王少芬 許正錦

許正錦副主任醫(yī)師長(zhǎng)期堅(jiān)持臨床一線工作，受到旴江醫(yī)學(xué)李氏學(xué)派代表性傳人黃調(diào)均教授的影響，熟讀經(jīng)典，善用經(jīng)方、時(shí)方，精于化裁，治驗(yàn)俱豐，在診治內(nèi)科雜病中積累了較多經(jīng)驗(yàn)。筆者有幸?guī)煶?，特選其治療內(nèi)科雜病驗(yàn)案4則，以饗同道。

1 尿少案

陳某某，女，36歲，福建廈門人，家庭主婦。2017年9月26日首診。主訴：少尿4個(gè)月余?；颊?個(gè)月前同房后尿量突然減至每日100～200 ml，時(shí)伴小腹脹滿，怕風(fēng)怕冷，倦怠乏力，眼瞼浮腫，無(wú)尿急尿痛，無(wú)肢體浮腫，納食可，夜寐易醒，大便調(diào)，舌淡，邊齒痕，苔白，脈滑。中醫(yī)診斷為癃閉病，辨證屬太陽(yáng)蓄水證，治以化氣利水，方選五苓散加減，處方如下：桂枝12 g，生白術(shù)20 g，大腹皮 20 g，豬苓10 g，茯苓20 g，澤瀉20 g。7劑，日1劑，水煎內(nèi)服，分早晚2次溫服。

2017年10月10日二診：患者服藥后小腹脹滿明顯緩解，每日尿量增至500～1600 ml，倦怠乏力較前好轉(zhuǎn)，自感病情已愈，故藥服完后未按時(shí)復(fù)診。停藥后諸癥復(fù)現(xiàn)，伴活動(dòng)后心悸，自覺(jué)呼吸困難，晨起口苦，納差，寐尚可，大便調(diào)，舌淡，苔白，脈細(xì)滑。續(xù)前方，加檳榔 10 g，茯苓皮 20 g。7劑，日1劑，水煎內(nèi)服，分早晚2次溫服。

2017年10月17日三診：患者訴服藥后尿量增至1200～1400 ml，已無(wú)小腹脹滿，怕風(fēng)怕冷減輕，仍偶有眼瞼浮腫。舌淡，苔薄白，少許剝脫，脈細(xì)滑。續(xù)上方加山藥15 g，7劑，日1劑。此后在前方基礎(chǔ)出入，調(diào)治1個(gè)月左右病告痊愈，隨訪1年余未見復(fù)發(fā)。

按：癃閉是以排尿困難，點(diǎn)滴難出，甚則閉塞不通為主要證候的病證[1]?！端貑?wèn)·五常政大論》記載：“其病癃閉，邪傷腎也?！薄端貑?wèn)·靈蘭秘典論》又云：“膀胱者，州都之官，津液藏焉，氣化則能出矣?！盵2]本案患者系同房后感受外邪，導(dǎo)致膀胱氣化不利，而后出現(xiàn)以小便不利為主的一系列證候，許主任抓住這一主癥，并結(jié)合怕冷、眼瞼浮腫、腹脹滿等證候，予五苓散為主方進(jìn)行治療而獲效。五苓散為治小便不利的重要方劑之一，是張仲景通陽(yáng)利水法的體現(xiàn)，正所謂“通陽(yáng)不在溫，而在利小便”。仲景所著《傷寒論》中記載關(guān)于五苓散的條文多達(dá)十余條，在條文“太陽(yáng)病……若脈浮，小便不利，微熱，消渴者，五苓散主之”中，仲景將五苓散證的病機(jī)概括為太陽(yáng)病正氣已傷，邪反內(nèi)傳于里，邪氣循經(jīng)入腑，干擾膀胱氣化功能，導(dǎo)致膀胱氣化不利，水蓄于膀胱，故而治療當(dāng)以恢復(fù)膀胱氣化功能為首要。此方中桂枝可溫陽(yáng)化氣，以利水通小便，恰好體現(xiàn)仲景通陽(yáng)利水這一治法，而豬苓、澤瀉淡滲利濕，白術(shù)、茯苓健脾化濕，諸藥相伍，共奏溫陽(yáng)化氣、甘淡滲利之功，使膀胱氣化復(fù)常，邪氣隨尿液排出，病告痊愈。

