賀延雷，雷芳，李強

1天津市寧河區(qū)醫(yī)院骨一科(天津 301500)； 2石家莊市第一醫(yī)院(河北醫(yī)科大學附屬人民醫(yī)院)骨科一病區(qū)(河北石家莊 050011)

手部肌腱損傷為常見手外科疾病，常采取改良Kessler縫合修補術(shù)治療，效果良好，但部分患者在術(shù)后可并發(fā)局部腫痛、感染、肌腱粘連以及手活動受限等癥狀，不利于創(chuàng)口愈合以及患者的康復(fù)。其中手部肌腱損傷修復(fù)術(shù)后傷口感染是指病原菌侵入人體，并在組織內(nèi)繁殖，會引起組織損傷性病變的病理反應(yīng)，若處理不當極可能會引起一系列并發(fā)癥，嚴重者可導致截指或截肢的危險[1-3]。目前臨床對手部肌腱損傷修復(fù)術(shù)后傷口感染采取常規(guī)抗菌藥物干預(yù)，取得一定積極效果，但長期廣泛應(yīng)用易發(fā)生耐藥現(xiàn)象，且整體效果仍待加強[4]。胎盤多肽是從胎盤中萃取的一種小分子多肽，可加強機體的血液循環(huán)、促進新陳代謝，發(fā)揮抗感染、促進組織損傷修復(fù)等作用[5]。文獻報道了胎盤多肽注射液能夠有效促進四肢開放骨折患者的骨折愈合速度，降低術(shù)后感染的發(fā)生[6]。然而，胎盤多肽注射液對手部肌腱損傷修復(fù)術(shù)后患者的傷口感染發(fā)生率的影響鮮見報道。本研究對手部肌腱損傷修復(fù)術(shù)后患者給予胎盤多肽注射液干預(yù)，觀察其對患者的康復(fù)和抗傷口感染的效果以及對血清學降鈣素原(PCT)、前列腺素E2(PGE2)水平的影響，為手部肌腱損傷修復(fù)術(shù)后傷口感染的臨床藥物治療提供可借鑒依據(jù)，讓患者受益。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2016年12月至2018年12月間在我院收治手部肌腱損傷患者88例，參照隨機數(shù)字表法分為對照組和觀察組各44例。對照組：男29例，女15例；年齡33～61歲，平均(50.31±7.58)歲；受傷類型：切割傷13例，壓砸傷26例，電燒傷5例；1指傷5例，2指傷26例，3指傷9例，4指傷4例；受傷至就診時間27～271 min，平均(51.49±7.90)min。觀察組：男31例，女13例；年齡31～59歲，平均(49.10±7.22)歲；手部受傷類型：切割傷15例，壓砸傷25例，電燒傷4例；手指受傷數(shù)量：1指傷4例，2指傷24例，3指傷11例，4指傷5例；受傷至就診時間29～265 min，平均(52.03±8.33)min。兩組患者的基本臨床資料(性別、年齡、手部受傷類型、手指受傷數(shù)量、病程)差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。本研究征得本醫(yī)院醫(yī)學倫理委員會批準。

1.2 診斷標準 手部肌腱損傷參照《手外科診斷學》[7]中手部肌腱損傷相關(guān)標準。手部肌腱損傷修復(fù)術(shù)后傷口感染根據(jù)《醫(yī)院感染診斷標準(試行)》[8]標準擬定；(1)從深部切口引流出或穿刺抽到膿液，除外術(shù)后引流液物；(2)切口有膿性分泌物或發(fā)熱≥38℃，局部合并疼痛；(3)手術(shù)探查、組織病理學或影像學檢查發(fā)現(xiàn)合并深部切口膿腫或其他感染證據(jù)；(4)臨床醫(yī)師診斷的深部切口感染，即分泌物細菌培養(yǎng)陽性；確診條件：具有上述4條之一即可。

1.3 納入與排除標準 納入標準：(1)符合手部肌腱損傷診斷者；(2)年齡20～65歲，男女均可；(3)首次行手肌腱修復(fù)術(shù)，且手術(shù)成功者；(4)患者意識清醒，且可配合治療；(5)患者對治療方案知情，并自愿簽署知情書。排除標準：(1)雙手肌腱損傷，或合并其他部位損傷，或手部畸形及功能障礙者；(2)妊娠或哺乳其女性；(3)伴心腦血管、肝腎功能等嚴重障礙；(4)精神病者；(5)對本研究藥物過敏者；(6)合并骨折者。

