陳怡君，姚丹霓，劉婷，何澤慧，黃詠菁

（1.廣州中醫(yī)藥大學(xué)第二臨床醫(yī)學(xué)院，廣東廣州 510006；2.佛山市中醫(yī)院，廣東佛山 528000；3.廣東省中醫(yī)院皮膚科，廣東廣州 510120；4.廣州中醫(yī)藥大學(xué)第二附屬醫(yī)院，廣東廣州 510120）

銀屑病（psoriasis）是一種慢性炎癥性皮膚病，目前仍無根治的方法[1]。中醫(yī)藥因治療銀屑病具有改善臨床癥狀、提高患者生活質(zhì)量等療效受到越來越廣泛的重視[2-3]。然而，目前現(xiàn)代醫(yī)學(xué)對(duì)銀屑病常用的療效評(píng)價(jià)指標(biāo)無法全面、客觀地對(duì)中醫(yī)藥的療效進(jìn)行評(píng)價(jià)[4]。因此，在中醫(yī)藥療效評(píng)價(jià)方面，尋常型銀屑病的療效評(píng)價(jià)尚缺乏“金標(biāo)準(zhǔn)”，評(píng)價(jià)工具仍需補(bǔ)充。前期姚丹霓等[5-8]遵循患者報(bào)告結(jié)局指標(biāo)（patient-reported outcome，PRO）評(píng)價(jià)量表構(gòu)建流程[9]，從中醫(yī)療效評(píng)價(jià)的特點(diǎn)出發(fā)，以構(gòu)建能夠反映中醫(yī)藥療效的患者報(bào)告結(jié)局的評(píng)價(jià)工具為目的，初步構(gòu)建以主癥作為主要評(píng)價(jià)指標(biāo)的“尋常型銀屑病主癥量表”，具有良好的信度和效度[10]，但暫未對(duì)量表進(jìn)行反應(yīng)度測(cè)量。對(duì)于量表而言，其成熟的評(píng)價(jià)指標(biāo)除其信度、效度等指標(biāo)外，對(duì)于臨床最重要的是反應(yīng)度。

本研究在前期工作的基礎(chǔ)上，進(jìn)一步對(duì)“尋常型銀屑病主癥量表”進(jìn)行反應(yīng)度評(píng)價(jià)，以期為尋常型銀屑病主癥量表的反應(yīng)度提供科學(xué)依據(jù)，從而促進(jìn)該量表的進(jìn)一步開發(fā)?，F(xiàn)將研究結(jié)果報(bào)道如下。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象本研究病例均來源于2015年9月至2020年1月在廣州中醫(yī)藥大學(xué)第二附屬醫(yī)院（即廣東省中醫(yī)院）皮膚科門診就診，年齡為18～70歲，愿意接受純中藥治療的尋常型銀屑病患者，共115例。本研究符合相關(guān)倫理學(xué)要求并通過了廣東省中醫(yī)院倫理委員會(huì)的審核批準(zhǔn)，倫理批件號(hào)：YE2019-089-01；同時(shí)，所有患者入組前均簽署了知情同意書。

1.2 病例選擇標(biāo)準(zhǔn)

1.2.1 診斷和分期標(biāo)準(zhǔn) 尋常型銀屑病的診斷和分期標(biāo)準(zhǔn)參照趙辨主編的《中國(guó)臨床皮膚病學(xué)》（2009版）[1]及中華醫(yī)學(xué)會(huì)編著的《臨床診療指南·皮膚病與性病分冊(cè)》（2006版）[11]。

1.2.2 納入標(biāo)準(zhǔn) ①符合上述尋常型銀屑病診斷標(biāo)準(zhǔn)；②年齡為18～70歲；③能自行閱讀并理解條目?jī)?nèi)容；④自愿參加本研究，愿意接受純中藥（湯劑、片劑或顆粒劑）口服治療干預(yù)12周，并簽署了知情同意書的患者。

