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王松齡教授治療重癥肌無力驗案舉隅

2020-03-04 00:14:51王松齡崔艷粉
光明中醫(yī) 2020年18期
關(guān)鍵詞:強的松升陽肌無力

李 穎 王松齡 崔艷粉

王松齡教授(1946-),河南省中醫(yī)院主任醫(yī)師,碩士生導(dǎo)師,師承博士生導(dǎo)師,第五、六批全國老中醫(yī)藥專家學(xué)術(shù)經(jīng)驗傳承和學(xué)位指導(dǎo)老師,享有國務(wù)院特殊津貼,從事臨床工作超過50余年,擁有豐富的臨床及教學(xué)經(jīng)驗。筆者有幸隨王松齡教授臨診,現(xiàn)將此案總結(jié)并報告如下,以饗讀者。

重癥肌無力(MG)屬于自身免疫性疾病,是一種由乙酰膽堿受體(AChR)抗體介導(dǎo),細(xì)胞免疫依賴、補體參與,累及神經(jīng)肌肉接頭、突觸后膜,引起神經(jīng)肌肉接頭傳遞障礙,出現(xiàn)骨骼肌收縮無力的獲得性自身免疫性疾病[1]。據(jù)調(diào)查顯示,我國每年發(fā)病77/100萬~150/100萬,患病率4/100萬~11/100萬,女性多于男性[2]。針對重癥肌無力治療,目前西醫(yī)無明確的治療方案,大多依據(jù)臨床經(jīng)驗和患者對藥物的反應(yīng),選擇合適的治療方法,以緩解癥狀或搶救危象,其中包括膽堿酯酶抑制劑、免疫抑制劑、血漿置換、免疫球蛋白及手術(shù)治療,而新興的單克隆抗體和粒白細(xì)胞集落刺激因子仍需臨床試驗的進(jìn)一步證實[3]。在臨床實踐中,單獨西醫(yī)治療重癥肌無力,僅僅是對癥治療及搶救用藥,且不良作用大,療程長,病情易反復(fù)而易產(chǎn)生耐藥性,近年來中醫(yī)藥在治療該病方面漸漸突顯出優(yōu)勢,中西醫(yī)聯(lián)合治療越來越得到人們的重視。

1 病因病機

中醫(yī)古籍中并沒有“重癥肌無力”這一病名,但現(xiàn)代中醫(yī)醫(yī)家通過歸納重癥肌無力的癥狀,并使用“古說參證”的辨識方法,認(rèn)為該病當(dāng)屬于“痿證””萎病”“痿蹩”“瞼廢”“視歧”“虛損”“大氣下陷”等病證范疇?!梆糇C”首見于《黃帝內(nèi)經(jīng)》,《素問·痿論》指出本病的主要病機是“肺熱葉焦”,肺燥不能輸精于五臟,因而五體失養(yǎng),肢體痿軟。還將痿證分為皮、脈、筋、骨、肉五痿,以示病情的深淺輕重以及五臟關(guān)系。在病因上,《素問·生氣通天論》指出:“因于濕,首入裹,濕熱不攘,大筋軟短,小筋弛長,軟短為拘,弛長為痿?!闭J(rèn)為濕熱是痿證的成因之一。在治療上,《素問·痿論》提出“治痿獨取陽明”的基本原則。其理論依據(jù)是“陽明者,五臟六腑之海,主潤宗筋,宗筋主束骨而利關(guān)節(jié)也”[4]。

通過學(xué)習(xí)古今醫(yī)家經(jīng)驗,結(jié)合臨床體會,王松齡教授認(rèn)為,重癥肌無力屬于中醫(yī)“痿證/病”中肌肉痿弱范疇,故簡稱“肉痿”病。其病位在脾胃,涉及腎、肝、肺諸臟。病因:在兒時發(fā)病的該病患者,多因腸胃積滯,傷及脾運,致使氣血乏源、中氣下陷,先見眼瞼下垂為主的肌肉無力;年長后患此病者,多有脾胃虛弱、濕濁不化,若外濕引動內(nèi)濕,更傷脾陽,后天不足,先天亦受損,致使脾胃陽虛,先天肌肉失煦,久見筋骨亦弱;若脾虛水停,反侮肝木,導(dǎo)致肌肉、筋脈失養(yǎng),發(fā)生肌肉萎弱;若病程良久,脾胃皆虛,除津氣不能上承養(yǎng)肺外,另見肺氣衰減而呼吸無力,患者呼吸困難而衰竭。

