李麗，黃帥，陸立，林宏城，蘇丹△，任東林

1中山大學附屬第六醫(yī)院中西醫(yī)結合肛腸外科(廣東廣州 510610)； 2廣州醫(yī)科大學附屬第二醫(yī)院骨科(廣東廣州 510260)

功能性肛門直腸痛分為痙攣性肛門直腸痛(proctalgia fugax)、肛提肌綜合征(levator ani syndrome)和不可分類肛門直腸痛(unspecified)，三者主要的區(qū)別在于疼痛持續(xù)的時間和是否存在肛門直腸壓痛[1]。痙攣性肛門直腸痛被定義為突發(fā)的、明顯的直腸區(qū)域疼痛，通常持續(xù)十幾秒至數(shù)分鐘，可自行緩解。發(fā)作時的疼痛常常描述為絞痛、劇痛或者刺痛，程度不等，約50%的患者會因為疼痛發(fā)作而中斷正在進行的正?；顒印／d攣性肛門直腸痛發(fā)病機制確定比較困難，目前認為不正常的平滑肌收縮是導致疼痛的主要原因[2]。有報道提示具有遺傳性家族表現(xiàn)的痙攣性肛門直腸痛患者與內(nèi)括約肌肥厚以及同時伴有便秘有關聯(lián)。痙攣性肛門直腸痛更容易在較大壓力的生活狀態(tài)或焦慮時發(fā)生。在一項非對照非盲的臨床研究中發(fā)現(xiàn)，這部分患者主要都存在完美主義心態(tài)、焦慮癥或疑病癥[3]。肛提肌綜合征發(fā)病時的疼痛多為模糊的鈍痛，或者直腸的脹滿感，坐時比站時或平躺時明顯。體格檢查時多可發(fā)現(xiàn)肛提肌的痙攣收縮和壓痛，左側較右側常見。疼痛部位常位于肛提肌上方的盆腔部位或陰道[4]。肛提肌綜合征被認為是盆底肌肉痙攣和升高的肛管靜息壓引起。有報道發(fā)現(xiàn)肛提肌綜合征患者存在排便過程不協(xié)調(diào)的情況，85%的患者存在肛提肌壓痛[5]。調(diào)查顯示肛門直腸痛發(fā)病率約為11.6%，其中肛提肌綜合征的發(fā)病率分別為6.6%，痙攣性肛門直腸痛的患病率為8%～18%[3]，無性別差異。此病嚴重影響患者生活質(zhì)量及情緒情感反應，給人類帶來了嚴重的精神、心理及經(jīng)濟負擔。根據(jù)《內(nèi)經(jīng)》對疼痛的描述是“寒氣入經(jīng)而稽遲，泣而不行，客于脈外則血少，客于脈中則氣不通，故卒然而痛”[6]。《素問·舉痛論》的描述是“五谷之津液，和合而為膏者，內(nèi)滲入于骨空，補益腦髓，而下流于陰股。陰陽不和，則使液溢而下流于陰，髓液皆減而下,下過度則虛，虛故腰背痛而脛酸”，總結痛證的總病機為“不通則痛，不榮則痛”。目前功能性肛門直腸痛主要的治療方法是生物反饋、電刺激、肌肉松解、肛周局部按摩等[3]。生物反饋治療主要是基于放松盆底肌及增強盆底血液循環(huán)，達到減輕疼痛的目的，需要患者建立良好的耐心及信心完成長療程的治療。當歸芍藥散行氣活血，促進氣血通暢，改善中醫(yī)的“不通則痛，不榮則痛”。兩者聯(lián)合治療在理論上可以協(xié)同改進肛門直腸痛。本研究比較分析當歸芍藥散聯(lián)合生物反饋療法與生物反饋療法對功能性肛門直腸痛的治療效果。

1 資料與方法

1.1 一般資料 收集2014—2018年收治于我科的功能性肛門直腸痛患者38例，按照臨床處理方法將其分為兩組，當歸芍藥散聯(lián)合生物反饋組(A組)和生物反饋組(B組)。其中A組16例，男4例，女12例，年齡(53.6±13.1)歲； B組22例，男7例，女15例，年齡(46.9±14.3)歲。兩組在年齡、性別上差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。A組給予當歸芍藥散聯(lián)合生物反饋治療，B組給予生物反饋治療。

1.2 診斷標準 按照羅馬Ⅳ功能性肛門直腸痛診斷標準，肛提肌綜合征：(1)慢性或復發(fā)性直腸痛；(2)每次發(fā)病持續(xù)30 min以上；(3)肛門直腸指檢時壓迫恥骨直腸肌有壓痛；(4)排除其他病因如炎癥性腸病、肌間膿腫、肛裂、血栓痔、前列腺炎、尾骨病變和盆底明顯的器質(zhì)性病變。3種情況必須發(fā)作持續(xù)3個月以上并且至少于6個月前開始發(fā)病。痙攣性肛門直腸痛：(1)反復發(fā)作的位于直腸范圍的疼痛，并且與排便無關；(2)發(fā)作持續(xù)十余秒至數(shù)分鐘，最大持續(xù)時間不超過30 min；(3)兩次發(fā)作的間隔期間無慢性肛門直腸痛情況；(4)排除其他病因如炎癥性腸病、肌間膿腫、肛裂、血栓痔、前列腺炎、尾骨病變和盆底明顯的器質(zhì)性病變。從研究目的出發(fā)，滿足診斷標準必須病程有3個月以上，并且至少于6個月前開始發(fā)病[4]。

1.3 納入標準 (1)符合羅馬Ⅳ功能性肛門直腸痛診斷標準；(2)性別不限，年齡在18～70歲，且有一定的社會認知能力和學習能力。

1.4 排除標準 (1)智力低下或精神情緒障礙不能配合治療者；(2)排除肛腸器質(zhì)性疾病所致肛門直腸痛；(3)排除肛腸手術史后導致肛門直腸疼痛；(4)對金屬探頭過敏者；(5)妊娠期或哺乳期。

