李 穎 王松齡 崔艷粉

王松齡教授(1946-)，河南省中醫(yī)院主任醫(yī)師,碩士生導(dǎo)師，師承博士生導(dǎo)師，第五、六批全國老中醫(yī)藥專家學(xué)術(shù)經(jīng)驗傳承和學(xué)位指導(dǎo)老師，享有國務(wù)院特殊津貼，從事臨床工作超過50余年，擁有豐富的臨床及教學(xué)經(jīng)驗。筆者有幸隨王松齡教授臨診，現(xiàn)將此案總結(jié)并報告如下，以饗讀者。

重癥肌無力(MG)屬于自身免疫性疾病，是一種由乙酰膽堿受體(AChR)抗體介導(dǎo)，細(xì)胞免疫依賴、補體參與，累及神經(jīng)肌肉接頭、突觸后膜，引起神經(jīng)肌肉接頭傳遞障礙，出現(xiàn)骨骼肌收縮無力的獲得性自身免疫性疾病[1]。據(jù)調(diào)查顯示，我國每年發(fā)病77/100萬～150/100萬，患病率4/100萬～11/100萬，女性多于男性[2]。針對重癥肌無力治療，目前西醫(yī)無明確的治療方案，大多依據(jù)臨床經(jīng)驗和患者對藥物的反應(yīng)，選擇合適的治療方法，以緩解癥狀或搶救危象，其中包括膽堿酯酶抑制劑、免疫抑制劑、血漿置換、免疫球蛋白及手術(shù)治療，而新興的單克隆抗體和粒白細(xì)胞集落刺激因子仍需臨床試驗的進(jìn)一步證實[3]。在臨床實踐中，單獨西醫(yī)治療重癥肌無力，僅僅是對癥治療及搶救用藥，且不良作用大，療程長，病情易反復(fù)而易產(chǎn)生耐藥性，近年來中醫(yī)藥在治療該病方面漸漸突顯出優(yōu)勢，中西醫(yī)聯(lián)合治療越來越得到人們的重視。

1 病因病機

中醫(yī)古籍中并沒有“重癥肌無力”這一病名，但現(xiàn)代中醫(yī)醫(yī)家通過歸納重癥肌無力的癥狀，并使用“古說參證”的辨識方法，認(rèn)為該病當(dāng)屬于“痿證””萎病”“痿蹩”“瞼廢”“視歧”“虛損”“大氣下陷”等病證范疇?！梆糇C”首見于《黃帝內(nèi)經(jīng)》，《素問·痿論》指出本病的主要病機是“肺熱葉焦”，肺燥不能輸精于五臟，因而五體失養(yǎng)，肢體痿軟。還將痿證分為皮、脈、筋、骨、肉五痿，以示病情的深淺輕重以及五臟關(guān)系。在病因上，《素問·生氣通天論》指出：“因于濕，首入裹，濕熱不攘，大筋軟短，小筋弛長，軟短為拘，弛長為痿?！闭J(rèn)為濕熱是痿證的成因之一。在治療上，《素問·痿論》提出“治痿獨取陽明”的基本原則。其理論依據(jù)是“陽明者，五臟六腑之海，主潤宗筋，宗筋主束骨而利關(guān)節(jié)也”[4]。

通過學(xué)習(xí)古今醫(yī)家經(jīng)驗，結(jié)合臨床體會，王松齡教授認(rèn)為，重癥肌無力屬于中醫(yī)“痿證/病”中肌肉痿弱范疇，故簡稱“肉痿”病。其病位在脾胃，涉及腎、肝、肺諸臟。病因：在兒時發(fā)病的該病患者，多因腸胃積滯，傷及脾運，致使氣血乏源、中氣下陷，先見眼瞼下垂為主的肌肉無力；年長后患此病者，多有脾胃虛弱、濕濁不化，若外濕引動內(nèi)濕，更傷脾陽，后天不足，先天亦受損，致使脾胃陽虛，先天肌肉失煦，久見筋骨亦弱；若脾虛水停，反侮肝木，導(dǎo)致肌肉、筋脈失養(yǎng)，發(fā)生肌肉萎弱；若病程良久，脾胃皆虛，除津氣不能上承養(yǎng)肺外，另見肺氣衰減而呼吸無力，患者呼吸困難而衰竭。

