田象菊 高樹(shù)迎

糖尿病是臨床常見(jiàn)疾病，流行病學(xué)顯示其發(fā)病率逐年升高。糖尿病患者長(zhǎng)期糖、蛋白質(zhì)、脂肪等代謝紊亂，可導(dǎo)致多系統(tǒng)損害。皮膚是人體血管豐富、神經(jīng)廣泛分布的重要器官，糖尿病患者的高血糖、高凝等因素，使皮膚黏膜處于慢性脫水、缺氧及營(yíng)養(yǎng)不良狀態(tài)，致皮膚干燥，表皮纖薄，再生能力減弱，終致各種皮膚病變的發(fā)生。皮膚病變是糖尿病的常見(jiàn)合并癥，常見(jiàn)的皮膚損害包括脛前色素沉著斑、黑棘皮病、皮膚感染、皮膚瘙癢、濕疹、糖尿病性大皰、類(lèi)脂質(zhì)進(jìn)行性壞死、糖尿病性硬化癥等。

糖尿病皮膚病變屬于中醫(yī)“消渴變證”的范疇。先天稟賦不足、飲食失節(jié)、情志不調(diào)、勞逸過(guò)度等因素，致臟腑陰陽(yáng)失衡，食積、痰濁、瘀血、濕熱、水飲等實(shí)邪內(nèi)生，五臟六腑虛損，肢體百骸失養(yǎng)，變證叢生。《丹溪心法》曰：“欲知其內(nèi)者，當(dāng)以觀乎外；診于外者，斯以知其內(nèi)。蓋有諸內(nèi)者,必形諸外?！敝つw科專(zhuān)家趙炳南指出：“皮膚瘡瘍雖形于外，而實(shí)發(fā)于內(nèi)。沒(méi)有內(nèi)亂，不得外患。皮膚病損的變化與陰陽(yáng)之平衡、衛(wèi)氣營(yíng)血之調(diào)和、臟腑經(jīng)絡(luò)之通暢息息相關(guān)。”

1 臟腑辨證

1.1 肺氣虧虛是病變發(fā)生的關(guān)鍵皮膚是人體之藩籬，是最外層的屏障，為肺所主，《素問(wèn)·六節(jié)藏象論》指出“肺者，氣之本，魄之處也，其華在毛，其充在皮”。《素問(wèn)·痿論》載：“肺主身之皮毛”，《靈樞·經(jīng)脈別論》云：“肺朝百脈，輸精于皮毛?！狈螝庑l(fā)、朝百脈的功能將精微物質(zhì)運(yùn)輸布散于皮膚，以滋養(yǎng)皮毛。如果肺氣虛，則無(wú)力及時(shí)將營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)充運(yùn)至皮毛，致皮毛失養(yǎng)，產(chǎn)生各種病證。正如《靈樞·經(jīng)脈》所言：“手太陰氣絕，則皮毛焦?！?/p>

1.2 脾氣虧虛是病變發(fā)生之根本精微物質(zhì)來(lái)源于后天脾胃。脾胃為后天之本，氣血生化之源。《素問(wèn)·經(jīng)脈別論》曰：“飲入于胃，游溢精氣，上輸于脾，脾氣散精，上歸于肺，通調(diào)水道，下輸膀胱，水精四布，五經(jīng)并行。合于四時(shí)，五臟陰陽(yáng)，揆度以為常也?！逼⑦\(yùn)化、布散水谷精微功能正常是五臟六腑生理功能正常的保證。脾氣充足，將胃收納腐熟的水谷精微運(yùn)化輸布至臟腑，保證其功能的良好。若脾臟自身虛弱，則不能為胃行其津液。脾氣散精的功能異常，致三種結(jié)果。一、脾升清功能的減弱，不能將胃所受納腐熟的水谷精微布散，上輸于肺，靠肺的呼吸、宣發(fā)、朝百脈的功能進(jìn)一步布散至周身，四肢百骸、皮毛皆失于濡養(yǎng)，肺臟本身亦失于濡養(yǎng)，毛枯色焦，皮膚瘙癢、大皰、潰后難以愈合等。二、精微不能布散，聚而為邪，生熱、化火，為濕，化痰，致瘀，內(nèi)生病理產(chǎn)物增多，久而損及機(jī)體成“毒”，壅滯于皮膚，致濕疹、瘡瘍、潰破難愈。三、升清無(wú)力，脾氣虛弱下陷，精微亦趨于下，趨于陰竅表現(xiàn)為尿糖、尿蛋白，下趨于皮膚，則表現(xiàn)為下肢潰瘍、糖尿病足等。

