梁立智

（首都醫(yī)科大學醫(yī)學人文學院，北京 100069）

2020 年新年伊始，突如其來的新冠肺炎疫情擾亂了新春節(jié)日的氣氛，改變了人們生活與工作的秩序。2020 年2 月14 日，習近平主席在中央全面深化改革委員會第十二次會議上提出“完善重大疫情防控體制機制，健全國家公共衛(wèi)生應急管理體系”，包括“改革完善疾病預防控制體系”，如“加強公共衛(wèi)生隊伍建設，健全執(zhí)業(yè)人員培養(yǎng)”，“加強農村、社區(qū)等基層防控能力建設”，“健全……、群防群治工作機制”。[1]實現(xiàn)公共衛(wèi)生人才培養(yǎng)、基層單位和公眾參與防控的目的，可能有諸多策略，其中，公共衛(wèi)生倫理學教育不應被忽視，應成為疾病防控體系的重要支柱策略之一。

1 公共衛(wèi)生倫理學教育的涵義

公共衛(wèi)生倫理學教育由“公共衛(wèi)生倫理學”（Public Health Ethics）和“教育”（Education）組成。從教育學的角度，該術語可被簡單理解為：教育者向受教育者傳授公共衛(wèi)生倫理學知識與實踐智慧?？梢姡瑢残l(wèi)生倫理學的界定是理解公共衛(wèi)生倫理學教育的關鍵。然而，學界對公共衛(wèi)生倫理學的概念尚未達成共識，且對“Public Health Ethics”的翻譯存在有爭議，如有學者亦提出“公共健康倫理學”[2-5]。

一方面，由于本文的研究對象是教育，非倫理學，辨析“公共衛(wèi)生倫理學”與“公共健康倫理學”孰是孰非屬于倫理學研究范疇，所以本文不研究該問題。盡管這兩個術語及其概念不同，但研究的理論、倫理原則和倫理問題是趨同的，所以均可作為本文研究的教育內容。另一方面，由于“公共衛(wèi)生”一詞在我國早已被公眾、醫(yī)學專業(yè)人士熟知，為了讓受教育者更易接受，故本文采用“公共衛(wèi)生倫理學”一詞。

不過，學界對公共衛(wèi)生倫理學的界定亦不盡相同。本文基于應用倫理學視角，采用邱仁宗先生和翟曉梅教授提出的公共衛(wèi)生倫理學含義（用倫理學的理論、原則和方法探討和解決公共衛(wèi)生實踐中提出的實質倫理學和程序倫理學問題，在解決這些倫理問題中設法制訂在人群中促進健康、預防疾病和損傷的行為規(guī)范[6]），因為它是以問題為導向，分析并解決公共衛(wèi)生工作的實踐問題，有助于完善疾病防控體系。

因此，公共衛(wèi)生倫理學教育可被解釋為：教育者向受教育者傳授有關疾病預防、健康保護和健康促進等公共衛(wèi)生倫理問題和規(guī)范的知識與實踐智慧。作為知識與智慧，公共衛(wèi)生倫理學可能是一門課程或學問，但目前還不是一門學科。

2 對公共衛(wèi)生倫理學教育在疾病防控體系中重要意義的倫理學辯護

2.1 在疾病防控行動中倫理難題客觀存在

新冠病毒不僅挑戰(zhàn)人類的醫(yī)學才能，即能否運用科學手段發(fā)現(xiàn)并抑制病毒生存；還考驗人類的實踐智慧，即能否采取正當手段有效防控疫情，包括如何應對倫理問題。

實際上，只要涉及人與人之間應當如何交往或協(xié)作的問題，即涉及倫理問題。在新冠肺炎疫情中，應該如何論證政府強制干預與個人自由之間的沖突？各省市或社區(qū)應當如何對待外來人員？政府應該如何發(fā)布疫情信息？又應該如何公正地分配防護設備？公眾應該如何評價各種疫情信息？又應該如何做好自我管理？……這些倫理問題客觀存在，與能否有效防控疫情息息相關。顯然，它們令我們左右為難，不知所措，因為這些難題不是在善行與惡行之間選擇，而是在混雜善惡的不同行動方案中選擇最佳方案，這是典型的倫理難題。我們無法運用情感、直覺或良心去采取個人行動，需要運用最高思維能力和實踐技藝去達成公共衛(wèi)生的集體行動共識，這即是智慧。