2 辨證論治

國家中醫(yī)藥管理局發(fā)布的《痿病(重癥肌無力)中醫(yī)診療方案(2018年版)》中的重癥肌無力證候標(biāo)準(zhǔn)分為如下5個證型：①脾胃氣虛證；②脾腎兩虛證；③氣陰兩虛證；④督陽虧虛，絡(luò)氣虛滯證；⑤大氣下陷證[5]。王松齡教授根據(jù)古今醫(yī)家經(jīng)驗，結(jié)合自身臨床體會辨證分型如下。

2.1 胃滯脾虛 中氣下陷癥見：眼瞼下垂，肢體乏力，晨輕暮重，入睡后易出汗，日久面黃肌瘦，時而便溏，舌偏淡或胖大，苔薄白，脈細(xì)弱。治以健脾化滯，升陽舉陷，以枳術(shù)湯合補中益氣湯加減治療。王松齡教授認(rèn)為此由食滯胃腑，損及脾運，中氣下陷，肌肉失養(yǎng)引發(fā)的胃痞便溏，胞臉下垂，肢體痿軟，故以枳實、白術(shù)等行氣散結(jié)、健脾化濕為主，佐以黃芪、黨參、升麻等補中益氣、升陽舉陷之品，以達(dá)到和胃健脾、生化氣血、榮養(yǎng)肌肉、益氣升陽之效。

2.2 脾腎陽虛 肌肉失煦癥見：面色白，或言語不清，或咽下困難，倦怠無力，或頭暈耳鳴，腹部冷痛，腰膝酸軟，久瀉久痢，小便清長或浮腫少尿，舌淡胖，苔白滑，脈沉遲無力。治以溫補脾腎，益氣生肌，以理中湯、四神丸、補中益氣湯化裁治療。王松齡教授認(rèn)為此由脾腎陽虛，氣血乏源，正損氣陷引發(fā)四肢倦怠無力，故取理中丸溫中散寒、健脾燥濕，四神丸溫腎暖脾、固腸止瀉，補中益氣湯補中益氣升陽舉陷，合用有溫補脾腎、益氣升陽、舉陷壯肌之功。

2.3 土虛侮木 筋肉失養(yǎng)癥見：形體消瘦，目昏，睛珠干澀，少氣懶言，或口燥咽干，舌紅，脈虛或細(xì)數(shù)。治以健脾養(yǎng)肝，生肌壯筋，以補中益氣湯、逍遙散合虎潛丸化裁而治療。王松齡教授認(rèn)為脾虛肝郁，氣血乏源，陰液被耗，經(jīng)脈失養(yǎng)所致的痿證，故配以柴胡、當(dāng)歸、白芍疏肝健脾、養(yǎng)血生肌，續(xù)斷、杜仲補肝腎、強筋骨，黃芪、太子參、白術(shù)、升麻以補中益氣，升陽舉陷。

2.4 脾虛及腎 肺氣衰竭癥見：四肢倦怠無力，甚或呼吸費力，咳聲低微，喉間有痰難以咳出，甚至頸軟頭傾，不能自持，呼吸急促，不能平臥，病情危重則呼吸微弱表淺，多見舌質(zhì)淡或暗，脈沉微弱或沉細(xì)滑數(shù)。治以脾腎雙補，益肺升陷，以理中湯、腎氣丸、玉屏風(fēng)散化裁而治療。王松齡教授認(rèn)為此由脾虛及腎，痰飲上逆，欲阻氣道，肺衰欲脫，故呼吸費力，咳痰不出，甚至氣虛欲脫，方中理中湯有健脾燥濕、溫中散寒作用，腎氣丸有振奮腎陽、蒸化水氣作用，玉屏風(fēng)散有益氣升陷、固表止汗作用，合用可奏健脾助運、溫腎化飲、益氣升陷、救肺固表之效。

