楊 玥 蔡衛(wèi)新 張永勤

（1.首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京天壇醫(yī)院運(yùn)營管理辦公室，北京 100070；2.首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京天壇醫(yī)院護(hù)理部，北京 100070）

市場經(jīng)濟(jì)中的顧客滿意度是醫(yī)院患者滿意度的起源，然而，因?yàn)榛颊呷后w的特殊性，醫(yī)院不能直接應(yīng)用顧客滿意度的測量維度和內(nèi)容，還需考慮到這些特殊性對滿意度調(diào)查的影響。首先，醫(yī)患關(guān)系中的信息是不對稱的，由于醫(yī)學(xué)的特殊性，患者很難在短時(shí)間內(nèi)取得和醫(yī)生同樣的醫(yī)學(xué)常識(shí)，因此，醫(yī)生在診療過程中擁有更多的話語權(quán)和決定權(quán)，患者很難在短時(shí)間內(nèi)分辨醫(yī)生醫(yī)療行為的對錯(cuò)，這也使得醫(yī)患的溝通過程對患者滿意度有很大影響。其次，患者因自身健康狀況較差或自身疾病原因選擇就診，這也使得患者在就診時(shí)本身帶有負(fù)面情緒，這種情緒會(huì)對患者滿意度評價(jià)有負(fù)面影響。最后，患者對醫(yī)療服務(wù)的期望也不盡相同，因此不同患者對診療過程的需求和評價(jià)也有較大差異[1]。

國外的患者滿意度研究相對較早，早期為提高醫(yī)療服務(wù)的質(zhì)量首次引入了顧客滿意度的概念[2]。直至20 世紀(jì)80 年代，患者滿意度在國際上的關(guān)注度及重視程度逐漸提高[3]，越來越多的學(xué)者認(rèn)為患者滿意度是衡量醫(yī)院質(zhì)量的重要標(biāo)志，是患者選擇就診醫(yī)院的依據(jù)及重要原因[4]。第十二屆國際醫(yī)療質(zhì)量保證大會(huì)重點(diǎn)研究討論了患者滿意度的調(diào)查方法及理論依據(jù)，是改進(jìn)醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量的重要參考指標(biāo)[5]。

相較于國外的研究，國內(nèi)的患者滿意度研究起步相對較晚，20 世紀(jì)80 年代初，我國提出醫(yī)學(xué)模式應(yīng)從原有的生物醫(yī)學(xué)模式向現(xiàn)代醫(yī)學(xué)模式轉(zhuǎn)換，即生物-心理-社會(huì)醫(yī)學(xué)模式[6]。我國的衛(wèi)生事業(yè)發(fā)展與大多已有患者滿意度研究的國家有一定的差異，我國的衛(wèi)生事業(yè)更加注重事業(yè)的福利性和公益性原則，更多的是為保障人民群眾基本的健康需求的一項(xiàng)事業(yè)，患者滿意度研究是由政府直接推動(dòng)的，國家衛(wèi)生主管部門對醫(yī)療服務(wù)患者滿意度給與了高度重視。1997 年9 月頒布的《綜合醫(yī)院評審標(biāo)準(zhǔn)》對患者滿意度執(zhí)行率和得分率都制定了明確的標(biāo)準(zhǔn)[7]；2005 年衛(wèi)生部開展了“以病人為中心，以提高醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量為主題”的醫(yī)院管理年活動(dòng)，要求各醫(yī)療單位的醫(yī)院管理年活動(dòng)；2019年1 月國務(wù)院辦公廳發(fā)布《關(guān)于加強(qiáng)三級公立醫(yī)院績效考核工作的意見》，將滿意度評價(jià)與醫(yī)療質(zhì)量、運(yùn)營效率及持續(xù)發(fā)展并列作為三級公立醫(yī)院4 個(gè)考核績效考核指標(biāo)，體現(xiàn)了國家對醫(yī)院堅(jiān)持公益性的倡導(dǎo)及對患者滿意度的重視程度[8]。這也標(biāo)志著醫(yī)療服務(wù)從以治療為中心向以病人為中心轉(zhuǎn)變。

