檀誼洪 張永泉 陳曉意 涂星強 王 昆 曾昭游

(南方醫(yī)科大學附屬南海醫(yī)院甲狀腺血管外科，廣東省佛山市 528200，電子郵箱：39972827@qq.com)

巨大復(fù)發(fā)結(jié)節(jié)性甲狀腺腫患者在手術(shù)治療過程中，由于腺體體積巨大，且與周圍組織粘連，常導(dǎo)致喉返神經(jīng)移位或難以肉眼識別，發(fā)生喉返神經(jīng)損傷的風險極高。近年來，有指南提出術(shù)中神經(jīng)監(jiān)測技術(shù)(intraoperative nerve monitoring,IONM)是巨大復(fù)發(fā)結(jié)節(jié)性甲狀腺腫患者手術(shù)治療的絕對適應(yīng)證[1]，但該技術(shù)的應(yīng)用并不能完全消除喉返神經(jīng)損傷的風險。本研究在38例巨大復(fù)發(fā)多結(jié)節(jié)性甲狀腺腫患者手術(shù)中采用IONM技術(shù)進行喉返神經(jīng)監(jiān)測，現(xiàn)將使用方法及技巧報告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 回顧性分析2016年1月至2018年5月在我院手術(shù)治療的38例巨大復(fù)發(fā)結(jié)節(jié)性甲狀腺腫患者的臨床資料，其中男性9例，女性29例；年齡38～75(45.3±13.4)歲；復(fù)發(fā)時間8～35(14.8±3.2)年；既往單側(cè)手術(shù)11例，雙側(cè)手術(shù)的27例；本次手術(shù)為第2次、第3次和第4次手術(shù)的分別有31例、5例和2例。納入標準：(1)術(shù)前CT顯示腺葉最大徑≥8 cm，符合巨大甲狀腺腫的診斷[2]；(2)甲狀腺腫物壓迫氣管；(3)合并甲狀腺功能亢進；(4)術(shù)前喉鏡檢查雙側(cè)聲帶運動正常，活動良好，無聲音沙啞。排除標準：(1)全身情況較差不能耐受手術(shù)者；(2)凝血功能異常者；(3)預(yù)期術(shù)后不能改善生存時間的高齡患者。本研究經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學倫理委員會批準，并簽署患者知情同意書。

1.2 方法 所有患者均行甲狀腺切除手術(shù)治療。術(shù)中采用美國美敦力(Medtronic)公司生產(chǎn)的NIM-Response 3.0 IONM系統(tǒng)，誘發(fā)肌電圖波形振幅閾值為100 mV，V信號和R信號刺激電流分別為5～7 mA和1～3 mA。IONM操作如下： 首先分離甲狀腺外側(cè)區(qū)域顯露頸血管鞘，分別于腺體的下極和上極區(qū)域探測迷走神經(jīng)的V1信號，排除非返性喉返神經(jīng)的可能，并記錄V1數(shù)值。探測V1正常后開始解剖腺體，先分離氣管側(cè)和上極，最后處理腺體的中下極喉返神經(jīng)走行區(qū)域。若粘連緊密，僅利用R1信號探測喉返神經(jīng)大致的走行位置；若有疏松間隙可分離，則充分顯露喉返神經(jīng)。在游離腺葉的過程中，持續(xù)用探針監(jiān)測R2信號，直至切除下病變腺葉，最后探測V2信號與V1信號進行比較。

1.3 觀察指標 觀察患者圍術(shù)期指標、術(shù)中探測神經(jīng)信號的情況、術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況、術(shù)后患者聲音改變情況等。

2 結(jié) 果

2.1 一般情況 38例患者手術(shù)均獲得成功。手術(shù)方式為雙側(cè)腺葉切除36例(殘留腺體在0.5～10 g)，單側(cè)腺葉切除2例(術(shù)中快速病理發(fā)現(xiàn)微小癌1例附加中央?yún)^(qū)清掃)。手術(shù)時間1.5～3.5 h，術(shù)中失血量10～500 mL。術(shù)后甲狀旁腺激素測定低于正常2例，1周后回升至正常；術(shù)后切口皮下脂肪液化1例，換藥處理1周后愈合良好。

2.2 術(shù)中神經(jīng)監(jiān)測及術(shù)后情況 手術(shù)初始IONM探查時有3例患者無法測出V1信號，其中2例分別降低誘發(fā)肌電圖波形振幅閾值至30 mV(先天聾啞患者)和70 mV才可測出信號，另外有1例證實為喉返神經(jīng)已被切斷；探查R1信號時，除了1例喉返神經(jīng)被切斷的患者無信號，其余患者均可探及正常R1信號；監(jiān)測R2信號過程中，證實發(fā)生喉返神經(jīng)牽拉損傷1例；最后探測V2信號，除1例喉返神經(jīng)切斷(術(shù)中行端端吻合)和1例牽拉損傷的患者信號消失，其余患者V2信號與V1相近。1例喉返神經(jīng)牽拉損傷患者術(shù)后聲音沙啞，喉鏡檢查顯示左側(cè)聲帶外展位，8周后聲音恢復(fù)正常； 1例喉返神經(jīng)切斷患者術(shù)后聲音無明顯異常，喉鏡檢查顯示左側(cè)聲帶內(nèi)收位，活動欠佳。