2 辨證論治

國家中醫(yī)藥管理局發(fā)布的《痿病(重癥肌無力)中醫(yī)診療方案(2018年版)》中的重癥肌無力證候標(biāo)準(zhǔn)分為如下5個證型:①脾胃氣虛證;②脾腎兩虛證;③氣陰兩虛證;④督陽虧虛,絡(luò)氣虛滯證;⑤大氣下陷證[5]。王松齡教授根據(jù)古今醫(yī)家經(jīng)驗,結(jié)合自身臨床體會辨證分型如下。

2.1 胃滯脾虛 中氣下陷癥見:眼瞼下垂,肢體乏力,晨輕暮重,入睡后易出汗,日久面黃肌瘦,時而便溏,舌偏淡或胖大,苔薄白,脈細(xì)弱。治以健脾化滯,升陽舉陷,以枳術(shù)湯合補中益氣湯加減治療。王松齡教授認(rèn)為此由食滯胃腑,損及脾運,中氣下陷,肌肉失養(yǎng)引發(fā)的胃痞便溏,胞臉下垂,肢體痿軟,故以枳實、白術(shù)等行氣散結(jié)、健脾化濕為主,佐以黃芪、黨參、升麻等補中益氣、升陽舉陷之品,以達(dá)到和胃健脾、生化氣血、榮養(yǎng)肌肉、益氣升陽之效。

2.2 脾腎陽虛 肌肉失煦癥見:面色白,或言語不清,或咽下困難,倦怠無力,或頭暈耳鳴,腹部冷痛,腰膝酸軟,久瀉久痢,小便清長或浮腫少尿,舌淡胖,苔白滑,脈沉遲無力。治以溫補脾腎,益氣生肌,以理中湯、四神丸、補中益氣湯化裁治療。王松齡教授認(rèn)為此由脾腎陽虛,氣血乏源,正損氣陷引發(fā)四肢倦怠無力,故取理中丸溫中散寒、健脾燥濕,四神丸溫腎暖脾、固腸止瀉,補中益氣湯補中益氣升陽舉陷,合用有溫補脾腎、益氣升陽、舉陷壯肌之功。

2.3 土虛侮木 筋肉失養(yǎng)癥見:形體消瘦,目昏,睛珠干澀,少氣懶言,或口燥咽干,舌紅,脈虛或細(xì)數(shù)。治以健脾養(yǎng)肝,生肌壯筋,以補中益氣湯、逍遙散合虎潛丸化裁而治療。王松齡教授認(rèn)為脾虛肝郁,氣血乏源,陰液被耗,經(jīng)脈失養(yǎng)所致的痿證,故配以柴胡、當(dāng)歸、白芍疏肝健脾、養(yǎng)血生肌,續(xù)斷、杜仲補肝腎、強筋骨,黃芪、太子參、白術(shù)、升麻以補中益氣,升陽舉陷。

2.4 脾虛及腎 肺氣衰竭癥見:四肢倦怠無力,甚或呼吸費力,咳聲低微,喉間有痰難以咳出,甚至頸軟頭傾,不能自持,呼吸急促,不能平臥,病情危重則呼吸微弱表淺,多見舌質(zhì)淡或暗,脈沉微弱或沉細(xì)滑數(shù)。治以脾腎雙補,益肺升陷,以理中湯、腎氣丸、玉屏風(fēng)散化裁而治療。王松齡教授認(rèn)為此由脾虛及腎,痰飲上逆,欲阻氣道,肺衰欲脫,故呼吸費力,咳痰不出,甚至氣虛欲脫,方中理中湯有健脾燥濕、溫中散寒作用,腎氣丸有振奮腎陽、蒸化水氣作用,玉屏風(fēng)散有益氣升陷、固表止汗作用,合用可奏健脾助運、溫腎化飲、益氣升陷、救肺固表之效。