1.5 治療方法 每例患者治療前及治療結束后分別給予(Knowles-Eccersley-Scott)KESS便秘評分及VAS疼痛視覺評分。生物反饋訓練室溫保持在24～26℃，采用UrostymTM系統(tǒng)進行(Laborie公司)肛門直腸表面肌電生物反饋訓練，反饋模式為視覺反饋?；颊卟扇∽?，兩腿略分開，將電極緩慢插入肛門括約肌位置，治療前，向患者解釋正常排便機制及屏幕上視頻信號所代表的肌電信號，如何根據(jù)屏幕上視頻信號變化來進行盆底肌肉的協(xié)調(diào)及放松訓練。每天訓練 1 次，30 min /次，10 次為 1 療程?；颊叱谠\療室訓練外，還需要進行家庭訓練，家庭訓練方式為應用在診療室習得方法進行盆底肌肉的收縮和放松訓練，2 次/d，30 min/次。當歸芍藥散方劑的主方為：當歸15 g，白芍15 g，酒川芎15 g，炒白術10 g，茯苓15 g，澤瀉15 g，加減方為熟黨參15 g，牛膝15 g，凈山楂15 g，首烏騰15 g，黃芪20 g，砂仁15 g，甘草片10 g，山藥15 g。每天1劑，早晚各1次。

2 結果

2.1 兩種治療方法治療后的KESS評分及VAS疼痛評分比較 兩種治療方法治療后患者在排便不盡感評分、VAS 疼痛評分均降低，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)；當歸芍藥散聯(lián)合生物反饋療法在大便性狀和蹲廁時間評分上還降低，且差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)，見表1。

項目A組(n=16)B組(n=22)治療前治療后P值治療前治療后P值病史0.38±0.720.38±0.721.000.36±0.580.36±0.581.00使用瀉藥0.12±0.340.12±0.341.000.45±0.800.36±0.790.71嘗試排便失敗0.25±0.450.25±0.451.000.73±0.830.59±0.670.55排便不盡感2.94±1.570.88±0.50<0.012.14±1.551.05±0.90<0.01大便性狀1.13±0.890.06±0.25<0.010.18±0.390.18±0.391.00腹痛0.31±0.600.13±0.340.290.50±0.740.41±0.590.65腹脹0.31±0.480.06±0.250.070.41±0.590.23±0.430.25灌腸0.06±0.250.06±0.251.000.27±0.630.18±0.500.60蹲廁時間1.50±0.970.81±0.54<0.011.23±0.970.73±0.700.06痛苦評估1.06±1.000.69±0.600.211.18±1.050.86±0.890.28總分7.63±5.493.44±2.760.017.36±6.214.95±4.670.15VAS疼痛7.06±1.294.25±1.29<0.016.27±1.124.82±1.05<0.01

2.2 兩組治療后效果比較 將當歸芍藥散聯(lián)合生物反饋治療和生物反饋治療后的效果進行比較，大部分評分指標有不同程度的下降，聯(lián)合治療相對于單純應用生物反饋治療可以緩解患者肛門疼痛，對于同時伴有排便困難的患者可以減輕患者排便不盡感，改善大便性狀，縮短排便時間；聯(lián)合療法可以顯著改善在蹲廁時間和大便性狀，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)，見表2。

表2 兩種治療方法治療后KESS評分及VAS疼痛評分比較

3 討論

本研究將當歸芍藥散和生物反饋聯(lián)合應用于功能性肛門直腸痛患者的治療，取得了良好療效。生物反饋治療功能性肛門直腸痛療效顯著，但聯(lián)合治療比單獨生物反饋療法更好地緩解患者疼痛感，在作用機制上當歸芍藥散與生物反饋具有良好協(xié)同作用。生物反饋治療療效是確切的，研究顯示相對其他方法直腸疼痛有效緩解率為87%，電刺激組為45%，肛提肌按摩組為22%[7]。當歸芍藥散水煎劑對大鼠子宮平滑肌有明顯松弛作用,并能明顯對抗催產(chǎn)素所致的子宮收縮[8-9]，將當歸芍藥散應用于功能性肛門直腸痛主要源于其舒張平滑肌的作用機制，因為肛門直腸痛的患者，病理生理機制主要是平滑肌及括約肌長期痙攣性收縮所致。另外當歸芍藥散可以促進多巴胺釋放和增加乙酰膽堿的合成與釋放，激活多巴胺能神經(jīng)元、膽堿能神經(jīng)元及受體和蛋白質(zhì)合成[9]，起到緩解肛門直腸痛患者的精神焦慮抑郁等情緒反應，降低疼痛帶來的不適。再一方面，當歸芍藥散可改善痛經(jīng)患者異常血流變學、血漿和前列腺素 F2α的指標[10]，增加血流量，改善長期括約肌痙攣導致的肌肉缺血缺氧，減少前列腺素等疼痛因子的釋放。

當歸芍藥散和生物反饋聯(lián)合同療法對于伴有的排便困難，如排便不盡感，大便偏硬，蹲廁時間延長等臨床癥狀有改善作用。在大便性狀和蹲廁時間具有顯著統(tǒng)計學差異，這與當歸芍藥散能改善行氣活血，促進氣血通暢有關。

本研究為在臨床的推廣應用提供更多的循證醫(yī)學證據(jù)，其作用的分子機制或可參照婦科及神經(jīng)腦科學的機制發(fā)揮臨床作用，具體在肛腸科的作用機制，還需要收集更多的臨床資料以及進行更進一步的分子機制研究探討。