1.4 治療方法 基礎(chǔ)治療：兩組患者在臂叢神經(jīng)麻醉下采用改良Kessler法的肌腱修復(fù)術(shù)；采取常規(guī)臂叢麻醉，氣壓止血，清潔傷口，暴露斷裂肌腱，Kessler法縫合肌腱、腱鞘，參照創(chuàng)面的大小涂抹玻璃酸鈉注射液(Meiji Seika Pharma Co.，Ltd.Odawara Plant，批準文號J20171041)0.5～2.0 mL于肌腱縫合線周圍組織，徹底止血，關(guān)閉皮膚傷口。對照組：術(shù)后給予常規(guī)干預(yù)措施；術(shù)后石膏固定，常規(guī)抗感染、鎮(zhèn)痛治療，在術(shù)后2 d～2周進行被動屈指和主動伸指訓練；2～4周增加主動屈伸訓練，持續(xù)訓練至第8周；術(shù)后第8天將玻璃酸鈉注射液2 mL注入鞘管，此后每周1次，連續(xù)3次。觀察組：在對照組基礎(chǔ)上于術(shù)后第3天予胎盤多肽注射液(貴州泰邦生物制品有限公司，批準文號H20046260)8 mL，加入250 mL生理鹽水中靜脈滴注，1次/d，連續(xù)治療4周。

1.5 觀察指標 (1)兩組手指疼痛視覺模擬評分法(VAS)評分[9]：總分為0～10分，得分越高表明疼痛越劇烈，在治療前及治療結(jié)束后評定。(2)兩組普渡手精細運動評定(PPT)[10]：30 s內(nèi)患手將鋼柱插入指定槽內(nèi)的根數(shù)，在治療前及治療結(jié)束后評定。(3)兩組患指總主動活動度(TAM)[11]：采取患指的掌指關(guān)節(jié)、近位指關(guān)節(jié)、遠位指關(guān)節(jié)主動屈曲度相加之和減去各關(guān)節(jié)主動伸直受限之和即為該患指的TAM，在治療前及治療結(jié)束后測定。(4)兩組患手明尼蘇達手靈巧度測試(MMDT)[12]：放置時間檢測：將60枚棋子從某一位置按一定順序放置到指定位置所用時間；翻轉(zhuǎn)時間檢測：將60枚棋子按一定順序從一面翻轉(zhuǎn)至反面所用時間；在治療前及治療結(jié)束后檢測。(5)兩組肌腱粘連發(fā)生率：根據(jù)《臨床骨科并發(fā)癥學》[13]標準；將粘連程度分為輕度、中度、重度，在治療前及治療結(jié)束后評定。(6)兩組血常規(guī)檢查：記錄白細胞數(shù)和中性粒細胞計數(shù)，治療前及治療結(jié)束后各1次。(7)兩組傷口感染發(fā)生情況：治療結(jié)束后記錄兩組患者發(fā)生傷口感染的情況。(8)兩組血清PCT、PGE2水平：清晨抽取患者空腹狀態(tài)下的外周血約3 mL，3 000 r/min常規(guī)離心10 min，取血清置于-70℃保存，待測，在治療前及治療結(jié)束后采取雙抗夾心酶聯(lián)免疫吸附法測定。

2 結(jié)果

2.1 兩組手指疼痛和活動度比較 治療結(jié)束后，兩組VAS評分、MMDT明顯減少，PPT、TAM顯著增加(P<0.01)；且觀察組VAS評分、MMDT明顯少于對照組，PPT、TAM顯著高于對照組(P<0.01)，見表1。

組別 例數(shù)時間VAS評分(分)PPT(根)TAM(°)MMDT(s)放置時間翻轉(zhuǎn)時間對照組44治療前6.40±0.778.11±1.0570.55±8.22350.79±37.41313.04±33.6744治療后3.03±0.38?14.33±2.08?157.93±17.41?309.44±32.25?265.36±28.95?觀察組44治療前6.31±0.828.17±0.9370.12±9.09351.25±38.03312.87±34.1544治療后2.65±0.34?△16.26±2.55?△185.03±20.06?△276.80±29.31?△238.99±25.71?△

注：*與同組治療前比較P<0.01；△與對照組治療后比較P<0.01

2.2 兩組肌腱粘連比較 治療結(jié)束后，觀察組的肌腱粘連發(fā)生率顯著低于對照組(2=5.143，P=0.023)，見表2。

表2 兩組肌腱粘連發(fā)生率比較 例(%)

2.3 兩組白細胞數(shù)和中性粒細胞比例比較 治療結(jié)束后，兩組患者的白細胞數(shù)和中性粒細胞計數(shù)顯著下降(P<0.01)；且觀察組白細胞數(shù)和中性粒細胞計數(shù)顯著少于對照組(P<0.01)，見表3。

組別 例數(shù)時間白細胞數(shù)(×109·L-1)中性粒細胞比例(%)對照組44治療前11.93±1.7670.81±8.8144治療后7.31±0.91?65.41±7.62?觀察組44治療前12.10±2.3171.03±9.2144治療后5.52±0.68?△61.60±7.05?△

注：*與同組治療前比較P<0.01；△與對照組治療后比較P<0.01

2.4 兩組傷口感染發(fā)生率比較 治療結(jié)束后，兩組所有患者均獲得調(diào)查，其中觀察組僅2例(4.55%)發(fā)生傷口感染，對照組中11例(25.00%)發(fā)生傷口感染，觀察組顯著低于對照組(2=5.776，P=0.016)。