2 結(jié)石案

王某某，女，22歲，福建廈門人，學(xué)生。2019年7月18日初診，以“肉眼血尿反復(fù)發(fā)作1個(gè)月”為主訴。患者多次在外院診治無(wú)效故來(lái)診，許主任查看外院泌尿系彩超未見異常，但發(fā)現(xiàn)尿沉渣中以均一性紅細(xì)胞為主，故進(jìn)一步查泌尿系CT平掃示：左腎小結(jié)石，左側(cè)腎盂與左輸尿管上段稍擴(kuò)張?？滔掳Y見：肉眼血尿，口中苦澀，納可，寐安，大便通調(diào)，舌紅，苔薄黃，脈弦。發(fā)病以來(lái)無(wú)腰腹疼痛，無(wú)尿頻尿急尿痛。查體未見雙腎區(qū)叩擊痛、各輸尿管點(diǎn)壓痛等陽(yáng)性體征。許主任認(rèn)為該患者以均一性血尿?yàn)橹?，且有尿路梗阻征象，?yīng)為尿路結(jié)石，中醫(yī)辨病當(dāng)屬淋證-石淋范疇，辨證為下焦?jié)駸嶙C，故予三金排石湯加減治療：金錢草30 g，海金沙15 g，雞內(nèi)金10 g，三棱10 g，莪術(shù)10 g，石韋10 g，路路通10 g，車前子15 g，炒枳實(shí)12 g，威靈仙10 g，瞿麥10 g，延胡索10 g，小薊15 g，蒲公英15 g。7劑，日1劑，水煎內(nèi)服，分早晚2次溫服。服藥后一劑止，兩劑愈，復(fù)查泌尿系CT示雙腎盂無(wú)積液，雙側(cè)輸尿管未見擴(kuò)張，多次復(fù)查尿常規(guī)正常，未再發(fā)作肉眼血尿。

按：淋證指以小便頻數(shù)、澀痛或小腹拘急引痛為主癥的疾病，本案患者雖無(wú)排尿澀痛，但鑒于其因尿路結(jié)石導(dǎo)致尿血，許主任認(rèn)為應(yīng)按六淋中的“石淋”進(jìn)行辨治?！蹲C治準(zhǔn)繩》云：“膀胱為水臟，熱甚則生濕，濕生則水液渾，凝結(jié)而為淋……濕熱蘊(yùn)結(jié)下焦，尿液受其煎熬，日積月累結(jié)為砂石，成為石淋?！北纠颊邅?lái)診前于外院未查明尿血原因，藥不對(duì)癥，使其久治不愈。究其尿血原因，緣于福建閩南地區(qū)處于亞熱帶，常年高溫多濕，易釀生濕熱，下注膀胱，加之患者平素飲水較少，導(dǎo)致結(jié)石內(nèi)生，結(jié)石下行，損傷尿路而發(fā)生肉眼血尿。臨證施以三金排石湯化裁以清熱通淋、利尿排石，方證相符，病告痊愈。許主任在石淋的辨治中，除了常規(guī)應(yīng)用三金等清熱排石藥外，還會(huì)根據(jù)患者體質(zhì)強(qiáng)弱靈活配合理氣、破血、下瘀之品，例如可辨證加用柴胡、川楝子理氣止痛，三棱、莪術(shù)破血逐瘀等。其中威靈仙的應(yīng)用尤其值得一提，威靈仙味辛咸，善走而不守，宣通十二經(jīng)脈，通經(jīng)止痛，軟堅(jiān)散結(jié)，且歸屬膀胱經(jīng)，故可溶石排石。現(xiàn)代藥理研究表明威靈仙具有抗組胺、使局部肌肉松馳等作用的物質(zhì)，可使輸尿管平滑肌松弛，蠕動(dòng)加快從而促進(jìn)尿路結(jié)石下移[3]。還可降尿酸，防止以尿酸為主要成分的結(jié)石形成[4]。因而許主任常用于結(jié)石辨治，療效確切。