醫(yī)院患者滿意度評價(jià)是患者對醫(yī)院完整的服務(wù)流程、服務(wù)質(zhì)量的真實(shí)評價(jià)，是對整個(gè)醫(yī)護(hù)治療水平和治療效果的直接反映，因此患者滿意度評價(jià)可以很好的反映患者對現(xiàn)有醫(yī)療環(huán)節(jié)和醫(yī)院服務(wù)的真實(shí)反饋；更全面地了解患者的就醫(yī)需求，完善醫(yī)院服務(wù)；同時(shí)，在2019年，國家衛(wèi)生健康委辦公廳發(fā)布了《關(guān)于啟動(dòng)2019 年全國三級公立醫(yī)院績效考核有關(guān)工作的通知》，明確要求全國所有三級公立醫(yī)院的滿意度調(diào)查結(jié)果將納入年度醫(yī)院績效考核中，證明了患者滿意度也可以成為醫(yī)院內(nèi)部績效考核的有力抓手[9]。

隨著國家衛(wèi)生部門、北京市醫(yī)院管理部門及北京某三級甲等醫(yī)院對患者滿意度工作的進(jìn)一步重視，醫(yī)院為進(jìn)一步了解醫(yī)院患者對醫(yī)療服務(wù)的期望及不滿意原因，在2019 年特開展醫(yī)院住院患者滿意度精細(xì)化調(diào)查，找出并分析討論影響醫(yī)院患者住院滿意度的根本原因，找尋提高醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量、改善住院患者滿意度的關(guān)鍵問題，為患者提供更好的就醫(yī)體驗(yàn)。

1 對象及方法

1.1 調(diào)查對象

本研究的研究對象為2019 年9 ～10 月某三甲醫(yī)院住院患者，均為年齡≥18 歲且精神狀態(tài)良好的患者。本次調(diào)查共涉及醫(yī)院神經(jīng)外科、神經(jīng)內(nèi)科、婦產(chǎn)科等25個(gè)科室，發(fā)放問卷300份，收回問卷280 份，回收率為93.3%，其中有效問卷233 份，問卷有效率為83.2%。

1.2 調(diào)查內(nèi)容

調(diào)查問卷包含患者基本情況、醫(yī)院環(huán)境、醫(yī)護(hù)溝通、責(zé)任心、等待時(shí)間5 個(gè)維度，以及醫(yī)院總體評價(jià)及推薦度，共計(jì)19 個(gè)條目，每份問卷用時(shí)10 分鐘。

1.3 調(diào)查方法

（1）問卷調(diào)查法

本研究參考美國患者體驗(yàn)調(diào)查（hospital consumer assessment of healthcare providers and systems survey，HCAHPS）出院患者滿意度調(diào)查表，編制《住院患者滿意度調(diào)查問卷》，問卷內(nèi)容包含基本情況問題及選擇性問題兩部分，量表采用李克特量表（Likert scale）5 級標(biāo)度法，采用隨機(jī)抽樣的調(diào)查方式，對住院患者進(jìn)行滿意度調(diào)查。對調(diào)查人員進(jìn)行統(tǒng)一培訓(xùn)，要求調(diào)查人員運(yùn)用標(biāo)準(zhǔn)化的詢問方式，不對患者的選擇做任何干擾及引導(dǎo)，配發(fā)統(tǒng)一的調(diào)查問卷對患者進(jìn)行床旁詢問。

（2）訪談法

調(diào)查員在做完問卷調(diào)查后會(huì)就患者不滿意條目進(jìn)行重點(diǎn)詢問，了解并記錄患者不滿意原因及患者對醫(yī)院提出的建設(shè)性意見及建議。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

