翟楊海，張毅杰

（運(yùn)城市婦幼保健院，山西 運(yùn)城)

0 引言

通常情況下，膀胱造瘺術(shù)多用于治療尿潴留患者，其手術(shù)適應(yīng)癥主要有梗阻性膀胱排空障礙所致尿潴留患者，如尿道結(jié)石、尿道狹窄、前列腺增生癥等經(jīng)導(dǎo)尿未果患者；泌尿道手術(shù)即膀胱手術(shù)與尿道整形手術(shù)后患者；陰莖與尿道損傷患者；尿道周?chē)撃[、尿道炎、化膿性前列腺炎等；經(jīng)尿道前列腺電切術(shù)后患者，用以沖洗與減壓；外科手術(shù)及婦產(chǎn)科手術(shù)后；神經(jīng)性膀胱功能障礙患者；重?；颊弑O(jiān)護(hù)等護(hù)理需要[1]。臨床表明，治療效果與手術(shù)術(shù)式存在密切關(guān)聯(lián)性。本文探討分析各類(lèi)膀胱造瘺術(shù)術(shù)式的療效及其優(yōu)缺點(diǎn)，為實(shí)現(xiàn)標(biāo)準(zhǔn)的規(guī)范化術(shù)式提供參考依據(jù)。

1 三種膀胱造瘺術(shù)治療方法

1.1 恥骨上膀胱穿刺造瘺術(shù)

恥骨上膀胱穿刺造瘺術(shù)治療方法[2]：一是給予患者局麻后，通常于患者恥骨聯(lián)合上3cm左右處作小切口一個(gè)，其長(zhǎng)度為0.5-1cm。二是切開(kāi)患者皮膚后，先以腰穿針斜向下或者垂直刺入其膀胱，抽取尿液；將針退出后，再以同樣方法將套管針刺入患者膀胱。三是將套管芯拔出后，立即經(jīng)套管將氣囊導(dǎo)尿管插入患者膀胱內(nèi)，且拔出套管。將導(dǎo)尿管留置于膀胱內(nèi)后，為防導(dǎo)尿管脫出，向氣囊內(nèi)注水10mL左右。在管旁各1針以絲線(xiàn)縫合皮膚切口，且固定導(dǎo)尿管

1.2 恥骨上膀胱造瘺術(shù)

恥骨上膀胱造瘺術(shù)治療方法[3]：臨床將該治療方法又稱(chēng)為開(kāi)放性恥骨上膀胱造瘺術(shù)，即：一是切口及切開(kāi)步驟：所作皮膚切口位于正中線(xiàn)恥骨聯(lián)合上至臍下1/3處，且通過(guò)皮下切開(kāi)腹直肌前鞘，經(jīng)將其逐步止血后，再以鈍性剝離，將三棱肌與腹直肌分開(kāi)，再分開(kāi)腹膜與脂肪組織，將膀胱上極以?xún)摄Q鉗住，兩鉗之間用刀將經(jīng)肌層直到黏膜切開(kāi)，以吸引器將膀胱內(nèi)容吸出后，再延長(zhǎng)膀胱壁的切口，但注意上勿傷及腹膜，下勿傷及膀胱頸。二是縫合膀胱：經(jīng)對(duì)膀胱內(nèi)處理后，用薇喬等可吸收線(xiàn)進(jìn)行縫合，大部?jī)蓪涌p合閉鎖。三是放置膀胱造瘺管：造瘺務(wù)必在高位，將F24左右蕈狀引流管插入，導(dǎo)尿管需與腹壁的肌膜與肌肉成一傾斜角，待去管后，患者瘺口處即會(huì)自然閉鎖，最后將腹壁及皮膚進(jìn)行縫合。

