耿賢華 彭 越 彭建中

吾師彭建中先生乃北京中醫(yī)藥大學教授，主任醫(yī)師，博士研究生導師，趙紹琴名家研究室負責人，彭建中名醫(yī)傳承工作室指導老師。彭教授深得三代御醫(yī)之后趙紹琴先生之真?zhèn)?，從事中醫(yī)臨床40多年，學驗俱豐，擅長以中醫(yī)藥治療慢性腎炎、腎病綜合征、慢性腎功能衰竭、尿毒癥等各種慢性腎病，療效顯著。彭建中教授繼承了趙老的學術觀點，認為慢性腎病是由伏邪化火導致熱郁血分、絡脈瘀阻[1]，或由濕熱郁結日久致濕熱傷血、絡脈瘀阻[2]而成。郁熱或濕熱作用于人體，日久使之元氣損傷，氣機升降失常，故慢性腎病非單純用虛或實來概括，乃是虛實夾雜之病。二邪又皆為熱邪，皆以絡脈瘀阻而致病，故制定了以涼血化瘀為主，以疏風勝濕、疏調三焦、通腑排毒、分消利濕、益氣培元為輔，配合飲食調攝、運動鍛煉的綜合治療方法。今將益氣培元法淺析如下。

1 益氣培元法的確立

慢性腎病的病程是一個漫長的過程，在這個過程中或外邪反復侵襲，或伏邪間歇發(fā)作，或濕熱時盛時衰，或飲食不當、起居不慎等因素均可使腎病反復發(fā)作，進行性加重，不斷造成正氣損耗，致使腎氣不足，久則元氣虧損。慢性腎病既有郁熱、濕熱等邪實的因素，又有腎氣不足、元氣虧損等正虛的一面，也就是說慢性腎病是虛實夾雜性的病癥。關于濕、熱、郁、瘀、毒等邪實因素的辨治，之前已經論述。

正虛的主要因素可分為腎氣不足、元氣虧損、陰液虧虛幾個方面。中醫(yī)學認為腎藏精，主水，主納氣，主生長發(fā)育和生殖，主臟腑氣化；與現代醫(yī)學的腎臟是泌尿器官不同，二者不可混淆[3]?，F代的慢性腎病之“腎”，與傳統中醫(yī)之“腎”并不完全吻合，但腎主水、主臟腑氣化功能所出現的障礙正是慢性腎病的主要表現。《素問·水熱穴論》說：“腎者，胃之關也，關門不利，故聚水而從其類也，上下泛溢于皮膚，故為胕腫。胕腫者，聚水而生病也?！甭阅I病的胕腫、夜尿、小便不通等都與腎主水的功能有關，“久病及腎”，久則腎氣不足。元氣是人體最根本、最重要的氣；元氣根于腎，由先天之精所化，又賴后天之精的滋養(yǎng)；是生命活動的原動力；通過三焦流行于全身，推動調控各臟腑的生理活動。慢性腎病時三焦壅滯不通，元氣流行受阻失于健運，對各臟腑推動調控作用減弱；同時由于正氣的虧耗，則后天不足，不能充養(yǎng)元氣，造成元氣虧損，如此惡性循環(huán)。腎氣、元氣都是人體的重要之氣，在機體的生長發(fā)育及損傷后修復中起著重要作用，腎氣不足、元氣虧損直接影響著慢性腎病的恢復。彭教授基于此，在慢性腎病的治療大法指導下，確立了補益元氣、平補腎氣的益氣培元之法。彭教授說：“單用益氣培元，肯定不行，但是結合起來用就行”[4]，彭教授以益氣培元法結合涼血化瘀、疏風勝濕、疏調三焦等治法，在慢性腎病的治療中取得良好療效。

2 益氣培元法的選藥

慢性腎病之益氣培元法是在涼血化瘀、疏風勝濕、疏調三焦等大法的指導下制定的，是治療大法的補充。益氣培元法是以補益元氣、平補腎氣之藥，改善元氣虧損、腎氣不足的狀態(tài)，以利腎病的恢復，一定要在確定元氣、腎氣虛損的情況下使用，勿犯虛虛實實之弊。在補氣藥、補腎藥的選擇上以補而不熱、不膩、不滯、不燥為原則?，F選常用藥物介紹如下。

黃芪，甘，微溫，入肺、肝經。生用有益衛(wèi)固表、利水消腫、托毒生肌之功；炙則有壅滯氣機之弊，故慢性腎病時常用生黃芪。李杲云其“溫分肉，益皮毛，實腠理，不令汗出，以益元氣而補三焦”[5]，朱震亨亦說“黃芪，補元氣”，《湯液本草》又云：“補腎臟元氣，為里藥”。黃芪，甘溫益氣而不熱，入肺肝之經，補而不滯，無黏膩之性，慢性腎病虛者無力抗邪時，以之補益元氣有利恢復；或在邪不盛時配合大法應用，可提高臟腑功能，預防腎病進一步發(fā)展?，F代醫(yī)學研究證明黃芪有較強的利尿作用，且不產生耐受性；可使腎炎尿蛋白顯著降低；并有強壯作用。

