李娟，朱珂珂

開封市中心醫(yī)院眼科(河南開封 475000)

白內(nèi)障手術(shù)已經(jīng)進(jìn)入到屈光手術(shù)時(shí)代，多焦點(diǎn)以及散光晶體的應(yīng)用逐漸普及，這些高端人工晶狀體對(duì)屈光度精準(zhǔn)計(jì)算的要求越來越高。既往研究資料表明，在屈光誤差可能因素中，眼軸長(zhǎng)度測(cè)量的誤差占54%，角膜曲率測(cè)量的誤差占8%，而預(yù)測(cè)術(shù)后前房深度占20%～40%[1-4]，目前發(fā)現(xiàn)人工晶狀體有效位置的預(yù)測(cè)(effective lens position, ELP)是影響術(shù)后結(jié)果的最主要因素。因此4代、5代公式都增加了前房深度(anterior chamber depth，ACD) 和其他參數(shù)來提高計(jì)算的準(zhǔn)確性。關(guān)于ACD的相關(guān)研究國(guó)內(nèi)較少報(bào)道，我們對(duì)此做了相關(guān)研究，現(xiàn)將結(jié)果匯報(bào)如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2018年4月至2019年2月在我院行白內(nèi)障手術(shù)的患者152例(164眼),其中男69例，女83例，年齡(64.15±7.42)歲，按ACD大小分為3組：A組ACD<3.0 mm(57眼)，B組3.5 mm≥ACD≥3.0 mm(55眼)，C組ACD>3.5 mm (52眼)。3組患者性別、眼別、年齡差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，見表1。納入標(biāo)準(zhǔn)：患者眼軸范圍：22～26 mm，角膜曲率值范圍：42.0～46.0 D，所有患者均植入Rayner 920H或970C非球面人工晶狀體，術(shù)后最佳矯正視力(best corrected visual acuity，BCVA)≥0.8 。排除標(biāo)準(zhǔn)：眼部其他疾病，有屈光手術(shù)史的患者。

組別性別(例)眼別(例)男女左右年齡(歲)A組2724252265.62±7.76B組2524212463.04±6.97C組2626262666.53±9.85

1.2 方法 術(shù)前行IOLMaster700(ZEISS)檢查，分別應(yīng)用SRK/T、Holladay 2，Haigis、Hoffer Q、Barrett Universal Ⅱ公式計(jì)算IOL屈光度，人工晶狀體常數(shù)采用ULIB網(wǎng)站優(yōu)化常數(shù)。其中Barrett Universal Ⅱ公式采用在線計(jì)算(www.apacrs.org)，目標(biāo)屈光度均設(shè)為0 D。所有患者均由同一醫(yī)師手術(shù)，采用透明角膜緣切口行白內(nèi)障超聲乳化聯(lián)合人工晶狀體植入術(shù)，均植入Rayner 970C或920H非球面人工晶狀體。術(shù)后至少1個(gè)月行主覺驗(yàn)光檢查，并以等效球鏡表示,計(jì)算平均預(yù)測(cè)誤差(refractive prediction errors, RPE)、平均絕對(duì)值誤差(mean absolute error，MAE)、絕對(duì)值誤差中位數(shù)(median absolute error,MedAE)，所有驗(yàn)光均由同一醫(yī)師完成。以人工晶狀體1.0 D折合于框架眼鏡0.7 D為原則計(jì)算屈光誤差[5]，RPE=植入的IOL度數(shù)+驗(yàn)光等效球鏡/0.7-術(shù)前計(jì)算的IOL度數(shù)。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 22.0統(tǒng)計(jì)軟件，組間比較采用Friedman檢驗(yàn)，組內(nèi)比較采用Bonferroni校正，誤差范圍百分比差異比較采用Mann-WhitneyU檢驗(yàn)，以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 SRK/T和Hoffer Q公式的RPE組間比較 SRK/T和Hoffer Q公式的RPE組間比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，而Holladay 2、Haigis和Barrett Ⅱ公式的RPE組間比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。其中A組患者Barrett Ⅱ公式 的MAE和MedAE明顯低于其他公式，與其他公式比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，見表2，在RPE±0.25D、±0.5D內(nèi)的比率也顯著高于其他公式(P<0.05)，見表3。

項(xiàng)目SRK/THolladay2HofevQHaigisBarrettⅡRPE-0.21±0.62-0.11±0.43-0.19±0.650.08±0.46-0.13±0.48MAE0.48±0.420.47±0.420.48±0.430.50±0.420.37±0.37MedAE0.40.30.320.250.21

表3 A組患者術(shù)后不同公式的屈光誤差范圍 %

2.2 B組患者術(shù)后不同公式的屈光誤差 B組患者各個(gè)公式間的RPE、MAE及MedAE比較均差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05),見表4、5。

2.3 C組患者術(shù)后不同公式的屈光誤差 C組，Barrett Ⅱ公式的MAE較低為0.35±0.43，而Hoffer Q公式的MedAE較高為0.78，與其他公式的比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，見表6。Hoffer Q公式在RPE±0.25D、±0.5D內(nèi)的比率顯著低于其他公式，與其他公式的比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，見表7。

項(xiàng)目SRK/THolladay2HofferQHaigisBarrettⅡRPE0.07±0.300.11±0.390.16±0.540.07±0.51-0.10±0.37MAE0.28±0.120.27±0.290.38±0.400.37±0.340.25±0.28MedAE0.280.240.210.210.16

表5 B患者術(shù)后不同公式的屈光誤差范圍 %

項(xiàng)目SRK/THolladay2HofferQHaigisBarrettⅡRPE0.31±0.670.18±0.640.38±0.850.07±0.84-0.12±0.53MAE0.64±0.480.57±0.550.71±0.600.56±0.700.35±0.43MedAE0.480.340.780.410.32