古希臘柏拉圖把智慧看作四主德之一，認為它是整體知識，包括科學知識和實踐知識。亞里士多德區(qū)分思辨智慧和實踐智慧，前者要求具備直觀理性和嚴格知識，后者要求實踐行為的中道。德國康德認為智慧、至善、哲學三者有密切關系，由于實踐理性高于理論理性，所以智慧帶有道德性質，道德的立法是人類的最高智慧。可見，智慧是在實踐中顯現(xiàn)出的品質和能力，人類依此能夠意識并發(fā)現(xiàn)問題，進而基于道德價值導向做出善的行為抉擇。

因此，在應對新冠肺炎疫情的倫理難題時，上至政策設計者，中至政策實施者，下至政策參與者，他們都需要運用智慧去思辨和實踐。這種智慧不是先天遺傳的，而是后天習得的。所以，人類有必要培養(yǎng)應對公共衛(wèi)生倫理問題的智慧，國家在疾病防控體系中應重視公共衛(wèi)生倫理學教育。

2.2 疾病防控體系需要倫理學支撐

國家提出改革完善疾病防控體系，是運用政治力量自上而下地引導體系建設與發(fā)展。顯然，體系的最終成功建成需要醫(yī)學、經濟學、管理學、法學等各方合力。其中，倫理學力量不應被忽視，相反，它應融入于體系設計和實施的各個環(huán)節(jié)。

國家疾病防控體系是保障每位公民幸福安康的公共產品，政府有責任確保該產品真正有效幫助公民防控疾病、維護或促進健康。該體系的效果，一方面取決于從設計到實施各環(huán)節(jié)中的人的品質和能力，另一方面取決于體系本身的科學合理性。例如，在新冠疫情初期，屬地管理公共衛(wèi)生政策下的國家疾控中心權力缺位，有的地區(qū)或社區(qū)有歧視湖北人的行為，還有，個別輿論制造的恐慌現(xiàn)象，有個別人故意隱瞞旅行史，有個別人依然我行我素地聚眾集會等。這些都隱含著疫情防控中不同人的道德品質和行為問題，地方政府或社區(qū)所采取的措施等，這些都屬于倫理學范疇。

道德品質是從個人的行為整體中表現(xiàn)出的比較穩(wěn)定的、一貫的道德特點和傾向。它由道德認識、道德情感、道德意志、道德信念和道德行為等因素構成。特別是疾病防控體系設計者的道德品質，決定了體系本身（包括各項政策）的道德價值導向；所有實施體系的實施者和參與者的道德品質決定了各自責任（包括管理者的職責和公眾個人健康責任）的踐行。馬克思主義道德學科認為道德品質是在一定環(huán)境下的社會實踐和教育中，經過個人鍛煉和修養(yǎng)而成的。所以，體系設計者、實施者、參與者都應接受公共衛(wèi)生倫理學教育，以培養(yǎng)道德品質，牢固樹立有利于公眾安康的價值導向。

疾病防控體系是整合與調動各方力量，共同構筑維護或促進健康、減少疾病蔓延的堡壘。堡壘自身的合理性要求其設計、修建應遵循公共衛(wèi)生倫理原則，如效用原則、公正原則、尊重原則、共濟原則、相稱原則等；且其政策、措施應能夠為應對倫理難題提供指南作用，例如在效用原則與尊重原則的沖突中進行道德價值排序、在商業(yè)機構的社會責任與經濟利益之間進行風險—受益權衡。為此，體系設計者和實施者均應接受公共衛(wèi)生倫理學教育，以培養(yǎng)思辨智慧和實踐智慧，確保體系設計和行動方案的倫理決策可以得到倫理學辯護。

3 公共衛(wèi)生倫理學的教育目標

公共衛(wèi)生學在傳統(tǒng)意義上是醫(yī)療衛(wèi)生領域的工作，是醫(yī)學衛(wèi)生人才培養(yǎng)的一門學科。然而，新冠肺炎疫情已使我們深切感受到上至國家方針政策，中至組織機構的防控措施，下至每位公民的居家生活，都會面臨與公共衛(wèi)生有關的政府、組織和個人應該如何行動的倫理抉擇問題，人們需要倫理學的幫助。所以，疾病防控體系建設亦應改革完善公共衛(wèi)生倫理學教育，面向更廣泛的群體，制定不同的教育目標。

