陳見紡 胡春平 馮珍鳳 劉曼曼 師金娟 沈怡華 姜 健 嚴 軍

糖尿病周圍神經(jīng)病變(Diabetic peripheral neuropathy，DPN)是常見的糖尿病慢性并發(fā)癥[1]，以肢體的麻木、疼痛、灼熱感或發(fā)涼及其他異常感覺；肌肉無力、萎縮，腱反射減弱、消失為主要臨床表現(xiàn)，嚴重者感染、壞疽、甚至截肢，嚴重影響患者生活質(zhì)量，本病的病因尚不確切，治療相對困難。

嚴軍教授從事中醫(yī)內(nèi)分泌工作20余年，在中醫(yī)藥治療糖尿病周圍神經(jīng)病變方面有著獨特經(jīng)驗，根據(jù)長期的臨床實踐，認為氣虛是本病發(fā)生的始動因素，氣陰兩虛是主要病機，在此基礎(chǔ)上形成“濕、熱、瘀”，治療上根據(jù)病程采取分期論治，并靈活應(yīng)用內(nèi)外結(jié)合聯(lián)合，取得了較好的療效，筆者侍診嚴軍教授，現(xiàn)將其論治糖尿病周圍神經(jīng)病變特色經(jīng)驗介紹如下。

1 糖尿病周圍神經(jīng)病變有特殊的病理機制

1.1 氣虛是本病發(fā)生發(fā)展的始動因素糖尿病周圍神經(jīng)病變繼發(fā)于消渴病，是消渴病病程中一個特殊并發(fā)癥，嚴教授認為本病病理機制在消渴的基礎(chǔ)上又有其特殊性，本病在古代無相應(yīng)病名，但其臨床表現(xiàn)在中醫(yī)古籍中多有論及，如《王旭高醫(yī)案》載：“消渴日久，但見手足麻木，肢冷如冰”； 《證治要訣》載：“消渴日久，精血虧耗，可致雀盲或四肢麻木疼痛”；這些古籍中對本病出現(xiàn)的肢體疼痛、麻木、肢體發(fā)涼、肌肉萎縮、肢體痿廢等表現(xiàn)論述甚為詳實，這些癥狀與本病的臨床表現(xiàn)頗為一致，所以現(xiàn)代醫(yī)學(xué)常將其歸屬于“消渴”繼發(fā)的“血痹”“不仁 ”“麻木”“痿證”范疇。嚴教授認為這些臨床表現(xiàn)無論是肢麻疼痛、肌肉無力萎縮，還是感覺缺失等癥狀，均與正氣不足相關(guān)；而本病的各種癥狀均與氣血不能濡養(yǎng)筋脈肌肉及各臟腑，久病邪滯經(jīng)絡(luò)有關(guān)。氣虛即其主要因素，現(xiàn)代流行病學(xué)調(diào)查發(fā)現(xiàn)：在伴或不伴并發(fā)癥的糖尿病患者中氣虛證者達88.75%，人數(shù)最多，居諸證之首[2]?！端貑枴つ嬲{(diào)論》中提到：“榮氣虛則不仁，衛(wèi)氣虛則不用， 榮衛(wèi)俱虛則不仁且不用?！彼^“至虛之處，必是留邪之所”，說明營衛(wèi)之氣匱乏導(dǎo)致肌體不得滋養(yǎng)，肢體感覺功能遲鈍甚或喪失，出現(xiàn)肢麻無知覺。中華中醫(yī)藥學(xué)會《糖尿病中醫(yī)防治指南(2007版)》亦提出：“氣不至則麻、血不榮則木、氣血失充則痿”[3]，氣虛更易合并氣血虧虛，消渴之病本于陰虛，《靈樞·本神》載:“陰虛則無氣”，二者交互影響，累及臟腑經(jīng)絡(luò)，氣虛則無力行舟，陰虛則無水行舟，導(dǎo)致瘀血內(nèi)生，血瘀與氣陰兩虛這一病機互為因果，最終導(dǎo)致血瘀脈絡(luò)，而出現(xiàn)疼痛、麻木甚至肢體痿廢的臨床表現(xiàn)。氣虛愈甚，使得糖尿病周圍神經(jīng)病變遷延難愈，臟腑功能減退，肢體遠端感覺缺失愈嚴重，預(yù)后不良。因此氣虛是本病發(fā)生發(fā)展的關(guān)鍵因素，亦是本病持續(xù)進展的重要推手。

