯優(yōu)于傳統(tǒng)端側(cè)吻合動(dòng)靜脈內(nèi)瘺術(shù)。希望通過(guò)不斷改良的新技術(shù)、新方法，進(jìn)一步提高手術(shù)成功率，提升患者滿(mǎn)意度，改善患者生活質(zhì)量，降低臨床醫(yī)患矛盾[11-13]。

4 結(jié)論

采取改良端側(cè)吻合法結(jié)合機(jī)械及液壓擴(kuò)張動(dòng)靜脈內(nèi)瘺術(shù)在尿毒癥腎衰患者血液透析治療中的取得了較為理想的效果，不僅使手術(shù)成功率大大提高，而且還使患者術(shù)后滿(mǎn)意度進(jìn)一步提升，在臨床中具有一定的推廣價(jià)值。