楊童，彭方亮，葉林, 菅永志，羊鵬飛，董金波

1石河子大學(xué)醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院骨科中心(新疆石河子832000); 2三門峽市中心醫(yī)院手外科(河南三門峽 472000)

近年來，股骨粗隆間骨折在老年人群中的發(fā)病率逐漸增加[1-2]。若不能得到及時治療，容易引起一系列臥床并發(fā)癥，增大了治療難度，造成患者預(yù)后不良。目前一致認為，保守治療后期容易導(dǎo)致患肢縮短、髖內(nèi)翻畸形等嚴重并發(fā)癥，降低了患者的生活質(zhì)量[3-4]，因此在患者能耐受手術(shù)的條件下，均應(yīng)采取手術(shù)治療[5]。股骨近端防旋髓內(nèi)釘(PFNA)是目前治療股骨粗隆間骨折的主要術(shù)式，其療效確切[6]。但是，老年患者術(shù)后若不能盡快康復(fù)，手術(shù)效果則會大打折扣。如何使老年患者在手術(shù)后獲得有效的康復(fù)，是目前骨科醫(yī)師面臨的難題及挑戰(zhàn)?？焖倏祻?fù)是在循證醫(yī)學(xué)的基礎(chǔ)上，使一些有效措施貫穿于術(shù)前、術(shù)中及術(shù)后，以達到減少圍術(shù)期應(yīng)激反應(yīng)、加快康復(fù)的作用[7]。近幾年快速康復(fù)在圍手術(shù)期的應(yīng)用越來越得到骨科醫(yī)師的關(guān)注，但對股骨粗隆間骨折PFNA內(nèi)固定圍手術(shù)期的加速康復(fù)外科理念并沒有詳細的措施，或臨床措施各不相同，甚至一些措施還需進一步研究及討論。本研究將快速康復(fù)應(yīng)用于股骨粗隆間骨折PFNA內(nèi)固定的老年患者，旨在討論其實際應(yīng)用效果，為臨床推廣提供依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2018年8—12月在我院行PFNA內(nèi)固定治療的股骨粗隆間骨折老年患者60例，男21例，女39例，患者年齡60～95歲，平均(77.98±7.26)歲。致病原因：摔傷55例，車禍傷5例。隨機分為快速康復(fù)組30例和對照組30例。兩組術(shù)前性別構(gòu)成、年齡、身高、體重、受傷情況、合并癥、手術(shù)時機、手術(shù)時間及術(shù)中出血量之間的比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。見表1。

項目快速康復(fù)組(n=30)對照組(n=30)t/2值P值性別(例)0.0730.787 男1110 女1920年齡(歲)78.03±6.7877.93±7.810.0530.958身高(cm)161.07±8.42159.73±7.580.6440.522體重(kg)59.67±10.5160.80±8.10-0.4680.642受傷情況(例) 車禍320.0001.000 摔傷2728合并癥(例)0.6060.436 有1518 無151248h內(nèi)完成手術(shù)(例)0.1440.704 是2725 否35手術(shù)時間(min)47.33±13.8248.83±15.23-0.399 0.691術(shù)中出血量(mL)112.67±18.18114.50±19.40-0.3780.707

納入標準：(1)年齡≥60歲，男女不限；(2)無合并其他部位骨折；(3)無嚴重器官功能障礙；(4)患者及家屬自愿接受快速康復(fù)理念治療方案。

排除標準：(1)存在較多基礎(chǔ)疾病、無法行手術(shù)治療的患者；(2)骨折前不能獨立行走的患者；(3)術(shù)前并存或術(shù)后并發(fā)老年癡呆癥的患者 (不能準確的進行髖關(guān)節(jié)評分)；(4)失訪者。

1.2 手術(shù)方法 術(shù)前準備：患者入院后完善骨盆正位及患側(cè)股骨正側(cè)位X線片?；贾痹\予以皮牽引維持。術(shù)前積極治療基礎(chǔ)疾病，評估心肺功能。術(shù)前 30 min 及術(shù)后 48 h 內(nèi)應(yīng)用頭孢菌素，住院期間采取皮下注射低分子肝素鈉、下肢肢體氣壓等方法預(yù)防深靜脈血栓形成。

兩組患者麻醉方式均為腰麻。手術(shù)操作步驟：患者平臥于牽引床上，患肢外展內(nèi)旋位牽引復(fù)位，拍片見復(fù)位良好；常規(guī)手術(shù)區(qū)域消毒鋪巾，股外側(cè)縱行切口長7 cm，逐層分離，沿股骨大粗隆外側(cè)開口，進入導(dǎo)針，G臂下拍片示導(dǎo)針位于髓腔內(nèi)，大粗隆處擴髓，置入PFNA主釘；于股骨大粗隆下以頸干角130°，前傾角10°旋入導(dǎo)針，術(shù)中透視見導(dǎo)針經(jīng)股骨頸內(nèi)側(cè)進入股骨頭，術(shù)中拍片正常后置入螺旋刀片，再次拍片滿意后遠端給予固定；G臂機透視確定骨折復(fù)位、PFNA 位置良好，沖洗后逐層縫合切口。兩組不同治療措施見表2。