1.3 放置中心靜脈導(dǎo)管

放置中心靜脈導(dǎo)管方法[4]：選擇患者膀胱充盈時(shí)進(jìn)行刺穿，在進(jìn)行局部消毒后，選擇腹正中線(xiàn)恥骨聯(lián)合上兩橫指處為穿刺點(diǎn)，在對(duì)穿刺點(diǎn)進(jìn)行局部麻醉后，在穿刺點(diǎn)用穿刺針傾斜45°向前進(jìn)針，當(dāng)有尿液吸出后，根據(jù)患者的實(shí)際情況再將穿刺針向前推進(jìn)1-2cm，將穿刺針進(jìn)行固定過(guò)后，經(jīng)穿刺針將“J”形金屬導(dǎo)絲送入膀胱15-20cm，緩慢退出穿刺針后，運(yùn)用擴(kuò)張器將穿刺通路擴(kuò)張，再將中心靜脈導(dǎo)管套入導(dǎo)絲并緩慢送入膀胱內(nèi)，經(jīng)過(guò)計(jì)算推算其大致到達(dá)15cm左右時(shí)將導(dǎo)絲退出，確定尿液導(dǎo)流通暢后，用薄膜對(duì)導(dǎo)管進(jìn)行局部固定，最后接入一次性導(dǎo)尿袋。

放置中心靜脈導(dǎo)管優(yōu)點(diǎn)分析[5]：一是由于是直接在患者皮膚上進(jìn)行穿刺，患者身上不會(huì)留下切口，對(duì)患者身體的損傷較??；二是該手術(shù)簡(jiǎn)單、快捷、方便且易學(xué)，護(hù)士便可獨(dú)立操作；三是該手術(shù)易于操作，且手術(shù)治療時(shí)間短；四是導(dǎo)管質(zhì)地柔軟，對(duì)患者的身體組織不會(huì)產(chǎn)生較大刺激。

2 三種手術(shù)方式優(yōu)缺點(diǎn)及改進(jìn)討論

2.1 恥骨上膀胱穿刺造瘺術(shù)

恥骨上膀胱穿刺造瘺術(shù)的術(shù)式缺點(diǎn)：該術(shù)式關(guān)于穿刺點(diǎn)通常規(guī)定：需位于恥骨聯(lián)合1-2橫指上方進(jìn)行穿刺，經(jīng)臨床應(yīng)用表明，這樣的規(guī)定應(yīng)用于臨床是不確切的，甚至可以說(shuō)是存在有瑕疵的。其原因主要是：由于人體的高矮胖瘦存在差異性，用一個(gè)標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行操作缺乏科學(xué)性與合理性，如當(dāng)對(duì)體態(tài)較胖患者進(jìn)行該操作時(shí)，極易對(duì)患者前列腺靜脈叢造成損傷；而對(duì)體態(tài)較瘦患者進(jìn)行該操作時(shí)，極易對(duì)患者腹腔內(nèi)臟器造成損傷。同時(shí)該規(guī)定竟然70多年未曾改變過(guò)，這是極為不正確的。另外，目前在行穿刺前，明確要求患者膀胱必須處于充盈狀態(tài)，是非常正確的。

恥骨上膀胱穿刺造瘺術(shù)改進(jìn)方法[6]：經(jīng)臨床實(shí)踐證明，男性患者若身高為170cm，體質(zhì)量為65kg，則予其行穿刺時(shí)，其穿刺點(diǎn)應(yīng)位于恥骨聯(lián)合上方2.0cm處，且應(yīng)將其作為中間值。若患者為體態(tài)較瘦患者，則穿刺點(diǎn)需向下降0.5cm，體態(tài)較胖患者升高0.5cm行穿刺，若患者為特別肥胖者，為防止副損傷的發(fā)生，則可借助彩超引導(dǎo)下行穿刺術(shù)。

2.2 恥骨上膀胱造瘺術(shù)

上世紀(jì)50年代，開(kāi)放性恥骨上膀胱造瘺術(shù)的術(shù)式是我國(guó)從原蘇聯(lián)學(xué)習(xí)而來(lái)，多年來(lái)，該手術(shù)治療方法從切口選擇、切開(kāi)步驟及引流管及其放置方向技術(shù)均無(wú)較大變化，所改變的部分主要是給予很多患者關(guān)閉膀胱用一層，且目前采用可吸收線(xiàn)連續(xù)縫合全層。

實(shí)施恥骨上膀胱造瘺術(shù)規(guī)定：實(shí)施手術(shù)時(shí)，引流管需放置在較低的位置，但需由膀胱的高位引出，即近頂部將引流管引出，以此起到拔管后，促進(jìn)膀胱瘺口閉合的作用，同時(shí)，高位固定引流管，對(duì)于術(shù)后膀胱攣縮具有預(yù)防的作用。