本研究采用Excel 及SPSS 24.0 對收集數(shù)據(jù)進(jìn)行錄入及整理。等級數(shù)據(jù)使用頻數(shù)和百分?jǐn)?shù)表示，組間比較采用配對秩和檢驗(yàn)。計(jì)量數(shù)據(jù)使用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，組間比較采用配對t檢驗(yàn)。多因素分析采用多元線性回歸。以P＜0.05 為差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果與分析

2.1 調(diào)查對象基本情況

2.1.1 調(diào)查對象基本資料

調(diào)查對象基本情況詳見表1，本次調(diào)查對象男女比例基本持平，年齡結(jié)構(gòu)合理，大部分患者來自本市城區(qū)和本市以外，97.42%的患者為本科及以下學(xué)歷，超過半數(shù)的患者使用醫(yī)療保險(xiǎn)作為出院支付結(jié)算方式。

表1 調(diào)查對象基本情況

2.1.2 調(diào)查科室分布

抽取一下25 個(gè)科室進(jìn)行住院患者滿意度調(diào)查（表2），由于調(diào)查醫(yī)院是以神經(jīng)外科為先導(dǎo),以神經(jīng)科學(xué)集群為特色的綜合性醫(yī)院，神經(jīng)外科及神經(jīng)內(nèi)科為全國重點(diǎn)學(xué)科，排名靠前，因此在本次調(diào)查中神經(jīng)外科的患者占比最多，為35.62%，其次為神經(jīng)內(nèi)科，占比為12.02%。神經(jīng)系統(tǒng)相關(guān)科室占整體調(diào)查對象的47.64%。

表2 患者所在科室

2.2 住院患者滿意度

2.2.1 患者滿意度總體情況

住院患者滿意度為89.24%，對醫(yī)院的總體滿意度為93.48%，愿意推薦給他人程度為94.21%。

2.2.2 患者滿意度各維度情況

本次調(diào)查內(nèi)容分為醫(yī)護(hù)溝通、用藥溝通、責(zé)任心、等待時(shí)間、醫(yī)院膳食及出院說明6 個(gè)維度，其中醫(yī)護(hù)溝通維度得分最高，為4.74 分；醫(yī)院膳食維度得分最低，為4.30 分。根據(jù)配對樣本t檢驗(yàn)（表3），對本研究中5 個(gè)答題人數(shù)相同的維度進(jìn)行配對，等待時(shí)間及醫(yī)院膳食維度的均值明顯低于其他維度，具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。

根據(jù)調(diào)查可以得知，醫(yī)護(hù)溝通、用藥溝通、等待時(shí)間、醫(yī)院膳食及出院說明5 個(gè)維度患者滿意度評分結(jié)構(gòu)有差異，Z=62.355，P＜0.005；進(jìn)一步的兩兩分析發(fā)現(xiàn)，醫(yī)院膳食維度和其他各維度的滿意度有顯著性差異，其他4 個(gè)維度的滿意度結(jié)果近乎相同，均優(yōu)于醫(yī)院膳食維度（表4）。

表3 配對樣本檢驗(yàn)

表4 住院患者各維度滿意程度

對于醫(yī)院膳食維度，部分調(diào)查對象認(rèn)為醫(yī)院的菜不好吃，品種比較單一，送餐時(shí)間要相對早于正常進(jìn)餐時(shí)間，以上3 點(diǎn)是住院患者對醫(yī)院膳食滿意度評價(jià)較低的主要原因。

對于等待時(shí)間維度，部分住院患者認(rèn)為醫(yī)院的檢查結(jié)果等待時(shí)間較長，住院患者對預(yù)約住院時(shí)間提出建議，希望醫(yī)院可以對已預(yù)約的住院患者盡早辦理住院手續(xù)，對于認(rèn)為出入院手續(xù)辦理等待時(shí)間過長的患者，主要不滿意原因?yàn)獒t(yī)院出入院手續(xù)辦理較繁瑣及不清楚辦理流程。