3 經(jīng)典案例

驗案1

張某，女，7歲，新鄉(xiāng)市人。家屬：其母親：范某某。聯(lián)系電話：1583741xxxx。

初診：2019年9月12日，代訴：左眼睜不開且無力下垂，伴晨輕暮重半年余?，F(xiàn)病史：患者半年前，因受涼后出現(xiàn)左眼睜開無力，晨輕暮重，于鄭大一附院就診，查血清抗乙酰膽堿受體抗體陽性，口服強的松7.5 mg，兒童維D鈣咀嚼片1片，每天1次，口服；多維生素片1片，每天1次，口服。經(jīng)西醫(yī)治療，效果欠佳，遂來我院門診就診?，F(xiàn)癥見：患兒左眼睜眼無力，反復(fù)積食嘔吐，大便稀稠不勻，每日1次，眠時易出汗，喜伏臥，且露體在外，反復(fù)受涼，時而感冒。既往史：“重癥肌無力-眼肌型”1年余，于鄭大一附院治療，口服新斯的明、強的松等藥物治療后初有好轉(zhuǎn)，后又反復(fù)加重。查體：右手食指寸口風(fēng)關(guān)有深暗指絡(luò)，左手食指風(fēng)關(guān)有浮淺指絡(luò)，舌質(zhì)淡暗稍胖，略有齒痕，右脈細(xì)滑，左脈弦細(xì)。輔助檢查：胸部CT提示無胸腺瘤；(2019年5月9日鄭大一附院)血清抗乙酰膽堿受體抗體(0.718 nmol/L)陽性。診斷：肉痿(重癥肌無力-眼肌型)。證型：食積胃腑，傷及脾陰，久虛氣陷，氣血乏源。方藥：三甲散+補中益氣湯+當(dāng)歸補血湯+啟痿散：鱉甲2 g，醋龜甲2 g，雞內(nèi)金3 g，炮山甲3 g，黨參4 g，黃芪4 g，升麻4 g，柴胡2 g，陳皮3 g，炒白術(shù)8 g，炙甘草3 g，當(dāng)歸3 g，茯苓3 g，白扁豆6 g，薏苡仁6 g，桂枝2 g。28劑，每日1劑，水煎，早晚分服。成藥：①強的松7.5 mg，每天1次，口服；②雷貝拉唑鈉5 mg，每天2次，口服；③多維生素片1片，每天1次，口服。

二診：2019年10月5日服藥后患兒食欲稍增，眼瞼下垂癥狀稍有好轉(zhuǎn)，仍時有惡心欲嘔、腹脹喜按，二便可。查體：舌偏淡紅，苔薄白膩。于鄭大一附院查：血清抗乙酰膽堿受體抗體陽性。處理：因患兒查該病抗體陽性，強的松仍維持原量，中醫(yī)繼續(xù)解決脾虛氣陷；調(diào)方如下：去鱉甲、醋龜甲、雞內(nèi)金、炮山甲，黨參調(diào)成人參4 g，黃芪10 g，增加炒山藥8 g，大棗10 g，五爪龍15 g。取28劑，每日1劑，水煎，早晚分服。

三診：2019年11月2日患兒家屬代述：服上藥15 d療效明顯，二便可，惡心嘔吐消失，腹脹好轉(zhuǎn)。調(diào)方如下：去茯苓、大棗，調(diào)人參5 g，黃芪20 g，增加防風(fēng)2 g，炮姜2 g，砂仁3 g。取28劑，每日1劑，水煎，早晚分服。