1.3 腎氣虧虛是病變之根源腎為先天之本，主藏精，寓元陰元陽(yáng)?！端貑?wèn)·上古天真論》載：“腎者主水，受五臟六腑之精而藏之”，李中梓《醫(yī)學(xué)必讀》曰：“腎為臟腑之本，十二脈之根，呼吸之本，三焦之源”。腎陽(yáng)對(duì)臟腑的溫煦、腎精對(duì)臟腑的滋養(yǎng)功能正常是機(jī)體維持正常生命活動(dòng)的前提。先天稟賦不足，或后天勞倦、疾病的影響，致腎氣、腎精虧耗，腎陰、腎陽(yáng)虛損是發(fā)病的根源。張仲景《金匱要略》 曰：“男子消渴，小便反多，以飲一斗，小便一斗，腎氣丸主之?！遍_(kāi)從腎論治消渴的先河。糖尿病作為一種慢性病，久病及腎。損及腎陽(yáng)，腎陽(yáng)虛衰，上不能溫煦脾土，下不能溫固下元，致水谷精微運(yùn)化、輸布失常，虛寒內(nèi)生。腎氣虧虛，不能治水，水飲泛溢肌膚，出現(xiàn)水腫等諸證。腎精耗損，腎陰虧虛，不能滋養(yǎng)臟腑，且易化生虛火。

1.4 三焦道路不通是病變之表象三焦為六腑之一，《素問(wèn)·五藏別論》曰：“夫胃、大腸、小腸、三焦、膀胱，此五者天氣之所生也，其氣象天，故瀉而不藏，此受五臟濁氣，名曰傳化之府?！比沟墓δ苁莻骰\(yùn)行水液、排泄?jié)嵋涸闫??！峨y經(jīng)》說(shuō)：“三焦者，水谷之道路，氣之所終始也。”是人體氣機(jī)升降出入的道路。肺的宣發(fā)肅降、朝百脈、通調(diào)水道的功能要依賴(lài)于三焦道路的暢通來(lái)實(shí)現(xiàn)。脾運(yùn)化水谷精微同樣需要三焦暢通無(wú)阻作為保障，腎藏的元陰元陽(yáng)、腎氣、腎精發(fā)揮作用，亦依賴(lài)于三焦道路的通暢來(lái)實(shí)現(xiàn)。三焦為氣之終始，肺呼吸自然界之清氣、脾運(yùn)化水谷之精氣、腎藏先天之元?dú)獍l(fā)揮生理作用，在內(nèi)表達(dá)于各臟腑功能的正常運(yùn)行，在外表現(xiàn)于皮毛的色澤、功能的正常。道路受損，三焦不通，皮膚可能失養(yǎng)出現(xiàn)瘙癢，濕熱、痰濁、瘀血等病理產(chǎn)物堆積，產(chǎn)生潰瘍、壞死、瘡癰等各種皮膚損害。

2 氣血津液辨證

2.1 氣郁、氣虛是病變之始?xì)馐菢?gòu)成人體和維持生命活動(dòng)的基本物質(zhì)，有推動(dòng)、溫煦、防御、固攝、氣化等作用。皮膚病變的早期，以氣機(jī)郁滯為主。仝小林院士[1]認(rèn)為2型糖尿病發(fā)展分“郁熱虛損”四個(gè)階段，氣機(jī)郁滯為病變之始，由于飲食失節(jié)、情志不遂、臟腑功能失調(diào)等，影響氣的升降出入，氣機(jī)郁滯，可內(nèi)生痰濕、瘀血等病理產(chǎn)物。病久疾病本身邪氣耗傷正氣，臟腑功能失調(diào)，氣的生成、運(yùn)化失常等眾多因素，致糖尿病的大部分病程階段屬氣虛證。氣郁、氣虛致衛(wèi)表不固、水濕內(nèi)停、血行不暢、瘀血阻絡(luò)，皮膚組織失于濡養(yǎng)，邪實(shí)壅滯，最終導(dǎo)致皮膚干燥、瘙癢、癰瘡、皮薄易潰、潰后難愈等諸多皮膚病變。