3 經(jīng)典案例

驗案1

張某,女,7歲,新鄉(xiāng)市人。家屬:其母親:范某某。聯(lián)系電話:1583741xxxx。

初診:2019年9月12日,代訴:左眼睜不開且無力下垂,伴晨輕暮重半年余?,F(xiàn)病史:患者半年前,因受涼后出現(xiàn)左眼睜開無力,晨輕暮重,于鄭大一附院就診,查血清抗乙酰膽堿受體抗體陽性,口服強的松7.5 mg,兒童維D鈣咀嚼片1片,每天1次,口服;多維生素片1片,每天1次,口服。經(jīng)西醫(yī)治療,效果欠佳,遂來我院門診就診?,F(xiàn)癥見:患兒左眼睜眼無力,反復(fù)積食嘔吐,大便稀稠不勻,每日1次,眠時易出汗,喜伏臥,且露體在外,反復(fù)受涼,時而感冒。既往史:“重癥肌無力-眼肌型”1年余,于鄭大一附院治療,口服新斯的明、強的松等藥物治療后初有好轉(zhuǎn),后又反復(fù)加重。查體:右手食指寸口風(fēng)關(guān)有深暗指絡(luò),左手食指風(fēng)關(guān)有浮淺指絡(luò),舌質(zhì)淡暗稍胖,略有齒痕,右脈細(xì)滑,左脈弦細(xì)。輔助檢查:胸部CT提示無胸腺瘤;(2019年5月9日鄭大一附院)血清抗乙酰膽堿受體抗體(0.718 nmol/L)陽性。診斷:肉痿(重癥肌無力-眼肌型)。證型:食積胃腑,傷及脾陰,久虛氣陷,氣血乏源。方藥:三甲散+補中益氣湯+當(dāng)歸補血湯+啟痿散:鱉甲2 g,醋龜甲2 g,雞內(nèi)金3 g,炮山甲3 g,黨參4 g,黃芪4 g,升麻4 g,柴胡2 g,陳皮3 g,炒白術(shù)8 g,炙甘草3 g,當(dāng)歸3 g,茯苓3 g,白扁豆6 g,薏苡仁6 g,桂枝2 g。28劑,每日1劑,水煎,早晚分服。成藥:①強的松7.5 mg,每天1次,口服;②雷貝拉唑鈉5 mg,每天2次,口服;③多維生素片1片,每天1次,口服。

二診:2019年10月5日服藥后患兒食欲稍增,眼瞼下垂癥狀稍有好轉(zhuǎn),仍時有惡心欲嘔、腹脹喜按,二便可。查體:舌偏淡紅,苔薄白膩。于鄭大一附院查:血清抗乙酰膽堿受體抗體陽性。處理:因患兒查該病抗體陽性,強的松仍維持原量,中醫(yī)繼續(xù)解決脾虛氣陷;調(diào)方如下:去鱉甲、醋龜甲、雞內(nèi)金、炮山甲,黨參調(diào)成人參4 g,黃芪10 g,增加炒山藥8 g,大棗10 g,五爪龍15 g。取28劑,每日1劑,水煎,早晚分服。

三診:2019年11月2日患兒家屬代述:服上藥15 d療效明顯,二便可,惡心嘔吐消失,腹脹好轉(zhuǎn)。調(diào)方如下:去茯苓、大棗,調(diào)人參5 g,黃芪20 g,增加防風(fēng)2 g,炮姜2 g,砂仁3 g。取28劑,每日1劑,水煎,早晚分服。