翟曉梅和邱仁宗提出公共衛(wèi)生倫理學有三方面工作。一是培養(yǎng)專業(yè)精神，即培養(yǎng)公共衛(wèi)生人員（包括公共衛(wèi)生機構管理者在內）為公眾健康和安康服務的責任心，獲得公眾的信任。二是應對倫理問題的智慧，包括識別倫理問題，澄清制訂和實施公共衛(wèi)生政策、措施的道德價值基礎，建立評價在公共衛(wèi)生方面采取行動的倫理框架，并對公共衛(wèi)生行動提供倫理學論證或辯護。這是公共衛(wèi)生倫理學的主干。三是實現(xiàn)與人群健康相關的社會正義，即決策者和立法者、公共衛(wèi)生人員和公眾應認識到減少公共衛(wèi)生實踐的不公正現(xiàn)象對促進社會正義的極其重要性，并為公眾健康和安康履行相應的責任[6]。與前面第二點相似，李麗薩（Lee Lisa M）針對公共衛(wèi)生專業(yè)人員提出所需的四方面道德能力：“識別公共衛(wèi)生倫理維度的能力，闡明努力保護公眾健康實踐中的道德維度和道德困境的能力，在價值觀和動機發(fā)生沖突時采取正當行動的能力，實施和評估行動方案的能力?！盵7]可以說，這些都為公共衛(wèi)生倫理學教育指引了目標方向。

公共衛(wèi)生實踐不僅關系到國家醫(yī)療衛(wèi)生基礎工作和社會穩(wěn)定，更關系到每個公民的幸福安康。公共衛(wèi)生實踐及其政策的復雜性要求在公共衛(wèi)生教育課程和技能中納入倫理學教育，在公共衛(wèi)生、政策領域、公眾教育、世俗社區(qū)和其他利益相關者中開展公共衛(wèi)生倫理學教育[8]。所以，公共衛(wèi)生倫理學教育應面向全體公民，作為一項健康素養(yǎng)教育。受教育對象不應僅限于醫(yī)學院校公共衛(wèi)生與預防醫(yī)學專業(yè)的學生，應擴展到所有醫(yī)療衛(wèi)生專業(yè)人員和管理者，還應擴展到非醫(yī)學院校和社會公眾。進而，針對不同受教育對象應設置不同教育目標。例如，疾病防控體系的設計者和公共衛(wèi)生專業(yè)人員應具備上文所述的全部道德能力、專業(yè)精神與責任；各機構和社區(qū)的組織實施者應培養(yǎng)組織防控責任、倫理意識和相應規(guī)范；公眾應培養(yǎng)個人防控責任。

4 公共衛(wèi)生倫理學教育面臨的實踐挑戰(zhàn)

公共衛(wèi)生倫理學教育是有利于維護和促進人民健康的對策，是必要且重要的國民健康素養(yǎng)教育。不過，只有把公共衛(wèi)生倫理學教育納入疾病防控體系，方能實現(xiàn)其理論意義。然而，將理論融入體系的過程仍面臨由外及內的現(xiàn)實問題。

4.1 公共衛(wèi)生與預防醫(yī)學學科改革緩慢

黨的十八大以來，黨中央把人民群眾的健康作為全面建成小康社會的重要內涵；《“健康中國2030”規(guī)劃綱要》和“健康中國戰(zhàn)略”把人民健康作為民族昌盛和國家富強的重要標志。為了維護和促進健康，作為我國一級學科的公共衛(wèi)生與預防醫(yī)學需要改革發(fā)展，以適應健康中國背景下的人民安康需求。

SARS 之后，雖然我國公共衛(wèi)生體系不斷建設發(fā)展，但在公共衛(wèi)生教育方面的投入增幅并不明顯，大多數(shù)醫(yī)學院校對公共衛(wèi)生教育的重視程度仍然不夠，辦學理念依然停留在“重臨床輕公衛(wèi)”的傳統(tǒng)觀念上[9]。進而導致公共衛(wèi)生實踐與臨床實踐各自為營，在預防與治療之間人為劃出清晰的界限。然而，現(xiàn)代疫情經驗證明，不明原因傳染病流行往往先被臨床發(fā)現(xiàn)。盡管有傳染病上報制度，但在新冠疫情初期，醫(yī)療機構上報受制于當?shù)匦l(wèi)生部門對接觸史和癥狀要求的限制，公共衛(wèi)生機構沒有指導醫(yī)療機構應對公共衛(wèi)生問題的權力，且面臨實驗室檢測與臨床檢測的溝壑?？梢哉f，新冠肺炎疫情初期，公共衛(wèi)生機構與臨床醫(yī)療機構之間缺乏有效合作機制，已暴露出公共衛(wèi)生與臨床醫(yī)學協(xié)同防控機制的短板。究其原因在于，目前我國公共衛(wèi)生與預防醫(yī)學依然是獨立學科，與臨床醫(yī)學之間的學科交叉與融合之路尚任重而道遠。