杜仲，甘、微辛，溫，入肝、腎經。有補肝腎、強筋骨、安胎之效，可治腰脊酸痛，足膝痿弱，小便余瀝，胎漏欲墮等證?！渡褶r本草經》云其：“主腰脊痛，補中益精氣，堅筋骨，除陰下癢濕，小便余瀝”。其味甘微辛，氣溫而平，甘溫能補，微辛且潤，故可補肝腎，強壯筋骨，藥理研究證實其尚有降壓利尿之功。慢性腎病之腰痛、浮腫、高血壓等癥，確屬腎虛者，可在大法指導下用之。

續(xù)斷，苦、辛，微溫，入肝、腎經。有補肝腎、續(xù)筋骨、調血脈之功，可治腰背酸痛，足膝無力，帶下，遺精等癥。《本草匯言》云其：“補續(xù)血脈之藥也。大抵所斷之血脈非此不續(xù)，所傷之筋骨非此不養(yǎng)，所滯之關節(jié)非此不利”，續(xù)、養(yǎng)、利充分說明了續(xù)斷補肝腎、益氣血之功及補而不滯、行而不泄的特點。慢性腎病腎絡損傷，血脈不續(xù)，在元氣、腎氣虛損及邪氣不盛時配合大法使用，以此補腎益元，續(xù)脈養(yǎng)絡，可促進腎病之恢復。

桑寄生，苦、甘，平，入肝、腎經。有補肝腎、強筋骨、除風濕、通絡、益血、安胎之功，可治腰膝酸疼、筋骨痿弱等疾。味苦能泄邪熱，甘可補益血脈，性平無辛熱之弊，與慢性腎病郁熱、濕熱之病機相符； 又有通經絡、益血之功，與絡脈瘀阻之機相吻，有利于血脈通利腎絡修復?！哆|寧經濟植物志》云其：“治郁血腎炎”，可知其對腎病之效，然一切要以虛為準則，邪氣盛實時亦當禁忌。

山萸肉，酸，微溫，入肝、腎經。有補肝腎、澀精氣、固虛脫之功，可治腰膝酸疼、眩暈、耳鳴、陽痿遺精、小便頻數等疾?！度杖A子本草》云其：“暖腰膝，助水臟，除一切風，逐一切氣，破癥結”，其味酸有收斂之性，性溫具溫通之能，故能補肝益腎、澀精固元、安利臟腑，可除一切邪風、濁氣、癥結。慢性腎病虛損之時，無力抗邪，邪伏腎絡，絡傷而精散，以之于大隊涼血化瘀、疏風勝濕等法中無斂邪之弊，可益腎固精，助疏風、利水谷、破癥結，有利于慢性腎病的恢復。

具有補腎作用的中藥還有很多，如：補骨脂、金櫻子、桑螵蛸、菟絲子等，臨證時可根據具體病情選用適當藥物。

3 益氣培元法的運用

彭教授認為慢性腎病的病機是熱郁血分、絡脈瘀阻，或濕熱傷血、絡脈瘀阻，并確立了涼血化瘀、疏風勝濕、疏調三焦、利水消腫、通腑排毒的治療大法。慢性腎病過程中出現氣虛癥狀，或因本虛而致腎絡無力修復，此時應當使用補元氣、補腎等補益的治法。但補益元氣、腎氣之品多具溫熱之性，與慢性腎病之病機不宜。這種情況下，彭教授選用補益藥中補而不熱、補而不膩、補而不滯、補而不燥的補益元氣、平補腎氣之品，配合大法使用，可消除補益藥于本病之不利的溫熱之性，專取其補腎益元之力，收到良好療效。

慢性腎病水腫是由于郁熱或濕熱損傷血分、絡脈瘀阻，致腎臟排泄功能下降，水及電解質等潴留，造成肢體水腫或胸腹積水。此時涼血化瘀、疏風勝濕、疏調三焦等大法是治本之法，以之疏通腎絡瘀阻，使腎絡暢通，氣血流暢，并清血中之熱；透散清除絡內郁熱或濕熱，使邪熱外散，不傷腎絡；調暢三焦氣機，使元氣、水液運行通暢，改善全身氣機以利腎絡修復。水腫重者，配合利水消腫之法，一則排出多余水液以利心腎，再則毒素隨小便而出減輕對腎及其他臟腑損害，三則多余水液排出有利氣血暢行?！熬貌《嗵摗薄熬貌I”乃千古之理，更何況腎臟本身之疾。腎者，元氣之根，腎基損傷，元氣不足，不能推動、調控臟腑、經絡，又致腎氣難復，故當補益元氣、平補腎氣。腎氣足、元氣盛，自易抗邪外出，損傷絡脈自易修復。補元氣首選黃芪，《醫(yī)學衷中參西錄》說：“黃芪，能補氣……更能熄內風也”，其與發(fā)表藥同用祛外風，與養(yǎng)陰清熱藥同用熄內風，正合慢性腎病之病機與治法。