3 奔豚案

林某某，女，48歲，家庭婦女。2019年5月27日初診，以“氣從少腹上沖胸部1周”為主訴?；颊咭颉澳ば阅I病Ⅱ期”長(zhǎng)期在我科門診治療，現(xiàn)處于小劑量激素維持治療階段，素因肝氣不舒、心腎陽(yáng)虛而常服中藥調(diào)理，腎病較穩(wěn)定。既往有陣發(fā)性室上性心動(dòng)過(guò)速史，近期因發(fā)作較頻繁于2019年5月20日在外院行射頻消融術(shù)，因自主神經(jīng)損傷出現(xiàn)心動(dòng)過(guò)緩，雖安裝了心臟起博器，但患者自此出現(xiàn)氣上沖胸，小腹脹滿，冒冷汗，難以入睡，痛苦萬(wàn)分，大便偏硬，小便尚調(diào)，舌質(zhì)淡晦，苔白，脈細(xì)。中醫(yī)辨病為奔豚病，病機(jī)為腎臟寒氣上沖，故予桂枝加桂湯化裁：桂枝20 g，白芍15 g，紅棗10 g，柴胡10 g，煅龍骨、煅牡蠣各25 g，炙甘草5 g，生姜(自加)3片。7劑，水煎內(nèi)服，日1劑。2019年5月28日復(fù)診，患者自覺(jué)氣上沖胸大減，予續(xù)服前方7劑，癥狀消失，隨訪未見復(fù)發(fā)。

按：“奔豚”一詞首見于《難經(jīng)》，東漢張仲景所著《金匱要略》中設(shè)有專篇論述，明確提出“奔豚氣”這一病名，指出奔豚氣的病因，并載有三方，沿用至今。《金匱要略》記載：“奔豚病，從少腹起，上沖咽喉，發(fā)作欲死，復(fù)還止”[5]，此條文闡述了奔豚氣病發(fā)病特征。又言“燒針令其汗，針處被寒，核起而赤者，必發(fā)奔豚。氣從少腹上沖心者，灸其核上各一壯，與桂枝加桂湯主之?！?明確指出腎積奔豚氣的發(fā)病原因及治療方法?，F(xiàn)代學(xué)者程敏等[6]歸納認(rèn)為凡是機(jī)體容易有驚恐的反應(yīng)，或是能夠容易促使生理上有驚發(fā)反應(yīng)的人，易發(fā)奔豚氣。而本案患者素體心腎陽(yáng)虛，加之射頻消融術(shù)損傷其自主神經(jīng)，與仲景所言“燒針令其汗，針處被寒”極為相似，因“燒針”驚動(dòng)心氣，心陽(yáng)受損，腎寒之氣乘虛上犯而發(fā)奔豚。故予仲景之桂枝加桂湯治之，重用桂枝以溫通心陽(yáng)、平?jīng)_降逆，予白芍酸甘化陰，共調(diào)陰陽(yáng)，以姜棗溫中扶虛，輔以柴胡疏理肝氣，龍牡斂汗，方證相合而獲效。

4 多汗案

劉某某，男，47歲，公司職員。平素易外感。2019年6月15日初診，以“頭汗甚1個(gè)月余”為主訴。患者1月前無(wú)明顯誘因出現(xiàn)頭部汗出甚，以夜間明顯，但白日亦動(dòng)則汗出，伴口干，無(wú)畏寒發(fā)熱，無(wú)咳嗽咳痰，無(wú)手足心汗出，無(wú)潮熱，無(wú)口苦，無(wú)咯血等不適。舌淡紅，苔薄白，脈弦細(xì)。中醫(yī)診斷：汗證，辨證屬氣陰兩虛證，方擬玉屏風(fēng)散合牡蠣散加減，方藥如下(顆粒劑)：黃芪40 g，生白術(shù)10 g，防風(fēng)12 g，山萸肉30 g，浮小麥20 g，牡蠣25 g，麻黃根10 g，生地黃10 g。共4劑，每日1劑，開水沖服，分2次溫服。2019年6月19日二診：患者夜間頭汗明顯減輕，續(xù)守原方，7劑，每日1劑，開水沖服，分2次溫服。2019年6月27日三診：頭汗等諸多癥狀均消失。再過(guò)1個(gè)月，電話隨訪，訴癥狀未再發(fā)。