1.2 痰濕是糖尿病周圍神經(jīng)病變病程中的主要病理產(chǎn)物嚴教授認為糖尿病周圍神經(jīng)病變患者的“麻木、疼痛”與痰濕相關(guān)，更認為在本病的發(fā)展變化過程中，痰濕應(yīng)為重要的病理因素。張璐在《張氏醫(yī)通·麻木》中指出:“麻多為虛和痰，木則多為濕痰死血”，直言麻木與氣血虛及痰濕相關(guān)。痰濕內(nèi)生與消渴病氣陰兩虛的病機密切相關(guān)；患者脾氣虧虛，內(nèi)生濕困，是痰濕的主要來源。現(xiàn)代社會生活節(jié)奏快，膳食結(jié)構(gòu)不合理，飲食不節(jié)，嗜食肥甘，久坐少動的生活習(xí)慣，形成了脾虛濕困的病理基礎(chǔ)，脾失健運則運化無力,氣血不生，水濕內(nèi)停；水液停聚為痰, 痰濕阻絡(luò)，留滯四肢肌肉，就會出現(xiàn)麻木酸痛等臨床表現(xiàn)。濕為陰邪因其重濁、黏滯的特性，最易阻遏氣機，損傷陽氣，一旦壅遏留滯經(jīng)絡(luò)，濕邪留戀極易化熱及生瘀，而消渴陰虛燥熱之本，更易生內(nèi)熱，因此形成濕瘀、濕熱，甚至濕熱瘀互結(jié)局面，導(dǎo)致氣血不行，阻滯脈絡(luò)。肢體失養(yǎng)則見麻木不仁，肢體萎軟失用；邪痹于內(nèi)不得出而“不通則痛”；病程日久損傷陽氣，經(jīng)脈氣血失于溫煦故見肢體發(fā)涼。

1.3 血瘀是糖尿病周圍神經(jīng)病變發(fā)生發(fā)展的關(guān)鍵環(huán)節(jié)中醫(yī)學(xué)“久病必瘀”的觀點深入人心，清代葉天士在《臨證指南醫(yī)案》中提出：“初病在經(jīng)，久病入絡(luò)，經(jīng)主氣，絡(luò)主血”。在消渴病漫長的病程中同樣有血瘀參與，祝諶予曾于80年代首提糖尿病瘀血理論[4]，血瘀在消渴病各種并發(fā)癥的形成過程中亦是主要因素。仝小林等[5]更認為瘀血阻絡(luò)存在于消渴病的各個階段，糖尿病的絡(luò)脈損傷是其諸多并發(fā)癥的根源。嚴軍教授認為糖尿病周圍神經(jīng)病變的臨床表現(xiàn)中肢體麻木、四末刺痛，且痛處固定不移、夜間痛甚等特征，均與瘀阻脈絡(luò)相關(guān)；瘀血不僅是本病的病理產(chǎn)物，又作為新的致病因素促進疾病的進展。血瘀郁積化熱，更與痰濕、濕熱膠結(jié)為患，可致血液稠濁，血澀不暢，加重血瘀；血瘀又可蘊積化熱，致血熱愈熾，促使病勢不斷演變，病情加重而遷延難愈[6]?，F(xiàn)代醫(yī)學(xué)認為周圍神經(jīng)血流減少是導(dǎo)致糖尿病周圍神經(jīng)病變發(fā)生的一個重要因素[7]，代謝障礙導(dǎo)致的高血脂、高血黏度、血小板聚集力增高及血流緩慢、微循環(huán)障礙等異常與之中醫(yī)“瘀血”形成的基礎(chǔ)頗為相似。因此血瘀是糖尿病周圍神經(jīng)病變發(fā)生發(fā)展的關(guān)鍵環(huán)節(jié)。

2 分期治療辨證論治

正因這樣的病因病機指導(dǎo)，結(jié)合臨床表現(xiàn)，嚴軍教授認為此病當(dāng)分期治療。

2.1 早期多見濕熱蘊結(jié)、血瘀脈絡(luò) 治以清熱化濕活血通絡(luò)本期患者表現(xiàn)為脘腹脹滿，納呆，口中臭穢之癥，查舌脈則見舌紅，苔黃膩，脈滑數(shù)；濕邪壅滯則氣機不利，血行不暢，絡(luò)脈痹阻，肢末失養(yǎng)則引起肢體遠端灼熱感、疼痛等感覺異常。治療上嚴教授常給予化濕活血湯(黃芪、黃連、蒼術(shù)、薏苡仁、川芎、赤芍、水蛭、木瓜、川牛膝、白芍、甘草等)，該方中黃芪益氣健脾，配伍蒼術(shù)、薏苡仁健脾利濕，合黃連行清熱利濕之效，川芎、赤芍活血通絡(luò)，水蛭破血逐瘀，木瓜舒筋活絡(luò)除濕，川牛膝活血通絡(luò)，且能引藥下行走筋，使藥直達病所，白芍配甘草緩急止痛。并以此開展臨床觀察，發(fā)現(xiàn)此方能改善肢體麻木、疼痛、感覺障礙及腱反射異常并有降糖、改善脂代謝、擴張血管、增加血流灌注等作用[8]。