對于責(zé)任心維度，部分住院患者反映當(dāng)在病房按呼叫器時(shí)，均有護(hù)士應(yīng)答，但有時(shí)無人到病房處理，此為該維度選擇“一般”項(xiàng)目的原因。

對于醫(yī)護(hù)溝通、用藥說明及出院說明3 個(gè)維度，患者沒有給出具體選擇“不滿意”或“一般”的原因。

2.3 多元線性回歸分析

為了研究患者對醫(yī)院總體評價(jià)的影響因素，將總體評價(jià)結(jié)果與問卷各具體條目做多元線性回歸分析，如表5 所示，此模型的R2為0.989，表示自變量一共可以解釋因變量98.9%的變化，說明此模型的擬合程度較好。同時(shí)，結(jié)果表示各條目的得分均對患者的總體評價(jià)有顯著的影響，詳見表6。

表5 模型摘要

表6 多元線性回歸

3 討論與建議

本次滿意度調(diào)查結(jié)果顯示住院患者對每個(gè)服務(wù)項(xiàng)目及維度滿意度均高于90%，患者對醫(yī)護(hù)溝通、用藥溝通及責(zé)任心維度的滿意度高于出院說明、等待時(shí)間及醫(yī)院膳食的滿意度得分。住院患者的基本信息：年齡、性別、居住地、學(xué)歷對各維度滿意度沒有顯著性影響。不同付費(fèi)方式的患者滿意度沒有區(qū)別，醫(yī)保結(jié)算及公費(fèi)醫(yī)療為患者主要付費(fèi)方式，占總體付費(fèi)方式的73.82%。患者建議多集中在住院患者膳食及等待時(shí)間問題上。

隨著生活水平及生活質(zhì)量的提高，人民對健康的期望也有所增加，世界衛(wèi)生組織（WHO）的《2000 年世界衛(wèi)生報(bào)告》提出了新的衛(wèi)生系統(tǒng)框架，新的框架指出衛(wèi)生系統(tǒng)應(yīng)本著獲得良好的健康、加強(qiáng)人民所期望的反應(yīng)能力及確?；I資的公正性目標(biāo)[10]。衛(wèi)生系統(tǒng)的反應(yīng)能力指的是衛(wèi)生醫(yī)療機(jī)構(gòu)能否及時(shí)注意到患者的需求，不僅指患者的健康需要，同時(shí)也代表患者對衛(wèi)生醫(yī)療機(jī)構(gòu)的就醫(yī)環(huán)境、設(shè)施條件等方面的需要，因?yàn)檫@也是影響患者就醫(yī)選擇的重要因素[11]。醫(yī)院患者滿意度是患者對醫(yī)院各方面的總體評價(jià)，是個(gè)體就醫(yī)感受及愿意推薦給他人程度的評價(jià)指標(biāo)，因此，對于三級甲等醫(yī)院而言，在保證醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量、醫(yī)生診療水平及應(yīng)對疑難雜癥的能力的同時(shí)，也需要增強(qiáng)醫(yī)院的“軟實(shí)力”，保證與患者良好的溝通，優(yōu)化就診流程，減少等待時(shí)間以及改善醫(yī)院環(huán)境、后勤等問題。

3.1 建立有效的醫(yī)護(hù)溝通，理解患者就醫(yī)感受

由于醫(yī)學(xué)教育的特殊性，醫(yī)生天然的比患者掌握更多的醫(yī)學(xué)知識(shí)和經(jīng)驗(yàn)，這也造成了醫(yī)生和患者的信息不對稱[12]，患者對醫(yī)學(xué)名詞的不理解及對自身疾病的擔(dān)憂及恐懼使得患者渴望與醫(yī)護(hù)人員進(jìn)行更細(xì)致、更有效的溝通。然而，由于人們的就醫(yī)習(xí)慣，三級甲等醫(yī)院的床位依然十分緊張，醫(yī)護(hù)人員每天的工作量處于飽和狀態(tài)，因此有些醫(yī)護(hù)人員對患者“惜字如金”，這也是患者對醫(yī)護(hù)溝通不滿意的原因?；颊呔歪t(yī)時(shí)因自身疾病感到痛苦和焦慮，醫(yī)護(hù)人員應(yīng)學(xué)會(huì)更有效地與患者進(jìn)行溝通，用患者能理解的語言與患者交流，具備有效傾聽的能力，在患者的闡述中了解患者的重要訴求，耐心地答疑解惑，讓患者感受到自己的訴求被聽到、被重視，這是建立良好溝通的基礎(chǔ)和重點(diǎn)。