四診:2019年12月7日,患兒服藥至今療效顯著,家屬述未再見患兒有明顯眼瞼下垂,仍有腹脹,納眠可。望診:患兒本次自然睜眼,左眼較前明顯變大。2019年12月4日于鄭大一附院查:血清抗乙酰膽堿受體抗體(0.375 nmol/L)陰性。查體:疲勞試驗30次(陰性)。成藥:強的松減為每日5 mg,后逐月減2.5 mg,3個月后停用。中藥參三診方:炒山藥改為10 g,去白扁豆,加山萸肉5 g。以繼續(xù)治療。

按:王松齡教授認(rèn)為,兒童眼肌型重癥肌無力,其本在于小兒臟腑嬌嫩,尚未成熟,易受外邪侵襲,而小兒喜食肥甘厚味,不知節(jié)制,導(dǎo)致食積腸胃,耗傷脾氣。因脾胃為后天之本,氣血生化之源,居于中焦,為氣機升降出入之樞紐,脾主四肢肌肉,脾虛則四肢肌肉不得稟水谷氣,故四肢痿軟不能自主;脾主升清運化,上瞼屬脾,脾虛氣陷,升舉無力,故眼瞼下垂[6],治以健脾化滯,升陽舉痿,方中龜甲、鱉甲為血肉有情之品,既能逐陰分之邪,又能滋養(yǎng)經(jīng)血;合穿山甲以通絡(luò)、搜邪;雞內(nèi)金消食化積并能健運脾胃,《滇南本草》中載雞內(nèi)金善“寬中健脾,消食磨胃”;黃芪與黨參、白術(shù)、茯苓等配伍以補氣健脾,與柴胡、升麻、炙甘草配伍以益氣升陽舉陷;陳皮既能健脾又能理氣,可使補而不滯,防止壅遏作脹之功;炒扁豆、炒薏苡仁健脾利濕;桂枝溫通經(jīng)脈,調(diào)和營衛(wèi),正如清周巖在《本草思辨錄》中總結(jié)到:“桂枝所優(yōu),在溫通經(jīng)脈,內(nèi)外證咸宜”;二診加大健脾補氣的力度,并加入五爪龍健脾益氣,化濕舒筋;三診增加防風(fēng)固表衛(wèi)外,提高免疫力,砂仁醒脾調(diào)胃;四診時患兒已基本恢復(fù),逐漸減強的松,中藥繼服以鞏固療效。

驗案2

楊某某,男,65歲,河南商丘人。初診:2017年11月28日。主訴:雙側(cè)眼瞼下垂5年?,F(xiàn)病史:5年前患者無明顯誘因出現(xiàn)雙側(cè)眼瞼下垂,睜眼困難,呈晨輕暮重,于當(dāng)?shù)蒯t(yī)院就診,診斷為眼肌型重癥肌無力,行胸腺切除術(shù),予以溴吡斯的明(初服8片/d)及激素治療(初服激素6片,現(xiàn)逐減至1/6片),現(xiàn)重癥肌無力稍有緩解,但因股骨頭壞死,只得快遞減少糖皮質(zhì)激素用量,才能保護(hù)股骨頭?,F(xiàn)癥見:神志清,精神尚可,雙側(cè)眼瞼下垂,用力掙眼仍遮蓋瞳孔一半(即上瞼緣水平線,仍起止于3~9點處)??滔掠殷y疼痛,活動后加劇,納眠可,二便調(diào)。查舌淡胖小齒痕,苔白膩有津,左關(guān)脈細(xì)弦,右關(guān)脈沉細(xì)滑,重取力弱。既往史:既往有白癜風(fēng)、骨質(zhì)疏松病,股骨頭壞死已半年余。無藥物過敏史。診斷:①肉痿:重癥肌無力(眼肌型);②骨蝕:右側(cè)股骨頭壞死;③鼾眠:OSAHS。辨證:脾虛及腎,中氣下陷,筋骨失養(yǎng),痰濕瘀竅。方藥:補中益氣湯、理中湯、四神丸、通竅活血湯化裁。紅參12 g,炒白術(shù)30 g,黃芪30 g,當(dāng)歸12 g,升麻6 g,五爪龍30 g,柴胡6 g,陳皮12 g,干姜6 g,桂枝6 g,補骨脂10 g,清半夏9 g,炒薏苡仁30 g,狗脊10 g,懷牛膝30 g,血竭(研細(xì)分沖)2 g。取21劑,日1劑,水煎服。成藥:①溴吡斯的明片,2片(60 mg),每天1次。②強的松片(5 mg/1片),1/6片,每天1次。③鈣爾奇,2粒,每天1次,口服。④氨基葡萄糖膠囊2粒,每天2次,口服。