1.3 療效評價及隨訪 對出院患者進行電話、門診隨訪，時間為術(shù)后 1、3、6個月，記錄兩組患者疼痛視覺模擬評分(VAS評分)、術(shù)后髖關(guān)節(jié)功能評分(Harris 評分)、住院費用及住院時間。所有患者均得到隨訪。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法 采用SPSS 23.0統(tǒng)計軟件，計數(shù)資料采用2檢驗，計量資料采用t檢驗，以P<0.05有統(tǒng)計學(xué)意義；正態(tài)性資料以“均數(shù)±標準差”表示，非正態(tài)性資料以“中位數(shù)(四分位數(shù))”表示，采用秩和檢驗。

表2 兩組患者治療措施對比

2 結(jié)果

2.1 兩組髖關(guān)節(jié)功能評分對比 快速康復(fù)組患者術(shù)后1、3個月髖關(guān)節(jié)功能評分高于對照組，兩組術(shù)后髖關(guān)節(jié)Harris評分的比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)；術(shù)后6個月兩組Harris評分差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。見表3。

時間快速康復(fù)組(n=30)對照組(n=30)t值P值術(shù)后1個月83.45±2.5481.55±3.372.4610.017術(shù)后3個月87.07±2.0485.75±2.682.1420.036術(shù)后6個月88.50±1.8287.57±2.101.8360.072

2.2 兩組患者VAS評分比較 兩組患者入院當(dāng)天的VAS評分相似(P>0.05)；出院當(dāng)天快速康復(fù)組患者VAS評分明顯低于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.001)。兩組術(shù)后1、3及6個月月的VAS評分差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。見表4。

表4兩組患者住院期間VAS評分比較

M(P25,P75)

2.3 兩組患者住院時間及住院費用比較 快速康復(fù)組住院時間及費用均少于對照組患者，兩組患者住院時間及住院費用的比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。見表5。

3 討論

股骨粗隆間骨折對老年患者帶來了較大的生理及心理創(chuàng)傷，對社會及家庭造成了較重負擔(dān)[8]。PFNA系統(tǒng)具有微創(chuàng)、穩(wěn)定性強、手術(shù)中容易置入等優(yōu)點，是一種很好的骨折內(nèi)固定裝置[9-10]。在PFNA圍手術(shù)期應(yīng)用快速康復(fù)理念，優(yōu)化了圍手術(shù)期處理[11]，減少了手術(shù)應(yīng)激，加快康復(fù)進程[12]。目前快速康復(fù)外科已被逐漸應(yīng)用于骨科領(lǐng)域，使高齡患者短時間獲得康復(fù)，提高了生命質(zhì)量[13-14]。

項目快速康復(fù)組(n=30)對照組(n=30)t值P值住院時間(d)5.03±1.756.13±2.22-2.130.038住院費用(元)32546.21±1117.0833749.32±1747.12-3.1780.002

快速康復(fù)在骨科方面的基本內(nèi)容包括[15]：(1)術(shù)前個體化宣教；(2)超前鎮(zhèn)痛；(3)減少禁食水時間；(4)術(shù)中盡量減少患者體溫流失；(5)術(shù)后早期下床活動，制定專業(yè)的康復(fù)計劃等?？梢?，快速康復(fù)是由多學(xué)科醫(yī)生、護士和相關(guān)衛(wèi)生人員組成的團隊設(shè)計的復(fù)雜的臨床路徑[16]。

目前，快速康復(fù)理念在國外應(yīng)用較為普遍，在我國經(jīng)濟發(fā)達地區(qū)發(fā)展較快，但在新疆等欠發(fā)達地區(qū)的發(fā)展相對較慢，考慮到不同地區(qū)經(jīng)濟文化的差別可能會導(dǎo)致快速康復(fù)的應(yīng)用效果產(chǎn)生差異，本研究結(jié)合實際情況，通過比較快速康復(fù)與傳統(tǒng)康復(fù)在我院收治的老年股骨粗隆間骨折PFNA內(nèi)固定圍手術(shù)期應(yīng)用效果，進一步探討快速康復(fù)在經(jīng)濟欠發(fā)達地區(qū)醫(yī)院的實際應(yīng)用效果，為老年粗隆間骨折手術(shù)治療的預(yù)后提供一種新的思路。