3.2 優(yōu)化醫(yī)院就醫(yī)流程，減少患者辦理步驟

因醫(yī)院管理流程的需要，在辦理出入院手續(xù)及日常預(yù)約及交費(fèi)手續(xù)時(shí)，需要患者到達(dá)相關(guān)部門完成具體的手續(xù)辦理。因?yàn)樯窠?jīng)外科為醫(yī)院的優(yōu)勢學(xué)科，科室住院患者比例相對較多，神經(jīng)外科患者大多需要進(jìn)行手術(shù)或其他創(chuàng)傷性治療，因此患者行動(dòng)相對不便，復(fù)雜的就醫(yī)流程和辦理流程會(huì)給患者諸多不便。同時(shí)，部分患者需要家屬協(xié)助辦理相關(guān)手續(xù)，但家屬對醫(yī)院各部門的位置、辦公時(shí)間、辦理流程及所需文件不是十分了解，因此造成部分患者及家屬為辦理相關(guān)手續(xù)多次往返各相關(guān)部門，這也是造成患者對服務(wù)流程不滿意的原因。

對此，首先應(yīng)在入院時(shí)告知患者需辦理的各種手續(xù)，明確手續(xù)流程、辦公時(shí)間、辦公地點(diǎn)及辦公電話，讓患者在入院時(shí)對住院期間整體流程及各個(gè)地點(diǎn)做到心中有數(shù)。其次，醫(yī)院需進(jìn)一步簡化辦理各項(xiàng)手續(xù)的流程和步驟，保留必要手續(xù)，盡量優(yōu)化辦理路徑，讓患者在醫(yī)院期間盡量不被各種手續(xù)困擾。最后，根據(jù)國家衛(wèi)生健康委2017 年頒布的《進(jìn)一步改善醫(yī)療服務(wù)行動(dòng)計(jì)劃（2018—2020 年）》文件精神[13]，醫(yī)院應(yīng)以“互聯(lián)網(wǎng)+”為手段，建設(shè)智慧醫(yī)院。醫(yī)院應(yīng)根據(jù)患者醫(yī)療服務(wù)的需求，利用信息化手段，強(qiáng)化床旁平板系統(tǒng)功能，實(shí)現(xiàn)線上線下醫(yī)療服務(wù)的有效銜接，使患者不出病房完成相關(guān)手續(xù)，讓患者少跑路。

3.3 減少患者等待時(shí)間，降低患者經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)

我國城鄉(xiāng)醫(yī)療資源現(xiàn)階段仍處存在資源配置及區(qū)域配置不均衡的狀態(tài)，我國70%的醫(yī)療資源配置在城市，且多集中在大城市，這一現(xiàn)象造成城鄉(xiāng)醫(yī)療資源配置差距較大，因此，許多城鄉(xiāng)居民在就醫(yī)時(shí)由于本地醫(yī)療水平和醫(yī)療資源的限制，在就醫(yī)時(shí)多選擇前往大城市，然而城市的醫(yī)療機(jī)構(gòu)接診能力無法滿足患者的需求，這也是我國“看病難”、看病等待時(shí)間長的原因[14]。