二診:2017年12月14日。服藥后雙眼瞼無力好轉(zhuǎn)未反復(fù),但自覺頭痛不適,納眠可,二便調(diào)。舌淡暗胖,苔白膩,脈沉滑。上方去清半夏、狗脊、炒薏苡仁,加穿山甲6 g,乳香6 g,雞血藤30 g。取21劑,日1劑,水煎服。成藥繼服。

三診:2018年1月2日。服藥后頭痛緩解,睜眼雙側(cè)瞼裂等大,眼部疲勞試驗未見異常,現(xiàn)強的松已停服,患者因股骨頭壞死,致右側(cè)腿部疼痛不適。上方去乳香、山甲,調(diào)方如下:紅參12 g,炒白術(shù)30 g,黃芪30 g,當(dāng)歸12 g,升麻6 g,五爪龍30 g,柴胡6 g,陳皮12 g,干姜6 g,桂枝6 g,補骨脂10 g,懷牛膝30 g,血竭(研沖)2 g,雞血藤30 g,茯苓20 g。取14劑,每日1劑,水煎服。成藥繼服。

其后,患者堅持定期來門診隨訪,以上方加減調(diào)護(hù),至2018年5月10日,患者眼肌型肌無力癥狀已完全消失,2018年6月24日已停用與重癥肌無力相關(guān)的所有西成藥,隨訪至今,未再復(fù)發(fā)。

按:本病屬中醫(yī)“痿證”范疇,該患者雙眼瞼下垂,并有晨輕暮重的特點,又因長期激素治療,2016年出現(xiàn)右側(cè)股骨頭壞死。王松齡教授辨證為:脾虛及腎,中氣下陷,筋骨失養(yǎng),痰濁瘀竅。針對此證,王松齡教授初以理中湯、補中益氣湯大力扶土,佐以四神丸溫補腎陽,久病多瘀,以通竅活血湯活血祛瘀。三診時患者停激素治療,肌無力癥狀已明顯好轉(zhuǎn),仍有右髖部疼痛?;颊卟【闷⒛I陰陽俱損,累及他臟,后續(xù)治療以補虛為主。2018年6月患者已完全停用與重癥肌無力有關(guān)的西成藥,繼續(xù)服治療重癥肌無力與股骨頭壞死的中藥,仍以補虛為主。隨訪至今,重癥肌無力未再復(fù)發(fā)。

4 結(jié)語

重癥肌無力是一種臨床常見的內(nèi)科疾病,也是一種比較難治性疾病,其病程長,恢復(fù)慢,易反復(fù)[7]。王松齡教授認(rèn)為,今后應(yīng)重視重癥肌無力的中醫(yī)與西醫(yī)的基礎(chǔ)研究,在臨床上,規(guī)定規(guī)范的重癥肌無力病證結(jié)合診療標(biāo)準(zhǔn)方案,建立重癥肌無力證候主次癥及舌脈分級量化標(biāo)準(zhǔn),探索符合實際的臨床治療評價體系。真正達(dá)到以中醫(yī)藥為主導(dǎo),西醫(yī)藥來輔助,兩者優(yōu)勢互補,可從根本上提高診斷水平,大幅度提升臨床療效,減少病情反彈及復(fù)發(fā)率,是我們當(dāng)代中醫(yī)人共同努力的方向。

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