3 討 論

3.1 IONM技術(shù)V1信號的測定 IONM技術(shù)的第一步關(guān)鍵技術(shù)就是V1信號的測定，V1信號測定成功與否直接關(guān)系后續(xù)的神經(jīng)監(jiān)測操作。若甲狀腺上極區(qū)域可測出V1信號但下極無法測出，需考慮非返性喉返神經(jīng)的可能。對于未測得V1信號的患者，應(yīng)及時排除肌松藥物作用、線路故障、插管位置不當?shù)仍騕3]。若探測環(huán)甲肌信號正常，可嘗試降低誘發(fā)肌電的閾值。本組中有2例患者在降低閾值后成功測出V1信號。V1信號探測電流通常設(shè)置為5 mA，若頸血管鞘表面粘連組織較多可嘗試增大至7 mA。對于巨大復(fù)發(fā)多結(jié)節(jié)性甲狀腺腫患者，手術(shù)初始就暴露腺葉外側(cè)深面的頸血管鞘來測定V1信號有一定難度。筆者的經(jīng)驗是先把胸鎖乳突肌從帶狀肌表面向外側(cè)分離，從而減少胸鎖乳突肌對手術(shù)拉鉤的制約；然后從正常的帶狀肌肉間隙進入，不求精細化被膜解剖技術(shù)的貼腺體分離粘連的肌肉[4]。此外，分離甲狀腺下極是損傷喉返神經(jīng)的高風險區(qū)域，在測定V1信號之前，切不可盲目分離下極。本組有1例患者術(shù)中緊貼腺體分離外下側(cè)界，不慎切斷喉返神經(jīng)后無法測出V1信號。

3.2 IONM技術(shù)R1信號測定 成功探測出V1信號后，術(shù)者需尋找喉返神經(jīng)走行的粗略位置及方向，標準的做法為“十字交叉法”，即在腺葉的下極利用R1信號來尋找。探測電流通常設(shè)置為3 mA，若大于此數(shù)值，由于電流傳導(dǎo)過強，喉返神經(jīng)周邊的組織都會有信號提示音，導(dǎo)致術(shù)者誤判喉返神經(jīng)位置，設(shè)定的閾值應(yīng)該等同于V1。

但對于巨大復(fù)發(fā)多結(jié)節(jié)性甲狀腺腫，顯露腺葉下極深面較難，分塊切除部分中、上極的方法可為下極的顯露獲得空間[5]。通常認為精細化被膜解剖技術(shù)是保障喉返神經(jīng)不被損傷的關(guān)鍵技術(shù)[6]，但對于巨大復(fù)發(fā)多結(jié)節(jié)性甲狀腺腫患者，緊貼腺體表面分離，夾雜在與腺體粘連的瘢痕或移位在腺體表面的喉返神經(jīng)容易被術(shù)者誤切斷。為避免此類情況的發(fā)生，筆者提議應(yīng)該先借助監(jiān)測儀探測到R1信號并顯露喉返神經(jīng)，再采用精細化被膜解剖技術(shù)保護甲狀旁腺及其血供。

通常在解剖至腺體背面時才會使用監(jiān)測儀來探測R1信號，但是對于巨大復(fù)發(fā)多結(jié)節(jié)性甲狀腺腫，術(shù)者需特別注意：(1)腺體表面及周邊的任何條索狀物在切斷之前，都應(yīng)該用監(jiān)測儀排除喉返神經(jīng)的可能性，切勿輕易認為是血管而切斷；(2)部分巨大復(fù)發(fā)多結(jié)節(jié)性甲狀腺腫的腺體會將氣管擠壓至右側(cè)或是食管過度偏左，導(dǎo)致左側(cè)喉返神經(jīng)會遠離氣管，術(shù)者如果還是用氣管食管溝為標志來尋找喉返神經(jīng)，很可能在分離過程中切斷喉返神經(jīng)，此種情形通過術(shù)前CT掃描可提前發(fā)現(xiàn)，術(shù)中對可疑的條索狀管道都應(yīng)隨時探測神經(jīng)信號。