按：汗證，指汗出異常的證候，本案患者白日及夜間汗出甚，故屬自汗盜汗范疇?！端貑?wèn)·陰陽(yáng)應(yīng)象大論》云：“陽(yáng)加于陰，謂之汗”。本案患者平素易外感，故素體肺衛(wèi)虛弱，肺氣不足，腠理疏松，表虛不固，故汗出甚，且以夜間為重，四診合參，辨為氣陰兩虛證?！杜R癥指南醫(yī)案·汗》謂：“陽(yáng)虛自汗，治宜補(bǔ)氣以衛(wèi)外；陰虛盜汗，治當(dāng)補(bǔ)陰以營(yíng)內(nèi)”?！毒霸廊珪ず棺C》又言：“自汗、盜汗亦各有陰陽(yáng)之證，不得謂自汗必屬陽(yáng)虛，盜汗必屬陰虛也”?？梢娭委熀棺C并無(wú)需拘泥于陰陽(yáng)。通過(guò)翻閱典籍，各代醫(yī)家對(duì)于汗證治法亦有諸多不同見解。林芳旭等[7]總結(jié)了隋唐以來(lái)的十位著名醫(yī)家(包括孫思邈、劉完素、張景岳等) 的治汗思想，認(rèn)為補(bǔ)虛在汗證治療中至關(guān)重要，故治療汗法時(shí)應(yīng)注重調(diào)和營(yíng)衛(wèi)、益氣固表。張錫純認(rèn)為大汗下陷之多汗，可用黃芪大補(bǔ)下陷之氣，而經(jīng)肝虛極之多汗宜用山萸肉補(bǔ)肝斂汗，汗脫時(shí)則亦急用益氣固脫之品以防其脫[8]。范紅紅等[9]歸納了陳士鐸論治虛汗的經(jīng)驗(yàn)，總結(jié)出滋腎水以調(diào)陰陽(yáng)為其治療虛汗證的重要思想。此案中，許主任辨證運(yùn)用玉屏風(fēng)散合牡蠣散化裁，方中重用黃芪與山萸肉，前者重用可大補(bǔ)脾肺之氣，固表止汗，乃自汗之要藥，后者重用可發(fā)揮較強(qiáng)的斂汗止汗之效，對(duì)盜汗常有奇效，白術(shù)健脾益氣，防風(fēng)疏散外邪，浮小麥入心經(jīng)、固表止汗，牡蠣可收斂固澀，生地黃養(yǎng)陰生津，麻黃根固表汗斂，諸藥共用，頭汗諸癥皆除。

5 小結(jié)

許主任從事中醫(yī)臨床及教學(xué)工作二十載，在臨證中最擅長(zhǎng)“抓主癥”，“抓主癥”可助于捕捉病癥的主要病機(jī)，針對(duì)主要病機(jī)遣方用藥, 往往可快速見效，起到事半功倍的效果。正如張仲景在《傷寒論》中所云：“但見一癥便是，不必悉具?！迸R床上許多病患往往癥候繁多，“抓主癥”這一臨證思路則可化繁為簡(jiǎn)，直接找到疾病診治的切入點(diǎn)，并準(zhǔn)確進(jìn)行辨證施治。例如尿少案中許主任便是抓住小便不利這一主癥，判斷膀胱氣化不利這一關(guān)鍵病機(jī)，運(yùn)用五苓散而病告痊愈；又如奔豚案中，抓住氣上沖胸這一主癥，結(jié)合患者的射頻消融手術(shù)史，聯(lián)想到仲景所言“燒針令其汗，針處被寒”，準(zhǔn)確判斷腎臟寒氣上沖這一病機(jī)，運(yùn)用桂枝加桂湯而解其所苦。