2.2 中期多見氣陰兩虛、瘀血阻絡(luò) 治以益氣養(yǎng)陰化瘀通絡(luò)本期患者病程較長，氣陰虧損，神疲倦怠，氣短懶言、腹瀉或便秘；查舌脈多見舌質(zhì)淡暗，或有瘀點，苔薄白，脈細澀。氣血不達四末，肌膚失榮，則現(xiàn)肢體麻木、無力，汗出、發(fā)涼；脈絡(luò)瘀阻不通故見手足末梢刺痛，入夜尤甚，小腿酸脹、抽搐或攣急。嚴教授潛心研究古籍，治療上法古事今，創(chuàng)“滋脺蠲痹方”治療本病。該方取自張錫純《醫(yī)學(xué)衷中參西錄》之“滋脺飲”，及《金匱要略》“黃芪桂枝五物湯”加雞血藤、鬼箭羽、川芎、地龍、木瓜、延胡索、川牛膝而成。方中生地黃滋腎清熱潤肺，山藥、山萸肉補益脾腎；桂枝散風(fēng)寒而溫經(jīng)通痹，與黃芪配伍，益氣溫陽，和血通經(jīng)；芍藥養(yǎng)血和營而通血痹，與桂枝合用調(diào)營衛(wèi)和表里，加雞血藤、鬼箭羽、川芎、地龍、木瓜、延胡索、川牛膝等活血通絡(luò)藥物，共奏益氣養(yǎng)陰、活血通絡(luò)、和營通痹之功。開展臨床試驗發(fā)現(xiàn)該方能有效改善患者麻、冷、痛等臨床癥狀，同時對血糖、血脂、足背動脈流速等也有較好的改善作用[9]。

2.3 后期多見寒凝血瘀 治以溫經(jīng)散寒、通絡(luò)止痛隨著病情進展終致腎陽虛衰，經(jīng)脈氣血失于溫煦，則見陰寒凝滯，癥見肢體麻木疼痛，肢體麻木不仁，四末冷痛，得溫痛減，下肢為著，入夜更甚；神疲乏力，畏寒怕冷，小便清長，大便溏薄，舌質(zhì)暗淡或有瘀點，苔白滑，脈沉細澀。嚴教授常用《傷寒論》中當(dāng)歸四逆湯加減治療，《傷寒論·辨厥陰病脈證并治》曰：“手足厥寒，脈細欲絕者，當(dāng)歸四逆湯主之?！痹摲街校寒?dāng)歸、芍藥補血活血，細辛、桂枝溫經(jīng)以散寒通陽，通草入血通行血脈，大棗、甘草補中益氣生血，全方立足養(yǎng)血，溫陽散寒并用，養(yǎng)血與通脈兼施，有溫養(yǎng)厥陰以散寒邪，調(diào)營衛(wèi)以通陽氣，故能活血通利經(jīng)脈。嚴軍教授常用如下加減：以下肢，尤以足部疼痛為甚者，酌加續(xù)斷、牛膝、狗脊、木瓜；內(nèi)有久寒，見水飲嘔逆者，加吳茱萸、生姜、半夏等。

3 善用外治法 結(jié)合專方內(nèi)外合治

中醫(yī)外治法以其不良作用小、費用低等優(yōu)勢在糖尿病周圍神經(jīng)病變的防治中發(fā)揮著不可替代的作用。嚴教授受針灸療法啟發(fā)，擅用經(jīng)皮穴位電刺激治療此病，利用低頻脈沖直流電刺激人體腧穴及其周圍組織，最終傳遞信息至中樞神經(jīng)，起到恢復(fù)機體神經(jīng)及感覺功能障礙的作用。主穴選取胰俞、腎俞；常用配穴：血海、足三里、三陰交、陰陵泉、太沖、曲池、外關(guān)、合谷、涌泉(雙)、神闕，豐隆等穴位，辨證選用。該療法在2011年美國神經(jīng)病學(xué)會等多家學(xué)會共同發(fā)布的《糖尿病神經(jīng)病變疼痛處理指南》所列之非藥物治療中的證據(jù)最強 (B級)[10]；目前多項研究亦表明：經(jīng)皮神經(jīng)電刺激能改善糖尿病大鼠運動神經(jīng)傳導(dǎo)速度[11]，促進糖尿病患者骨骼肌的有氧運動，改善患者血糖、胰島素抵抗、血脂、BMI等指標(biāo)[12]。該療法聯(lián)合中藥內(nèi)服能有效改善糖尿病周圍神經(jīng)病變患者的麻木、發(fā)涼、疼痛等臨床癥狀，針對糖尿病周圍神經(jīng)病變多環(huán)節(jié)的致病機制，在多靶點發(fā)揮作用，其作用機制可能是通過降低血糖、改善胰島素抵抗、擴張血管、改善微循環(huán)，從而改善血管及神經(jīng)的缺血缺氧而實現(xiàn)的[13]。