3.3 IONM技術(shù)R2信號測定 當喉返神經(jīng)走行位置明確后，若無必要則可保留下覆蓋神經(jīng)的腺體被膜或組織，切除病變結(jié)節(jié)即可[7]。若需要解剖喉返神經(jīng)，應(yīng)同時進行R2信號的監(jiān)測。此時術(shù)者應(yīng)高度重視喉返神經(jīng)牽拉損傷的問題，切忌暴力牽拉導(dǎo)致喉返神經(jīng)處于高張力狀態(tài)[8]。分離喉返神經(jīng)過程中助手持續(xù)用探針觀察R2信號的改變，可及時發(fā)現(xiàn)牽拉損傷。R2信號探測電流設(shè)置為1 mA，因為輕度的牽拉損傷后使用3 mA電流刺激時仍然可測出信號。分離左側(cè)腺葉時由于術(shù)者視野被腺體阻擋，會不自主的過度牽拉腺葉導(dǎo)致喉返神經(jīng)間接的牽拉損傷。本組發(fā)生牽拉損傷的1例就是因為瞬間牽拉左側(cè)Berry韌帶處的腺體導(dǎo)致，術(shù)中可查到明顯的“損傷點”。由于正常解剖結(jié)構(gòu)變異，筆者建議用血管鑷來鉗夾腺體背面的組織，可避免無意中的鉗夾而損傷喉返神經(jīng)。當術(shù)野滲血而不是明顯活動性出血影響視野和探測R2信號時，應(yīng)該先壓迫止血，再繼續(xù)操作。

3.4 IONM技術(shù)V2信號測定 成功完成巨大復(fù)發(fā)多結(jié)節(jié)性甲狀腺腫的切除手術(shù)后，監(jiān)測的V2信號正常即可證實喉返神經(jīng)未發(fā)生損傷，且V2信號的數(shù)值應(yīng)與V1信號相近。術(shù)者若在喉返神經(jīng)損傷點的遠端探測，可測出正常的R2信號，但V2信號會消失。若V2信號無法測出，則需顯露喉返神經(jīng)在頸部的全部走行位置，發(fā)現(xiàn)離斷則行端端吻合。若需要行對側(cè)腺葉切除，則務(wù)必保證不能發(fā)生對側(cè)喉返神經(jīng)的損傷，可保留對側(cè)腺體后被膜的腺體，分離并切除病變結(jié)節(jié)，類似于“剝橘子皮”的方法。

3.5 IONM技術(shù)的意義 手術(shù)治療巨大復(fù)發(fā)多結(jié)節(jié)性甲狀腺腫，即便是經(jīng)驗豐富和技巧熟練的醫(yī)生，損傷喉返神經(jīng)也在所難免。研究發(fā)現(xiàn)，手術(shù)治療巨大復(fù)發(fā)多結(jié)節(jié)性甲狀腺腫患者，喉返神經(jīng)暫時性和永久性損傷的概率分別在12.5%和3.0%[9]。傳統(tǒng)手術(shù)是通過肉眼尋找和識別喉返神經(jīng)的解剖學完整性，而IONM技術(shù)是通過電生理尋找和識別喉返神經(jīng)的功能完好性。對于初次行手術(shù)治療的患者而言，術(shù)者肉眼尋找喉返神經(jīng)難度并不大，但對于巨大復(fù)發(fā)結(jié)節(jié)性甲狀腺腫患者，IONM技術(shù)顯然會更有優(yōu)勢。喉返神經(jīng)的解剖學完整性并不代表其功能完好性，術(shù)中的牽拉亦會導(dǎo)致喉返神經(jīng)的輕度損傷[10]。IONM技術(shù)的意義在于：(1)在瘢痕和非正常喉返神經(jīng)走行位置(氣管食管溝以外區(qū)域)尋找到喉返神經(jīng)；(2)及時識別牽拉導(dǎo)致的輕度喉返神經(jīng)損傷，可阻止損傷繼續(xù)加重；(3)可證實已經(jīng)發(fā)生的單側(cè)喉返神經(jīng)損傷，術(shù)中即進行必要的處理，并為避免對側(cè)損傷做好充分準備。

3.6 IONM技術(shù)的操作技巧和規(guī)范 近年來，國內(nèi)各醫(yī)院開始普遍使用IONM技術(shù)，但對于其是否能降低喉返神經(jīng)損傷概率的觀點不一[11]。在巨大復(fù)發(fā)多結(jié)節(jié)性甲狀腺腫手術(shù)中采用IONM技術(shù)后依然有喉返神經(jīng)損傷發(fā)生，筆者分析主要原因如下：(1)損傷發(fā)生在識別喉返神經(jīng)之前，例如尚未應(yīng)用IONM技術(shù)尋找和保護喉返神經(jīng)，在分離腺體過程中就已經(jīng)將其切斷或燒灼傷、牽拉傷；(2)識別喉返神經(jīng)之后發(fā)生牽拉損傷，例如瞬間暴力間接牽拉腺體或直接牽拉喉返神經(jīng)都可能會導(dǎo)致?lián)p傷；(3)應(yīng)用IONM技術(shù)不規(guī)范[12]，例如V1信號或R1信號未探測成功即匆忙進行手術(shù)操作，以及喉返神經(jīng)在張力狀態(tài)下分離未持續(xù)監(jiān)測其信號改變等。

在巨大復(fù)發(fā)結(jié)節(jié)性甲狀腺腫術(shù)中采用IONM技術(shù)進行喉返神經(jīng)監(jiān)測，可有效避免損傷喉返神經(jīng)，但應(yīng)注意規(guī)范操作及技巧，術(shù)中未監(jiān)測到信號時切勿盲目操作。