對于骨折后臥床的老年患者，是否在骨折后的48 h內(nèi)完成手術(shù)對于患者的預(yù)后意義重大[17]。本研究中，快速康復(fù)組患者有27例于48 h內(nèi)完成手術(shù)，對照組患者有25例于48 h內(nèi)完成手術(shù)，在手術(shù)時機方面兩組無明顯差異。同時，手術(shù)時間過長有增加感染概率和術(shù)中出血量等風(fēng)險，不利于術(shù)后恢復(fù)。本研究中，兩組在手術(shù)時間與術(shù)中出血量方面無明顯差異。但是，快速康復(fù)組重視患者術(shù)中體溫的管理，利用保溫毯等措施減少體溫流失，利于機體快速恢復(fù)。術(shù)后，快速康復(fù)組患者麻醉清醒后即開始行下肢功能鍛煉，醫(yī)護人員床旁個體化指導(dǎo)訓(xùn)練，鼓勵患者早期下床，加快了患者術(shù)后患肢功能恢復(fù)，兩組患者術(shù)后1、3個月髖關(guān)節(jié)功能評分差異顯著，但術(shù)后6個月兩組髖關(guān)節(jié)功能無明顯差異，這可能由于術(shù)后遠期髖關(guān)節(jié)功能主要與手術(shù)的設(shè)計和醫(yī)師操作水平有關(guān)[18]。

快速康復(fù)外科提倡縮短術(shù)前禁飲食時間以及術(shù)后早期進食水[19]，此措施可促進腸道運動功能恢復(fù)[20]。由Ljungqvist[21]進行的一項隨機對照臨床研究表明，術(shù)前飲用碳水化合物可以通過刺激磷脂酰肌醇3-激酶/蛋白激酶B(PI3K/PKB)通路顯著降低術(shù)后胰島素抵抗；相反，術(shù)前長時間禁食水，容易導(dǎo)致患者機體內(nèi)平衡紊亂[22]。本研究中，快速康復(fù)組患者術(shù)前2 h禁水、6 h禁食，并建議在術(shù)前2 h飲用400 mL 12.5%的碳水化合物；在術(shù)后恢復(fù)通氣后，即開始進食流質(zhì)或半流質(zhì)飲食，增加了患者舒適度，保證了術(shù)后早期康復(fù)鍛煉的順利進行。并且麻醉過程中所有患者均未出現(xiàn)誤吸，說明此措施較為安全可靠。

患者的疼痛管理是不容忽視的，術(shù)后疼痛會嚴重影響康復(fù)進程[23-24]。傳統(tǒng)鎮(zhèn)痛模式是當(dāng)患者疼痛難忍時才給予相應(yīng)的對癥處理，快速康復(fù)組患者從入院就開始口服非甾體類藥物進行超前鎮(zhèn)痛。術(shù)中“雞尾酒”局部封閉手術(shù)切口，其成分為羅哌卡因80 mg、嗎啡8 mg，以生理鹽水稀釋至50 mL。術(shù)后采用PCIA，其成分為：酒石酸布托啡諾注射液10 mg、尼松60 mg、托烷司瓊4 mg，加入0.9%氯化鈉注射液配至100 mL。若效果欠佳，予以口服非甾體類、阿片類藥物予以多模式鎮(zhèn)痛。研究表明[25]，術(shù)中應(yīng)用具有長效鎮(zhèn)痛作用的羅哌卡因局部封閉可與術(shù)后自控式鎮(zhèn)痛泵產(chǎn)生協(xié)同作用，增強鎮(zhèn)痛效果。本研究結(jié)果顯示，快速康復(fù)組超前鎮(zhèn)痛聯(lián)合多模式鎮(zhèn)痛顯著緩解了老年患者圍手術(shù)期疼痛，與對照組出院時VAS評分差異有統(tǒng)計學(xué)意義。隨著骨折斷端及手術(shù)切口的愈合，兩組患者疼痛均逐漸減輕，術(shù)后1、3及6個月兩組患者VAS評分無明顯差異。本研究中，快速康復(fù)組在術(shù)后應(yīng)用PCIA后，個別患者出現(xiàn)了嘔吐等不適，有研究表明這與給藥的配方不同等原因有關(guān)[26]，目前還需更大樣本的實驗進一步證實。

快速康復(fù)組通過術(shù)前、術(shù)中及術(shù)后的一系列措施，使患者受到較少的生理及心理應(yīng)激，較輕的術(shù)后疼痛有利于患者配合個體化的康復(fù)鍛煉，達到了加快恢復(fù)患肢功能和早期下地的快速康復(fù)目的，縮短了住院時間，節(jié)省了住院費用，研究結(jié)果顯示，兩組患者在住院時間與住院費用方面差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

綜上所述，快速康復(fù)在老年股骨粗隆間骨折患者PFNA圍手術(shù)期中的應(yīng)用效果確切，可縮短患者住院時間，節(jié)省住院費用，具有改善預(yù)后，改善患者生存質(zhì)量等作用，是安全、可行的。本研究尚存在一些不足：(1)本研究樣本數(shù)量雖已符合統(tǒng)計學(xué)要求，但仍相對較少，還需大樣本的多中心試驗進一步證實；(2)本研究術(shù)后隨訪時間相對較短，對于快速康復(fù)理念應(yīng)用于老年患者PFNA圍手術(shù)期遠期療效的證據(jù)能力有限，有待隨訪時間更長的隨機對照研究進一步證實。