自創(chuàng)外用熏洗方(透骨草、石見穿、蘇木、川椒、乳香、艾葉等)，運用該熏洗方及經(jīng)皮穴位電刺激聯(lián)合中藥內(nèi)服，臨床應(yīng)用效果較佳。該項內(nèi)外合用療法可有效改善糖尿病周圍神經(jīng)病變患者“涼”“麻”“痛”“痿”等臨床癥狀，改善外周血流動力學(xué)及提高下肢神經(jīng)傳導(dǎo)速度，已經(jīng)開展的臨床試驗證明其機制可能與降低血糖、改善微循環(huán)，擴張血管從而提高外周血管血流量、改善神經(jīng)的缺血缺氧、促進神經(jīng)修復(fù)有關(guān)[14]。

4 典型病案

張某，男，55歲。糖尿病病史12年，近2年來出現(xiàn)四肢末梢麻木、刺痛，診斷為糖尿病周圍神經(jīng)病變，服用依帕司它、甲鈷胺等藥物無明顯改善，2周來麻木刺痛加重，苦不堪言，遂來診治。初診: 患者神清，中等偏瘦，四肢肌肉松弛，倦怠乏力，四肢麻木、發(fā)脹明顯，刺痛、沉重，尤以指尖、下肢內(nèi)側(cè)、足底為甚，動則汗出，納可，夜寐不安，溏便，舌質(zhì)暗紅，舌下絡(luò)脈瘀張，舌苔薄白，脈細澀?，F(xiàn)服用二甲雙胍、西格列汀、伏格列波糖調(diào)控血糖，空腹血糖控制在6 mmol/L，餐后2 h血糖控制在 8～9 mmol/L。西醫(yī)診斷: 2 型糖尿病周圍神經(jīng)病變；中醫(yī)診斷：血痹病(氣陰兩虛兼瘀證)。治法: 益氣養(yǎng)陰、活血通絡(luò)。處方: 滋脺蠲痹方加減。方藥如下：黃芪30 g，桂枝15 g，生地黃15 g，山藥15 g，山萸肉15 g，雞血藤30 g，鬼箭羽15 g，川芎15 g，地龍10 g，木瓜15 g，延胡索15 g，川牛膝20 g，首方予以7劑。并給予外洗方：透骨草30 g，石見穿15 g，蘇木15 g，川椒10 g，乳香10 g，艾葉30 g。足浴。并囑其避風(fēng)寒，次日患者即來復(fù)診，言其服藥當(dāng)夜手指、足趾發(fā)脹，氣沖指尖，緊張不已；嚴軍教授告知患者此乃要中病機，勿需緊張，囑其放心再服，并要求患者足浴后按摩雙側(cè)涌泉穴。6 d后患者復(fù)診未覺手指尖及足趾尖發(fā)脹，麻木、刺痛感覺十去其六，血糖亦無顯著波動，但大便稀溏加重日行2～3次，故原方去鬼箭羽，加炒白術(shù)20 g再予7劑，外洗方藥物同前。三診來復(fù)，述諸癥皆減，效不更法，再進14劑癥狀漸消，其后守方間斷使用,每用則麻木、疼痛消除。

按：此案患者消渴病程日久，出現(xiàn)四肢末梢麻木、刺痛，周圍神經(jīng)病變，四診合參，辨屬于血痹病(氣陰兩虛，瘀血阻絡(luò)證)，屬正虛邪實之機，故予滋脺蠲痹方益氣養(yǎng)陰，活血通絡(luò)。該方中黃芪、生地黃、山萸肉、山藥益氣養(yǎng)陰，鬼箭羽涼血清熱，桂枝溫通經(jīng)脈，改善雙足發(fā)涼怕冷等癥狀，地龍破血逐瘀、通絡(luò)，木瓜酸甘化津，柔筋緩急止痛，延胡索行氣止痛，雞血藤養(yǎng)血活血，川牛膝引血下行、活血痛經(jīng)止痛。外洗方活血、化瘀、通絡(luò)止痛。全方標(biāo)本兼治，主攻佐補，使氣陰得補、瘀熱得除、經(jīng)絡(luò)得通、疼痛得除。次診大便稀溏，去有涼胃之礙的鬼箭羽，加炒白術(shù)健脾利濕大便溏瀉緩解，取得了滿意的療效。

5 小結(jié)

總結(jié)嚴軍教授治療糖尿病周圍神經(jīng)病變的診治理念和思想，為患者解決病痛，針對性和實用性強，對研究糖尿病周圍神經(jīng)病變的診治具有一定的指導(dǎo)意義。