1.2.3 排除標(biāo)準(zhǔn) ①膿包型、紅皮型、關(guān)節(jié)型銀屑病患者；②年齡小于18歲或大于70歲的患者；③存在精神、意識(shí)障礙，不能自行閱讀和理解條目?jī)?nèi)容的患者；④不愿意接受純中藥治療的患者。

1.3 測(cè)評(píng)方法

1.3.1 問卷調(diào)查法 采用問卷調(diào)查法，由經(jīng)統(tǒng)一培訓(xùn)的調(diào)查員對(duì)患者進(jìn)行尋常型銀屑病主癥量表的調(diào)查及對(duì)部分流行病學(xué)信息、證候信息進(jìn)行采集。量表為自評(píng)方式填寫，調(diào)查員在調(diào)查過程中給予答疑，但不能誘導(dǎo)患者做出回答。

1.3.2 填寫方法 納入的患者由醫(yī)生評(píng)價(jià)病情嚴(yán)重程度，以調(diào)查時(shí)點(diǎn)為基線、每4周填寫1次（中藥干預(yù)后），并記錄該時(shí)點(diǎn)的銀屑病面積與嚴(yán)重性指數(shù)（psoriasis area severity index，PASI）、體表面積（body surface area，BSA）、皮膚病生活質(zhì)量指數(shù)（dermatology life quality index，DLQI）等相關(guān)指標(biāo)。

1.4 質(zhì)量控制對(duì)參與臨床研究的人員統(tǒng)一進(jìn)行方法學(xué)和相關(guān)操作程序的培訓(xùn)。受試者填寫問卷后，研究者需要檢查是否有漏答或多選，及時(shí)指出，讓受試者補(bǔ)充或修改。

1.5 數(shù)據(jù)錄入應(yīng)用Epidata 3.0軟件，采取雙人雙錄入的方式進(jìn)行數(shù)據(jù)錄入并對(duì)比糾錯(cuò)。主癥量表預(yù)先設(shè)定了以下5個(gè)尺度：①完全沒有；②一點(diǎn)；③中等；④很多；⑤非常多；其對(duì)應(yīng)分?jǐn)?shù)分別為1分、2分、3分、4分、5分。由填寫者根據(jù)上述尺度對(duì)自我感受的主要癥狀情況進(jìn)行記錄。

1.6 量表的反應(yīng)度評(píng)測(cè)

1.6.1 多時(shí)點(diǎn)（縱向）重測(cè) 檢驗(yàn)治療前后兩次測(cè)定所得分值的差異顯著性。此統(tǒng)計(jì)法的虛無假設(shè)是：兩個(gè)不同時(shí)間點(diǎn)的測(cè)驗(yàn)分?jǐn)?shù)前后沒有改變，當(dāng)配對(duì)t檢驗(yàn)統(tǒng)計(jì)值≥1.96，則推翻虛無假設(shè)，代表前后測(cè)定具有顯著性差異，即只要前后兩次測(cè)驗(yàn)分?jǐn)?shù)有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，則認(rèn)為此測(cè)驗(yàn)工具具有較好的反應(yīng)度，可檢測(cè)出個(gè)案的變化。

1.6.2 變化率 即治療前后得分的變化，計(jì)算公式為（治療前均數(shù)-治療12周后均數(shù)）/治療前均數(shù)，用于反映治療后量表總分降低（結(jié)果為正值）或者升高（結(jié)果為負(fù)值）的程度。

1.6.3 標(biāo)準(zhǔn)化效應(yīng)值（standardized effect size，ES）其統(tǒng)計(jì)方式首先由Cohen J[12]提出，被廣泛建議用來代表測(cè)量工具的反應(yīng)性。只要ES值大于0.2，此工具則被認(rèn)為有反應(yīng)性。一般其數(shù)值越大，代表反應(yīng)度越好。

1.6.4 標(biāo)準(zhǔn)化反應(yīng)均數(shù)（standardized response mean，SRM）為治療前后差值均數(shù)與差值的標(biāo)準(zhǔn)差的比值。同樣的，只要SRM值大于0.2，此工具則被認(rèn)為有反應(yīng)性。一般其數(shù)值越大，代表反應(yīng)度越好。