尿蛋白是判斷腎病病情的重要指標，是腎病絡脈損傷，脾腎不固，精氣下泄所造成。濕熱、郁熱、瘀阻、尿毒等是主要致病因素，腎絡難以修復是尿蛋白的根本原因。以涼血化瘀、疏風勝濕、疏調三焦等大法治療，在去除致病因素的同時，促進腎絡修復是重要治法。在治療大法的基礎上，確有氣虛的情況下，合理使用補益元氣、平補腎氣藥可有效促進腎絡修復，減輕尿蛋白。飲食、運動、情緒、環(huán)境等均能影響腎病的恢復，從而影響尿蛋白，要充分用其有利避其不良。

另外，慢性腎病還有乏力、神疲、貧血、尿血、喘逆等諸多不同表現，然其病機不盡相同，確定氣虛的情況下，均可采用益氣培元法結合大法治療。

4 驗案舉例

武某某，男，58歲，慢性腎炎。

2019年6月17日一診：腰部酸痛6個月，伴神疲乏力，兩小腿略腫，夜尿5～6次。有高血壓病史3年，有高血脂史7年，體檢時查血壓150/110 mmHg，血尿酸435.4 μmol/L，尿蛋白+++，尿紅細胞1+，小便有沫。舌淡紅胖苔薄白根部黃厚，脈滑。診斷：慢性腎炎。證屬濕熱傷血，絡脈瘀阻，元氣虧損。治以涼血化瘀，疏風勝濕法，佐以益氣培元。處方：荊芥6 g，白芷6 g，獨活6 g，防風6 g，生地榆10 g，槐花10 g，丹參10 g，茜草10 g，桑枝30 g，絲瓜絡10 g，決明子30 g，土茯苓40 g，萆薢20 g，大黃6 g，金銀花10 g，連翹10 g，金櫻子15 g，杜仲20 g，黃芪30 g。水煎溫服，每日1劑，20劑。囑：忌食高蛋白食物，堅持散步鍛煉。

2019年7月9日二診：現腰已不痛，感覺有力氣，腿腫消失，夜尿2～3次，血壓140/95 mmHg，尿蛋白+，余無異常，每于勞累則腰酸脹，夜尿稍多，舌淡胖苔薄白，脈略滑。既已顯效，仍宗前法。荊芥6 g，防風10 g，紫蘇葉9 g，白芷6 g，生地榆10 g，赤芍10 g，丹參10 g，茜草10 g，土茯苓50 g，萆薢20 g，蒲公英30 g，桑寄生30 g，冬瓜皮30 g，金櫻子15 g，杜仲20 g，黃芪50 g。水煎溫服，每日1劑，20劑。

2019年8月2日三診：尿常規(guī)檢查無異常，腰未再痛，夜尿1～2次，舌淡胖苔薄白，脈略滑。予二診方繼服20劑，囑飲食控制，適當增加運動鍛煉等。

按：本例患者素患高血壓、高血脂等，實屬痰濕內蘊，化熱傷及下焦血分，腎之絡脈瘀阻，又近暮年，元氣不足，無力達邪。若固于濕熱一味驅邪，恐使元氣更虛，不利于?。蝗粢娫獨獠蛔愣円匝a益，又有增熱之弊，故宗彭教授攻補兼施之法。其治療之法以涼血化瘀，疏風勝濕清熱驅邪，同時以補益元氣、平補腎氣法益氣培元，在分清正邪虛實多少的情況下祛邪與補虛同時進行。待熱減濕退收到療效后，再增加益氣培元之力，促進慢性腎炎恢復，終收良好效果。

5 小結

彭教授繼承了趙老的學術思想，認為慢性腎病的病機為熱郁血分、絡脈瘀阻，或濕熱傷血、絡脈瘀阻，確立了涼血化瘀、疏風勝濕、疏調三焦、通腑排毒、分消水濕、益氣培元的治療大法，取得了理想的效果。益氣培元法的運用原則是在確定有虛的情況下，在涼血化瘀、疏風勝濕、疏調三焦等大法的基礎上使用。以益氣培元法結合其他治法治療慢性腎病，是彭教授在腎病治療的多年探索中發(fā)現的，是以元氣學說為理論基礎，是經臨證反復驗證的，充實、完善了原有的腎病治療體系，顯著提升了原有的臨床療效。