2.5 兩組血清PCT和PGE2水平比較 治療結(jié)束后，兩組患者血清PCT和PGE2水平顯著降低(P<0.01)；且觀察組患者血清PCT和PGE2水平明顯低于對照組(P<0.01)，見表4。

組別 例數(shù)時間PCTPGE2對照組44治療前5.81±0.7149.61±6.0844治療后3.41±0.40?31.05±4.10?觀察組44治療前5.91±0.7649.44±5.4344治療后2.28±0.27?△26.13±3.88?△

注：*與同組治療前比較P<0.01；△與對照組治療后比較P<0.01

3 討論

傷口感染是手部肌腱損傷修復(fù)術(shù)后常見并發(fā)癥之一，影響患者手部功能恢復(fù)，甚至造成患者截肢的危險。手部創(chuàng)傷患者術(shù)后傷口感染的發(fā)生與多種因素相關(guān)。研究表明[14]，手部創(chuàng)傷患者術(shù)后傷口感染的發(fā)生是多種病原菌所致結(jié)果，主要包括表皮葡萄球菌、大腸埃希菌、腐生葡萄球菌、肺炎克雷伯菌。對手部創(chuàng)傷術(shù)后傷口感染患者應(yīng)根據(jù)病原菌藥物敏感試驗結(jié)果給予針對性治療，目前手部肌腱損傷修復(fù)術(shù)后傷口感染尚缺乏特效治療方案[3]。然而，手部肌腱損傷修復(fù)術(shù)后傷口感染通常病情較為急性，加之感染菌型的復(fù)雜性、細菌分離及菌群鑒定耗時較長等，臨床仍以經(jīng)驗性用藥為主，但長期使用或濫用抗菌藥物易產(chǎn)生多藥耐藥的病原菌，增加了疾病的治療難度[15]。

胎盤多肽注射液是從胎盤中提煉的小分子肽類物質(zhì)，含有豐富的促血管再生因子、細胞因子、生長因子等，可促進患者骨折或組織損傷局部的血管新生，改善微循環(huán)和血液供應(yīng)[16]?，F(xiàn)代藥理學研究證實[17]，胎盤多肽注射液能夠有效清除體內(nèi)的自由基、阻止過氧化反應(yīng)，預(yù)防微生物和細菌等的侵入；增強機體的免疫力，增強細胞介導的免疫應(yīng)答能力，起到抗氧化、抗感染、促進修復(fù)損傷組織等作用。本研究治療結(jié)束后，觀察組患者的VAS評分、MMDT明顯少于對照組，PPT、TAM顯著高于對照組，表明胎盤多肽注射液可有效減輕手部肌腱損傷修復(fù)術(shù)后患者的疼痛癥狀以及改善手功能；另外觀察組患者的肌腱粘連發(fā)生率顯著低于對照組，說明該藥物可明顯改善患者的肌腱粘連；而在反映感染的指標上白細胞數(shù)和中性粒細胞計數(shù)在觀察組也顯著少于對照組，也符合胎盤多肽注射液的作用；觀察組傷口感染率顯著低于對照組，進一步說明了胎盤多肽注射液可有效降低手部肌腱損傷修復(fù)術(shù)后傷口感染的發(fā)生。

PCT是由甲狀腺細胞產(chǎn)生的降鈣素的前體物質(zhì)，生理狀態(tài)下外周血中基本無法檢測到，當機體受到感染尤其是嚴重感染或全身性感染時PCT會快速上升，且持續(xù)時間較長[18]。臨床研究證實PCT在創(chuàng)傷應(yīng)激后2～3 h即可出現(xiàn)輕微增加，隨后恢復(fù)正常，但在發(fā)生創(chuàng)傷后感染時PCT會持續(xù)增加直至感染被控制[19]。PGE2是由炎癥組織釋放的一種炎性介質(zhì)，通過抑制巨噬細胞和中性粒細胞對病原菌的吞噬和殺傷功能，抑制中性粒細胞的趨化；同時PGE2能抑制淋巴細胞產(chǎn)生腫瘤壞死因子-α、白細胞介素等促炎因子的分泌作用，抑制機體的免疫功能，降低機體對微生物感染的防御能力[20]。本組結(jié)果顯示：觀察組患者血清中PCT和PGE2水平明顯低于對照組。白彥逵等[21]的研究報道胎盤多肽注射液可抑制老年股骨粗隆間骨折患者外周血PCT水平，抑制炎性反應(yīng)。表明對手部肌腱損傷修復(fù)術(shù)后患者給予胎盤多肽注射液聯(lián)合常規(guī)抗感染治療，可下調(diào)血清PCT、PGE2水平，從而抑制機體的炎癥反應(yīng)，發(fā)揮治療作用。

綜上所述，在常規(guī)治療基礎(chǔ)上胎盤多肽注射液可有效減少手部肌腱損傷修復(fù)術(shù)后傷口感染，促進手部功能康復(fù)，抑制血清PCT、PGE2水平，且優(yōu)于單純常規(guī)治療。本研究觀察納入病例較少，且缺乏長期療效觀察，可能對最終結(jié)果產(chǎn)生一定偏倚。