1.7 統(tǒng)計(jì)方法應(yīng)用SPSS 17.0統(tǒng)計(jì)軟件，遵循心理測(cè)量學(xué)方法評(píng)價(jià)量表的效度、反應(yīng)度，同時(shí)包括可接受性的測(cè)評(píng)。計(jì)量資料用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，屬于正態(tài)分布的數(shù)據(jù)采用配對(duì)t檢驗(yàn)，屬于偏態(tài)分布的數(shù)據(jù)采用配對(duì)Wilcoxon秩和檢驗(yàn)。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 一般資料本研究共入組患者115例，16例因在第12周未及時(shí)復(fù)診，根據(jù)無效問卷評(píng)判標(biāo)準(zhǔn)，故在反應(yīng)度考核時(shí)剔除該部分?jǐn)?shù)據(jù)。最終反應(yīng)度分析共納入99例。

2.2 可行性考核

2.2.1 量表的可接受性 從量表的回收率進(jìn)行評(píng)價(jià)，即量表回收數(shù)占發(fā)出數(shù)的百分率。尋常型銀屑病主癥量表發(fā)出115份，回收99份，回收率為86.1%。

2.2.2 量表的完成率 本量表為調(diào)查員與患者面對(duì)面溝通，獲得知情同意后填寫，量表完成率為100%。

2.3 反應(yīng)度分析

2.3.1 多時(shí)點(diǎn)（縱向）重測(cè)

2.3.1.1 中醫(yī)藥治療12周的療效 ①PASI評(píng)分改善率：治療12周后，用PASI評(píng)分下降的百分比進(jìn)行療效評(píng)估，計(jì)算方法為PASI評(píng)分改善率=（治療前PASI評(píng)分-治療后PASI評(píng)分）/治療前PASI評(píng)分×100%。本研究患者PASI評(píng)分改善率為28.4%。②PASI-50（即皮疹改善50%及以上）達(dá)到率：共有31例患者在治療12周時(shí)達(dá)到PASI-50，即本研究患者進(jìn)行中藥干預(yù)后PASI-50達(dá)到率為31.3%。

2.3.1.2 99例患者治療前后量表分值變化情況患者在治療前（0周）和治療后（12周）的主癥量表總分、DLQI總分為偏態(tài)分布的數(shù)據(jù)，因此，進(jìn)行配對(duì)Wilcoxon秩和檢驗(yàn)。表1結(jié)果顯示：治療后，患者的主癥量表總分較治療前降低，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.01）；而DLQI總分較治療前降低不明顯，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。

2.3.1.3 臨床好轉(zhuǎn)（達(dá)到PASI-50）患者治療前后量表分值變化情況 本研究對(duì)31例達(dá)到PASI-50的患者，分別比較了治療前后的11個(gè)條目主癥量表總分和DLQI總分，并進(jìn)行配對(duì)Wilcoxon秩和檢驗(yàn)。表2結(jié)果顯示：治療后，患者的主癥量表總分較治療前明顯下降，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；患者的DLQI總分較12周前略有下降，但差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。

表1 治療前后13個(gè)條目主癥量表和皮膚病生活質(zhì)量指數(shù)（DLQI）總分的比較Table 1 Comparison of the totalscores of 13-item main symptom scale for psoriasis vulgaris and dermatologicalquality of life index（DLQI）before and after treatment（±s，分）

表1 治療前后13個(gè)條目主癥量表和皮膚病生活質(zhì)量指數(shù)（DLQI）總分的比較Table 1 Comparison of the totalscores of 13-item main symptom scale for psoriasis vulgaris and dermatologicalquality of life index（DLQI）before and after treatment（±s，分）

①P＜0.01，與治療前比較

觀察指標(biāo)主癥量表總分DLQI總分例數(shù)/例99 99治療前28.20±6.42 12.70±7.09治療后25.78±6.48①12.62±7.47 Z值-3.955-0.335 P值0.000 0.737