2.2 津虧、血虛、血瘀是病變之漸隨著糖尿病病程的進(jìn)展，疾病的消耗，津液運(yùn)化、輸布障礙等因素，出現(xiàn)津液虧耗，陰津不足，滋潤(rùn)和濡養(yǎng)功能不足，排泄代謝產(chǎn)物的能力下降，表現(xiàn)在皮膚上，皮膚干燥、瘙癢等。血濡養(yǎng)、滋潤(rùn)五臟六腑、皮肉筋骨，皮膚對(duì)外界的靈敏反應(yīng)和色澤的正常賴(lài)于血液的滋養(yǎng)。血的病變主要表現(xiàn)在血虛和血瘀兩個(gè)方面。血的生成不足、消耗過(guò)度，致血虛，皮膚、毛發(fā)失養(yǎng)，皮膚干燥、色白或萎黃，毛發(fā)干枯、稀少，感覺(jué)障礙(包括溫度覺(jué)、振動(dòng)覺(jué)、針刺痛覺(jué)等)，皮膚衛(wèi)外功能減弱，極易破潰。糖尿病患者的皮膚組織的病理改變主要為表皮和真皮乳頭水腫、細(xì)胞血管外滲、輕度淋巴細(xì)胞浸潤(rùn)以及含鐵血黃素沉積、毛細(xì)血管壁增厚等。周光霽教授指出: 糖尿病的特征性病理改變是微血管病變，而在糖尿病患者的“正常皮膚”都有微血管病變[2]。久病致瘀，瘀血為糖尿病日久氣血津液耗傷、臟腑功能失調(diào)等代謝紊亂的病理產(chǎn)物，肢體脈絡(luò)痹阻，氣血不能榮于皮膚，致皮膚紫暗、瘀血、肌膚甲錯(cuò)等。

3 微觀辨證

3.1 “毒邪”壅滯是病變的外在表達(dá)隨著現(xiàn)代醫(yī)學(xué)的發(fā)展，對(duì)疾病的病理機(jī)制等方面研究的深入，我們要積極參照新的研究成果，做到“西為中用”。宋美芳等[3]認(rèn)為微觀辨證是在微觀層面上對(duì)疾病進(jìn)行定量分析，具有客觀性、精確性和真實(shí)性，是“司內(nèi)揣外”。糖尿病患者代謝異常、糖基化終末產(chǎn)物增加、慢性炎癥反應(yīng)、血管內(nèi)皮損傷等，屬中醫(yī)毒邪的范疇。《說(shuō)文解字》載：“毒，厚也，害人之草”?，F(xiàn)代毒物學(xué)認(rèn)為,毒物是指進(jìn)入機(jī)體并與機(jī)體組織發(fā)生某些作用,引起機(jī)體暫時(shí)或永久的病理狀態(tài)的物質(zhì)。姜良鐸教授[4]指出，只要是能對(duì)機(jī)體產(chǎn)生不良影響的因素，就可稱(chēng)為“毒”。 毒邪具有驟發(fā)性、廣泛性、酷烈性、從化性、火熱性、善變性、趨內(nèi)性、趨本性、兼挾性、頑固性等病理特性，其致病具有虛、郁、瘀、痰、濕、燥熱等特點(diǎn)。陳娟等[5]將毒邪分為外毒和內(nèi)毒。外毒如氣毒、水毒、藥毒、食毒、蟲(chóng)獸毒、漆毒等是部分糖尿病皮膚損害的直接原因。內(nèi)生毒邪是致病的最常見(jiàn)原因。糖尿病長(zhǎng)期處于代謝紊亂狀態(tài)，臟腑功能失調(diào)，易生痰濁、瘀血、濕熱、寒邪、水飲等病理產(chǎn)物，病理產(chǎn)物瘀積到一定程度，引起質(zhì)變，損害機(jī)體即為毒邪。熱毒上灼，表現(xiàn)口苦、咽干、多飲、或干咳，或口舌生瘡；與瘀血灼于肌膚則見(jiàn)肢端灼熱疼痛，瘡瘍紅腫潰爛。濕毒易傷陽(yáng)氣，易膠著其他毒邪，致病程長(zhǎng)而遷延不愈，傷及元陽(yáng)，致水閉不行，泛溢肌膚，發(fā)為水腫、大皰。痰毒為患，壅滯中焦，則脘痞腹?jié)M，痰毒上犯，則見(jiàn)頭暈?zāi)垦＃栌诩∧w脈絡(luò)，則肢體麻木，感覺(jué)異常，瘡瘍潰爛不愈合。消渴日久，血虛生風(fēng)，風(fēng)毒在表，?？沙霈F(xiàn)皮膚瘙癢難耐，甚至瘙癢破皮滲出；風(fēng)毒留滯，皮膚瘙癢、干燥甚至皸裂。消渴日久，氣血陰陽(yáng)失調(diào)，血液瘀滯，瘀久化毒，則為瘀毒。南征教授認(rèn)為[6]，消渴已成之時(shí)可以調(diào)節(jié)機(jī)體的氣血、陰陽(yáng)，防止毒邪導(dǎo)致的并病; 消渴并病已成，應(yīng)解毒通絡(luò)，清除毒邪。

由是可見(jiàn)，氣虛可致痰濁內(nèi)停、濕熱內(nèi)生、瘀血阻絡(luò)等，終致肌膚失養(yǎng)，毒邪壅滯，發(fā)生各種皮膚病變。氣虛血瘀，毒邪內(nèi)生是糖尿病皮膚病變的重要發(fā)病機(jī)制，益氣活血解毒為重要治療方法。