表7 C組患者術(shù)后不同公式的屈光誤差范圍 %

3 討論

目前發(fā)現(xiàn)人工晶狀體有效位置的預(yù)測(cè)是影響術(shù)后結(jié)果的最主要因素，而ACD是影響ELP的直接因素，之前的計(jì)算公式僅考慮眼軸和角膜曲率，以標(biāo)準(zhǔn)模型眼來計(jì)算其位置和屈光度。而人工晶狀體虹膜隔的位置因人而異，不同種族差別較大，其在眼內(nèi)輕微的變化就會(huì)引起患者巨大的屈光誤差，尤其在高端人工晶狀體上表現(xiàn)明顯。本研究發(fā)現(xiàn)ACD在3.0～3.5 mm時(shí)，也就是正常前房深度時(shí)，所有公式均表現(xiàn)出了良好的計(jì)算準(zhǔn)確性。3代公式(SRK/T、Hoffer Q)、4代公式(Holladay 2，Haigis)、5代公式(Barrett Ⅱ)之間無明顯差別。而在淺前房和深前房組SRK/T、Hoffer Q公式的計(jì)算誤差明顯高于其他公式，可能與其公式的計(jì)算變量?jī)H有AL和K值，而無ACD，其他公式均有ACD這個(gè)變量有關(guān)。而BarrettⅡ公式在淺前房組屈光誤差范圍±0.25D、±0.5D分別達(dá)到了55.05%、90.18%，不僅高于其他公式，甚至高于B組的的49.42%、85.59%，C組屈光誤差范圍±0.25D、±0.5D達(dá)到了42.85%、84.80%的，同樣高于其他公式，與正常前房組的計(jì)算準(zhǔn)確性比較接近，顯示出前房深度變化對(duì)BarrettⅡ公式影響較小。

本研究為排除其他異常眼前節(jié)參數(shù)對(duì)IOL計(jì)算的影響，患者篩查上排除了異常AL和異常角膜K值的患者。已有很多文獻(xiàn)報(bào)道過長(zhǎng)和過短的AL會(huì)引起患者的屈光誤差[6-8]，所以我們把眼軸范圍設(shè)定在22～26 mm。Reitblat等[9]對(duì)79例角膜K值>46.0 D和92例角膜K值<42.0 D的患者分別應(yīng)用本研究的5個(gè)公式以及Holladay 1、Hill-RBF、Olsen在內(nèi)的8個(gè)公式進(jìn)行了屈光誤差分析，發(fā)現(xiàn)K值>46.0 D時(shí)的平均屈光誤差為(-0.36±0.35)D，K值<42.0 D時(shí)的平均屈光誤差為(0.10±0.37)D。因此本研究在選擇患者時(shí)把K值范圍設(shè)定在42.0～46.0 D。李朝輝等[10]認(rèn)為超聲乳化白內(nèi)障摘出術(shù)后2周角膜散光穩(wěn)定，術(shù)后2～4周屈光狀態(tài)穩(wěn)定，可進(jìn)行最終驗(yàn)光配鏡。因此我們?cè)O(shè)定的術(shù)后驗(yàn)光時(shí)間為至少1個(gè)月，本研究中最長(zhǎng)有術(shù)后2年的患者，并沒有統(tǒng)一固定時(shí)間，這樣就大大減少了搜集樣本的難度，提高了樣本的可靠性。Melles等[11]對(duì)18 000余例白內(nèi)障患者進(jìn)行分析，發(fā)現(xiàn)當(dāng)ACD<3.0 mm時(shí)，BarrettⅡ公式計(jì)算準(zhǔn)確性最佳，當(dāng)ACD在3.0～3.5 mm時(shí)，所有公式的準(zhǔn)確性無明顯差別，這與我們的研究結(jié)果基本一致；當(dāng)ACD>3.5 mm時(shí)Haigis公式計(jì)算準(zhǔn)確性最佳，BarrettⅡ公式次之，這與我們的研究結(jié)果略有不同，考慮可能為我們的樣本量較小，與他的大樣本研究對(duì)比統(tǒng)計(jì)誤差所致。

本研究應(yīng)用的BarrettⅡ公式為第5代人工晶狀體計(jì)算公式，是基于近軸光線追蹤技術(shù)，厚晶狀體模型的理論公式[12]，在多變量公式中ACD的變化對(duì)其影響較小。Kane等[13]對(duì)3 421例患者的研究發(fā)現(xiàn)BarrettⅡ公式在長(zhǎng)、中、短眼軸的絕對(duì)值誤差比其他公式都要小，在所有患者中屈光誤差范圍±0.25D、±0.5D、±1D分別占43.5%、72.3%、94.5%，明顯高于其他公式，由此認(rèn)為在眼軸超過22 mm時(shí)，BarrettⅡ公式比其他公式具有更高的計(jì)算準(zhǔn)確性。國(guó)內(nèi)研究[14-15]也認(rèn)為BarrettⅡ公式在高度及超高度近視患者的屈光度計(jì)算上相比其他公式具有更高的準(zhǔn)確性。

本研究也有一些局限性，樣本量相對(duì)較小，未能對(duì)淺前房患者的晶體厚度進(jìn)行相關(guān)分析及術(shù)后前房的對(duì)比研究，計(jì)算公式不全面未對(duì)Hill-RBF、Olsen等其他公式進(jìn)行對(duì)比分析。

總之，前房深度對(duì)Barrett Ⅱ公式計(jì)算準(zhǔn)確性的影響較小，對(duì)于深前房和淺前房的患者可考慮術(shù)前應(yīng)用Barrett Ⅱ公式計(jì)算減少屈光誤差。