四診：2019年12月7日，患兒服藥至今療效顯著，家屬述未再見患兒有明顯眼瞼下垂，仍有腹脹，納眠可。望診：患兒本次自然睜眼，左眼較前明顯變大。2019年12月4日于鄭大一附院查：血清抗乙酰膽堿受體抗體(0.375 nmol/L)陰性。查體：疲勞試驗30次(陰性)。成藥：強的松減為每日5 mg，后逐月減2.5 mg，3個月后停用。中藥參三診方：炒山藥改為10 g，去白扁豆，加山萸肉5 g。以繼續(xù)治療。

按：王松齡教授認(rèn)為，兒童眼肌型重癥肌無力，其本在于小兒臟腑嬌嫩，尚未成熟，易受外邪侵襲，而小兒喜食肥甘厚味，不知節(jié)制，導(dǎo)致食積腸胃，耗傷脾氣。因脾胃為后天之本，氣血生化之源，居于中焦，為氣機升降出入之樞紐，脾主四肢肌肉，脾虛則四肢肌肉不得稟水谷氣，故四肢痿軟不能自主；脾主升清運化，上瞼屬脾，脾虛氣陷，升舉無力，故眼瞼下垂[6]，治以健脾化滯，升陽舉痿，方中龜甲、鱉甲為血肉有情之品，既能逐陰分之邪，又能滋養(yǎng)經(jīng)血；合穿山甲以通絡(luò)、搜邪；雞內(nèi)金消食化積并能健運脾胃，《滇南本草》中載雞內(nèi)金善“寬中健脾，消食磨胃”；黃芪與黨參、白術(shù)、茯苓等配伍以補氣健脾，與柴胡、升麻、炙甘草配伍以益氣升陽舉陷；陳皮既能健脾又能理氣，可使補而不滯，防止壅遏作脹之功；炒扁豆、炒薏苡仁健脾利濕；桂枝溫通經(jīng)脈，調(diào)和營衛(wèi)，正如清周巖在《本草思辨錄》中總結(jié)到：“桂枝所優(yōu)，在溫通經(jīng)脈，內(nèi)外證咸宜”；二診加大健脾補氣的力度，并加入五爪龍健脾益氣，化濕舒筋；三診增加防風(fēng)固表衛(wèi)外，提高免疫力，砂仁醒脾調(diào)胃；四診時患兒已基本恢復(fù)，逐漸減強的松，中藥繼服以鞏固療效。

驗案2

楊某某，男，65歲，河南商丘人。初診：2017年11月28日。主訴：雙側(cè)眼瞼下垂5年?，F(xiàn)病史：5年前患者無明顯誘因出現(xiàn)雙側(cè)眼瞼下垂，睜眼困難，呈晨輕暮重，于當(dāng)?shù)蒯t(yī)院就診，診斷為眼肌型重癥肌無力，行胸腺切除術(shù)，予以溴吡斯的明(初服8片/d)及激素治療(初服激素6片，現(xiàn)逐減至1/6片)，現(xiàn)重癥肌無力稍有緩解，但因股骨頭壞死，只得快遞減少糖皮質(zhì)激素用量，才能保護(hù)股骨頭?，F(xiàn)癥見：神志清，精神尚可，雙側(cè)眼瞼下垂，用力掙眼仍遮蓋瞳孔一半(即上瞼緣水平線，仍起止于3～9點處)?？滔掠殷y疼痛，活動后加劇，納眠可，二便調(diào)。查舌淡胖小齒痕，苔白膩有津，左關(guān)脈細(xì)弦，右關(guān)脈沉細(xì)滑，重取力弱。既往史：既往有白癜風(fēng)、骨質(zhì)疏松病，股骨頭壞死已半年余。無藥物過敏史。診斷：①肉痿：重癥肌無力(眼肌型)；②骨蝕：右側(cè)股骨頭壞死；③鼾眠：OSAHS。辨證：脾虛及腎，中氣下陷，筋骨失養(yǎng)，痰濕瘀竅。方藥：補中益氣湯、理中湯、四神丸、通竅活血湯化裁。紅參12 g，炒白術(shù)30 g，黃芪30 g，當(dāng)歸12 g，升麻6 g，五爪龍30 g，柴胡6 g，陳皮12 g，干姜6 g，桂枝6 g，補骨脂10 g，清半夏9 g，炒薏苡仁30 g，狗脊10 g，懷牛膝30 g，血竭(研細(xì)分沖)2 g。取21劑，日1劑，水煎服。成藥：①溴吡斯的明片，2片(60 mg)，每天1次。②強的松片(5 mg/1片)，1/6片，每天1次。③鈣爾奇，2粒，每天1次，口服。④氨基葡萄糖膠囊2粒，每天2次，口服。