恥骨上膀胱造瘺術(shù)的術(shù)式缺點(diǎn)：一是當(dāng)靠近頂部實(shí)施手術(shù)操作時(shí)，對(duì)于患者腹腔臟器及腹膜存在損傷的可能性；二是當(dāng)由低位向高處引出引流管時(shí)，由于人站立位的關(guān)系，存在極易至引流困難或引流不暢問(wèn)題的發(fā)生；三是當(dāng)由旁側(cè)引出引流管時(shí)，存在一定缺陷，如當(dāng)引流管留置時(shí)間過(guò)長(zhǎng)，即超過(guò)1個(gè)月時(shí)，待拔出引流管時(shí)，極易因折斷而導(dǎo)致膀胱異物問(wèn)題發(fā)生；四是在縫合腹壁切口時(shí)，若切口旁側(cè)即為引流管，若縫合所致引流管角度呈銳角時(shí)，極易至引流完全不通或引流不暢等情況發(fā)生。

恥骨上膀胱造瘺術(shù)改進(jìn)方法[7]：一是因?yàn)榘螂自诳仗摰那闆r下，其處于回縮狀態(tài)，此時(shí)的預(yù)防方法為：其縫合方式可以采用行膀胱近頂部高位與前鞘懸吊及腹直肌處理進(jìn)行縫合；二是可以將膀胱造瘺管在患者下腹直出直入的引出，這樣的方式提高其安全性，即無(wú)論是短期造瘺的拔管，還是長(zhǎng)期造瘺進(jìn)行換管均可做到安全自如。需要注意的是為預(yù)防拔管時(shí)困難甚至折斷，切不可從旁側(cè)引出膀胱造瘺管。

2.3 以上兩種術(shù)式的選擇

實(shí)際治療時(shí)，恥骨上膀胱造瘺術(shù)為需長(zhǎng)期造瘺患者所必須采用的手術(shù)術(shù)式，術(shù)中可將膀胱結(jié)石及異物取出，且在直視下，止血及縫合效果均較好，對(duì)于術(shù)后患者膀胱出血及漏尿均具有規(guī)避作用[8]。

恥骨上膀胱穿刺造瘺術(shù)較于恥骨上膀胱造瘺術(shù)，其操作更為簡(jiǎn)單，且創(chuàng)傷小，但膀胱造瘺針存在對(duì)腹腔臟器造成損傷的可能性，且目前已有相關(guān)報(bào)道。還有一治療問(wèn)題是，由于采用套管穿刺，導(dǎo)致膀胱與兩側(cè)引流管緣之間的固定管縫合及做縮窄縫合均無(wú)法實(shí)現(xiàn)，一旦發(fā)生引流管脫落問(wèn)題，若患者恰好為營(yíng)養(yǎng)狀況極差或者為合并糖尿病患者時(shí)，則極易導(dǎo)致患者出現(xiàn)尿性腹膜炎。因此，嚴(yán)格意義上講，恥骨上膀胱穿刺造瘺術(shù)臨床應(yīng)用并不理想。

2.4 放置中心靜脈導(dǎo)管

放置中心靜脈導(dǎo)管的術(shù)式缺點(diǎn)：一是個(gè)別患者發(fā)生遇血塊導(dǎo)致引流管堵塞問(wèn)題發(fā)生，二是導(dǎo)管插入過(guò)長(zhǎng)，壓迫膀胱壁致使導(dǎo)管引流不通暢，三是導(dǎo)管插入長(zhǎng)度過(guò)短，在患者膀胱排空后導(dǎo)管會(huì)極易脫出。

放置中心靜脈導(dǎo)管改進(jìn)方法[9]：對(duì)導(dǎo)管長(zhǎng)度進(jìn)行嚴(yán)格把控，使臨床穿刺操作更加安全，以確保臨床療效。

綜上所述，三種手術(shù)方式均有改進(jìn)的空間，較于恥骨上膀胱造瘺術(shù)、恥骨上膀胱穿刺造瘺術(shù)，放置中心靜脈導(dǎo)管時(shí)間更短，操作方便，對(duì)患者組織損傷極小，且患者接受度較高[10]。