因此，在健康中國的背景下，在大健康觀的指導下，教育部應發(fā)揮自上而下的引導作用，加速推進公共衛(wèi)生與預防醫(yī)學學科的改革。

4.2 公共衛(wèi)生人才培養(yǎng)的人文教育式微

當代醫(yī)學已是“生物—心理—社會”醫(yī)學模式，盡管自然科學與人文科學是醫(yī)學的雙翼，但我國醫(yī)學衛(wèi)生人才培養(yǎng)目標、理念和模式未能與之完全相適，醫(yī)學人文教育在醫(yī)學院校長期處于弱勢或邊緣學科地位。

段志光等基于大健康背景所指“我國公共衛(wèi)生的理念未能從傳統(tǒng)的防病轉變?yōu)橐越】禐橹行?。健康人文素質教育薄弱，公共衛(wèi)生的科學性與人文藝術性處于割裂狀態(tài)?！盵10]我國大多數(shù)公共衛(wèi)生學院的課程設置為“三段式”教育，包括基礎醫(yī)學、臨床醫(yī)學和預防醫(yī)學，缺乏人文科學課程[9]。在已開展的醫(yī)學人文課程中，二級學科往往是醫(yī)學倫理學，無公共衛(wèi)生倫理學，與公共衛(wèi)生有關的倫理學內容多作為醫(yī)學倫理學課程內容的一個章節(jié)，如艾滋病的倫理問題?？梢哉f，目前的公共衛(wèi)生人才鮮有人接受過公共衛(wèi)生倫理學教育，在公共衛(wèi)生決策中多依賴法律政策或個人道德直覺。這會導致當SARS、新冠疫情來襲時，在不認識病毒的初期，公共衛(wèi)生機構可能面臨因茫然決策而導致錯誤或愚蠢后果的風險，亦可能面臨因無所作為而遭受譴責或懲罰的風險。

可見，我國公共衛(wèi)生人才培養(yǎng)應加強公共衛(wèi)生人文素質教育，特別包括倫理智慧、專業(yè)精神和責任的培養(yǎng)，以保障未來人才能夠擔當維護與促進公眾健康的防控責任，能夠勝任公共衛(wèi)生政策制定的重任。

4.3 公共衛(wèi)生倫理學尚待廣泛與深入研究

公共衛(wèi)生倫理學教育的發(fā)展，除了面臨上述教育環(huán)境的不利影響，同時還處于自身不足的內在困境，這也是制約公共衛(wèi)生倫理學發(fā)展的重要決定因素。

有關公共衛(wèi)生倫理學的誕生可概括為兩種觀點：一是作為生命倫理學的研究方向之一；二是在生命倫理學基礎上發(fā)展出的新學科，持此觀點者多使用“公共健康倫理學”一詞，以區(qū)分于生命倫理學。無論孰是孰非，國內有關公共衛(wèi)生倫理學研究的文獻多在21 世紀初，特別是2003 年SARS 引發(fā)了學界的關注和研究。文獻檢索多關于艾滋病、“非典”、流感、疫苗等，尚缺乏其他公共衛(wèi)生實踐倫理問題的廣泛和深入研究。所以，公共衛(wèi)生倫理學相較醫(yī)學倫理學和生命倫理學研究，還顯得比較年輕。公共衛(wèi)生倫理學對公共衛(wèi)生政策制定和公共衛(wèi)生機構實踐的貢獻明顯不足。

因此，欲有效開展公共衛(wèi)生倫理學教育，公共衛(wèi)生倫理學還需不斷完善自身學科建設，夯實理論基礎，才能進一步探索教學方法和師資隊伍培養(yǎng)的問題。

5 結 語

維護或促進健康不僅是一種科學活動，也是一種實踐活動。實踐主體既應遵循客觀的實然規(guī)律（如公共衛(wèi)生知識），又應遵守行動中的應然規(guī)律（如倫理原則和規(guī)范等）。為此，全社會一定要正確地認識到積極開展公共衛(wèi)生倫理學教育的必要性。盡管面臨諸多現(xiàn)實問題，但公共衛(wèi)生實踐主體的倫理意識、倫理決策能力和相應責任的培養(yǎng)已刻不容緩。所以，疾病防控體系的設計者應將公共衛(wèi)生倫理學教育作為改革完善該體系的一個重要支柱。