二診：2017年12月14日。服藥后雙眼瞼無力好轉(zhuǎn)未反復(fù)，但自覺頭痛不適，納眠可，二便調(diào)。舌淡暗胖，苔白膩，脈沉滑。上方去清半夏、狗脊、炒薏苡仁，加穿山甲6 g，乳香6 g，雞血藤30 g。取21劑，日1劑，水煎服。成藥繼服。

三診：2018年1月2日。服藥后頭痛緩解，睜眼雙側(cè)瞼裂等大，眼部疲勞試驗未見異常，現(xiàn)強的松已停服，患者因股骨頭壞死，致右側(cè)腿部疼痛不適。上方去乳香、山甲，調(diào)方如下：紅參12 g，炒白術(shù)30 g，黃芪30 g，當(dāng)歸12 g，升麻6 g，五爪龍30 g，柴胡6 g，陳皮12 g，干姜6 g，桂枝6 g，補骨脂10 g，懷牛膝30 g，血竭(研沖)2 g，雞血藤30 g，茯苓20 g。取14劑，每日1劑，水煎服。成藥繼服。

其后，患者堅持定期來門診隨訪，以上方加減調(diào)護(hù)，至2018年5月10日，患者眼肌型肌無力癥狀已完全消失，2018年6月24日已停用與重癥肌無力相關(guān)的所有西成藥，隨訪至今，未再復(fù)發(fā)。

按：本病屬中醫(yī)“痿證”范疇，該患者雙眼瞼下垂，并有晨輕暮重的特點，又因長期激素治療，2016年出現(xiàn)右側(cè)股骨頭壞死。王松齡教授辨證為：脾虛及腎，中氣下陷，筋骨失養(yǎng)，痰濁瘀竅。針對此證，王松齡教授初以理中湯、補中益氣湯大力扶土，佐以四神丸溫補腎陽，久病多瘀，以通竅活血湯活血祛瘀。三診時患者停激素治療，肌無力癥狀已明顯好轉(zhuǎn)，仍有右髖部疼痛?；颊卟【闷⒛I陰陽俱損，累及他臟，后續(xù)治療以補虛為主。2018年6月患者已完全停用與重癥肌無力有關(guān)的西成藥，繼續(xù)服治療重癥肌無力與股骨頭壞死的中藥，仍以補虛為主。隨訪至今，重癥肌無力未再復(fù)發(fā)。

4 結(jié)語

重癥肌無力是一種臨床常見的內(nèi)科疾病，也是一種比較難治性疾病，其病程長，恢復(fù)慢，易反復(fù)[7]。王松齡教授認(rèn)為，今后應(yīng)重視重癥肌無力的中醫(yī)與西醫(yī)的基礎(chǔ)研究，在臨床上，規(guī)定規(guī)范的重癥肌無力病證結(jié)合診療標(biāo)準(zhǔn)方案，建立重癥肌無力證候主次癥及舌脈分級量化標(biāo)準(zhǔn)，探索符合實際的臨床治療評價體系。真正達(dá)到以中醫(yī)藥為主導(dǎo)，西醫(yī)藥來輔助，兩者優(yōu)勢互補，可從根本上提高診斷水平，大幅度提升臨床療效，減少病情反彈及復(fù)發(fā)率，是我們當(dāng)代中醫(yī)人共同努力的方向。