本次調(diào)查顯示，來自本市以外的患者占所有患者的48.93%，神經(jīng)學(xué)科患者中本市以外患者占神經(jīng)學(xué)科所有患者的66.7%，醫(yī)院半數(shù)左右患者都來自本市以外地區(qū)。因?yàn)樯窠?jīng)學(xué)科為我院重點(diǎn)學(xué)科，床位等待時(shí)間較長，一般為1 ～3個(gè)月左右，當(dāng)住進(jìn)醫(yī)院后，患者預(yù)約檢查、等待結(jié)果及等待手術(shù)時(shí)間也無法做到立約立做、無法當(dāng)天取結(jié)果，因?yàn)楦黝悪z查及結(jié)果的等待時(shí)間較長，患者的住院時(shí)間會(huì)較預(yù)期增長，并且許多患者來自本市以外，這也導(dǎo)致陪同家屬花費(fèi)更長的時(shí)間和更多的資金在住宿、就餐和交通上。這也變相增加了患者的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。

嚴(yán)格貫徹《進(jìn)一步改善醫(yī)療服務(wù)行動(dòng)計(jì)劃（2018—2020 年）》文件精神，保證住院患者可以分時(shí)段預(yù)約檢查，并且按文件要求，實(shí)行同等機(jī)構(gòu)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的檢查結(jié)果互認(rèn)機(jī)制，減少患者的等待時(shí)間，為患者就醫(yī)降低時(shí)間及經(jīng)濟(jì)成本。

3.4 改善醫(yī)院膳食水平，提高患者整體滿意度水平

醫(yī)院膳食水平是本次滿意度調(diào)查中得分最低的維度，在開放性意見中，患者對醫(yī)院膳食的意見多集中在飯菜的口味、品種及配送時(shí)間上。醫(yī)院為患者提供的膳食服務(wù)不僅是患者住院期間的營養(yǎng)保障，也是醫(yī)院管理水平的實(shí)際反映[15]。

現(xiàn)在醫(yī)學(xué)認(rèn)為，患者的診療、護(hù)理及營養(yǎng)是密切相關(guān)且相互配合的，只有配合的得當(dāng)，才能獲得更好的治療效果。因此可以看出醫(yī)院的膳食管理對患者的治療及康復(fù)尤為重要。

對配送時(shí)間的建議，部分患者反映醫(yī)院配送時(shí)間相對較早，醫(yī)院應(yīng)根據(jù)各病區(qū)治療時(shí)間的特點(diǎn)及患者的需要，合理調(diào)整膳食的配送時(shí)間，保證患者可以在合適的時(shí)間收到醫(yī)院提供的膳食，并保證膳食的溫度達(dá)到食用標(biāo)準(zhǔn)。

對飯菜口味及種類的建議，因?yàn)樽≡夯颊邅碜晕搴暮＃^眾口難調(diào)，醫(yī)院很難在短時(shí)間內(nèi)滿足所有患者的需求，但醫(yī)院營養(yǎng)膳食部可就醫(yī)院膳食口味做患者滿意度專題調(diào)查，了解此項(xiàng)得分較低的根本原因。其次，醫(yī)院應(yīng)加強(qiáng)餐飲原材料的采購和管控，保證醫(yī)院提供的膳食均適用新鮮安全的原材料進(jìn)行烹飪，并且根據(jù)不同科室或疾病類型的患者編制契合的食譜，在提供營養(yǎng)的同時(shí)，也要注重患者的飲食特點(diǎn)及病情變化，從而對食譜做相應(yīng)的調(diào)整及改變。

綜上所述，醫(yī)院在保持優(yōu)質(zhì)的醫(yī)療質(zhì)量和保證醫(yī)院醫(yī)療安全的前提下，需進(jìn)一步對醫(yī)護(hù)人員進(jìn)行培訓(xùn)，建立更為有效的醫(yī)護(hù)溝通；梳理醫(yī)院的管理流程，優(yōu)化現(xiàn)有的就醫(yī)流程；合理安排檢查時(shí)段，減少患者的等待時(shí)間，改善醫(yī)院的膳食服務(wù)和膳食水平。