表2 達(dá)到皮疹改善50%及以上（PASI-50）患者治療前后13個(gè)條目主癥量表和皮膚病生活質(zhì)量指數(shù)（DLQI）總分的比較Table 2 Comparison of the totalscores of 13-item main symptom scale for psoriasis vulgaris and dermatologicalquality of life index（DLQI）in patients with the PASI-50 rash-improvement rate being or over 50%before and after treatment（±s，分）

表2 達(dá)到皮疹改善50%及以上（PASI-50）患者治療前后13個(gè)條目主癥量表和皮膚病生活質(zhì)量指數(shù)（DLQI）總分的比較Table 2 Comparison of the totalscores of 13-item main symptom scale for psoriasis vulgaris and dermatologicalquality of life index（DLQI）in patients with the PASI-50 rash-improvement rate being or over 50%before and after treatment（±s，分）

①P＜0.01，與治療前比較

觀察指標(biāo)主癥量表總分DLQI總分例數(shù)/例31 31治療前28.39±7.54 11.90±7.46治療后24.10±5.36①11.65±8.20 Z值-3.215-0.464 P值0.001 0.643

2.3.2 尋常型銀屑病主癥量表總分的變化率 表3結(jié)果顯示：經(jīng)計(jì)算，99例患者主癥量表總分的變化率為8.59%，其中達(dá)到PASI-50患者的變化率為15.11%。

2.3.3 標(biāo)準(zhǔn)化效應(yīng)值（ES） 表3和表4結(jié)果顯示：99例患者的主癥量表總分的ES值為0.377 5，其中達(dá)到PASI-50患者的ES值為0.569 4；而99例患者DLQI的ES值為0.011 4，其中達(dá)到PASI-50患者的ES值為0.034 6。研究結(jié)果表明，主癥量表具有反應(yīng)性，且在臨床好轉(zhuǎn)（達(dá)到PASI-50）的患者中的ES值大于0.5，提示其具有中度效應(yīng)；相反，DLQI在本研究中反應(yīng)性較弱。

2.3.4 標(biāo)準(zhǔn)化反應(yīng)均數(shù)（SRM）表3和表4結(jié)果顯示：經(jīng)計(jì)算，99例患者的主癥量表總分的SRM值為0.404 8，其中達(dá)到PASI-50的患者SRM值為0.642 3，提示主癥量表具有中度效應(yīng)。而DLQI的SRM值為0.015 4，其中達(dá)到PASI-50患者的SRM值為0.038 5，提示DLQI不具有反應(yīng)性。

表3 尋常型銀屑病主癥量表總分的變化率、標(biāo)準(zhǔn)化效應(yīng)值（ES）和標(biāo)準(zhǔn)化反應(yīng)均數(shù)（SRM）Table 3 The variation rate，standardized effect size（ES）and standardized response mean（SRM）of the totalscores of main symptom scale for psoriasis vulgaris

表4 皮膚病生活質(zhì)量指數(shù)（DLQI）總分的標(biāo)準(zhǔn)化效應(yīng)值（ES）和標(biāo)準(zhǔn)化反應(yīng)均數(shù)（SRM）Table 4 Standardized effect size（ES）and standardized response mean（SRM）of the totalscores of dermatological quality of life index（DLQI）

3 討論

3.1 主癥量表具有良好的反應(yīng)度對(duì)于量表而言，其成熟的評(píng)價(jià)指標(biāo)除其信度、效度等指標(biāo)外，對(duì)于臨床最重要的是反應(yīng)度，即其對(duì)臨床變化做出反應(yīng)的能力。本研究以中醫(yī)藥作為干預(yù)手段，對(duì)量表的反應(yīng)度進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，包括縱向重測(cè)、變化率、標(biāo)準(zhǔn)化效應(yīng)值（ES）、標(biāo)準(zhǔn)化反應(yīng)均數(shù)（SRM）。本研究將主癥量表應(yīng)用于中藥治療的銀屑病患者的主癥考評(píng)，研究結(jié)果顯示，量表各方面對(duì)患者治療前后的主癥對(duì)比均具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。同時(shí)，對(duì)皮疹改善50%及以上（PASI-50）的31例患者進(jìn)行主癥量表反應(yīng)度測(cè)評(píng)，研究結(jié)果顯示，主癥量表具有良好的反應(yīng)度，提示主癥量表可根據(jù)療效反映不同的結(jié)局。

3.2 尋常型銀屑病主癥量表與皮膚病生活質(zhì)量指數(shù)（DLQI）反應(yīng)度分析比較將尋常型銀屑病主癥量表與DLQI各方面的反應(yīng)度進(jìn)行比較分析，結(jié)果顯示，DLQI的反應(yīng)度均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，表示中藥治療并未影響患者的生活質(zhì)量。而主癥量表能反映患者在中藥治療前后主癥的變化，具有良好的反應(yīng)度，結(jié)果的差異可能與國(guó)內(nèi)外的文化差異有關(guān)。中醫(yī)對(duì)主要癥狀的認(rèn)識(shí)和西醫(yī)的生活質(zhì)量概念不盡相同，兩者無法完全覆蓋。中醫(yī)的主癥包含西醫(yī)生活質(zhì)量里所欠缺的內(nèi)容，如納眠、二便等。因而，DLQI未能全面反映患者報(bào)告結(jié)局中的癥狀維度，而主癥量表可作為中醫(yī)藥治療銀屑病的療效評(píng)價(jià)工具的有效補(bǔ)充。

3.3 本研究的局限與展望本研究中尋常型銀屑病主癥量表有14個(gè)條目，根據(jù)量表的樣本數(shù)與條目的比例為1∶5來估算的最小樣本含量應(yīng)為70例患者，而本研究14個(gè)條目主癥量表最終納入樣本量為38例，因樣本量不充足，故沒有進(jìn)行14個(gè)條目的反應(yīng)度考核。同時(shí)，病例來源單一，主要來源于廣東省中醫(yī)院，樣本的代表性不佳，結(jié)果存在一定的偏倚。今后可進(jìn)行多中心、大樣本的研究，納入不同地區(qū)的尋常型銀屑病患者，平衡納入患者的男女比例，以便更好地對(duì)量表作進(jìn)一步的評(píng)價(jià)。

在反應(yīng)度的縱向重測(cè)中，影響患者主癥的因素眾多，包括常見病、多見病的發(fā)生，如感冒、腹瀉、發(fā)熱等，以及銀屑病患者因季節(jié)改變導(dǎo)致的生理、病理變化，這些因素均可影響主癥量表的結(jié)果評(píng)定。未來研究可增加測(cè)評(píng)的時(shí)間點(diǎn)和延長(zhǎng)時(shí)間跨度，以減少系統(tǒng)誤差。

此次主癥量表僅與DLQI進(jìn)行反應(yīng)度的對(duì)比考核，今后可進(jìn)一步在臨床干預(yù)過程中同時(shí)應(yīng)用其他皮膚病量表如Skindex-16或Skindex-29，或者同時(shí)對(duì)比普適性量表如SF-36等對(duì)中醫(yī)藥治療前后進(jìn)行反應(yīng)度的考核，評(píng)估各量表在中藥干預(yù)下的反應(yīng)性以及評(píng)估量表的最小重要差值，從而進(jìn)一步探索主癥量表與其他量表的異同點(diǎn)和優(yōu)缺點(diǎn)以及靈敏度，以利于量表的應(yīng)用和推廣。

綜上所述，尋常型銀屑病主癥量表具有較好的反應(yīng)度，以患者主要癥狀為評(píng)價(jià)指標(biāo)，可應(yīng)用于評(píng)估中醫(yī)藥治療銀屑病的療效評(píng)價(jià)，是中醫(yī)藥治療銀屑病療效評(píng)價(jià)工具的有效補(bǔ)充。