臧瑜，蔡曉雪，李兆瑩，王鈺瑩，劉秀芳

(河北醫(yī)科大學(xué)護(hù)理學(xué)院，河北 石家莊 050031)

第二產(chǎn)程指從宮口開全到胎兒娩出的過程，是分娩的關(guān)鍵階段。目前臨床上在第二產(chǎn)程常采用膀胱截石位或仰臥位分娩。隨著助產(chǎn)適宜技術(shù)的發(fā)展，膀胱截石位和仰臥位雖然利于分娩期間助產(chǎn)士的操作，卻易導(dǎo)致產(chǎn)婦出現(xiàn)胎頭下降困難，胎兒肩難產(chǎn)，第二產(chǎn)程時(shí)間增加，可能引發(fā)胎兒宮內(nèi)窘迫或新生兒窒息等并發(fā)癥[1]。2018年WHO[1-2]發(fā)布了“產(chǎn)時(shí)管理改進(jìn)分娩體驗(yàn)”的指南，指出無論產(chǎn)婦是否接受硬膜外麻醉，建議第二產(chǎn)程采用自由體位分娩，首推直立位。直立位包括行走、站立、跪立、坐位和蹲位。有數(shù)據(jù)顯示，中國最常采用截石位分娩，坐位次之，法國的坐位應(yīng)用率初產(chǎn)婦為38.5%，經(jīng)產(chǎn)婦為41.3%[3]，相對(duì)于其他直立位，坐位的應(yīng)用率較高且更為舒適，產(chǎn)婦易于接受[4]。有學(xué)者指出，坐位可提高自然分娩率、縮短第二產(chǎn)程時(shí)間、降低疼痛感、減少新生兒窒息風(fēng)險(xiǎn)，但坐位的優(yōu)勢(shì)與弊端仍存在較多爭(zhēng)議。因此，現(xiàn)簡要綜述坐位分娩的具體方式，并重點(diǎn)闡述坐位在第二產(chǎn)程的應(yīng)用對(duì)母嬰結(jié)局的影響。

1 坐位分娩方式

坐位分娩歐洲古代已經(jīng)出現(xiàn)，發(fā)展至今可分為3種具體坐位分娩法，即坐于產(chǎn)床上分娩、分娩椅輔助和分娩球輔助[5]。

1.1 多功能產(chǎn)床

利用多功能產(chǎn)床的坐位分娩是指產(chǎn)婦在助產(chǎn)士的協(xié)助下坐在產(chǎn)床上分娩的方法。采用多功能產(chǎn)床，利用其外觀和功能的可調(diào)節(jié)性，待產(chǎn)婦宮口開全后，拉出床尾，打開踏板，將產(chǎn)婦雙腳放于踏板上，此時(shí)可根據(jù)產(chǎn)婦腿部情況調(diào)整腳蹬板位置，同時(shí)，搖高產(chǎn)床，調(diào)整產(chǎn)床背板至50～70°，等胎頭撥露后，將背板角度調(diào)整為 20～30°，助產(chǎn)者開始準(zhǔn)備接產(chǎn)[6]。產(chǎn)婦以產(chǎn)床做支撐，有利于向下屏氣用力，增強(qiáng)腹肌、盆底肌和四肢肌群的收縮力，利用胎兒重力和子宮收縮力的雙重作用，有利于促進(jìn)自然分娩，減少子宮對(duì)腹主動(dòng)脈和下腔靜脈的壓力，改善胎盤循環(huán)功能，大大降低新生兒窒息率[7]。但利用產(chǎn)床的坐位分娩不便于接生，且對(duì)于產(chǎn)婦變換體位存在一定的局限性，長時(shí)間應(yīng)用易造成會(huì)陰甚至宮頸水腫而延長產(chǎn)程[8]。由此可見，多功能產(chǎn)床的應(yīng)用有利于促進(jìn)自然分娩率的提高，但如何保證供血充足以及接生的便捷性仍是目前臨床上需要努力探索的方向。

1.2 分娩椅

分娩椅在一些歐洲國家古代時(shí)期已經(jīng)出現(xiàn)，被用于孕婦生產(chǎn)一直到19世紀(jì)。如今使用的分娩椅其特殊之處在于座椅的中空設(shè)計(jì)，下方設(shè)有360° 可旋轉(zhuǎn)雙面鏡，可供助產(chǎn)士及產(chǎn)婦本人隨時(shí)觀察胎先露下降情況，改良版的現(xiàn)代分娩椅降低了坐位帶來的胎心監(jiān)測(cè)的不便，更有利于醫(yī)生和助產(chǎn)士對(duì)產(chǎn)程進(jìn)展的掌控。目前也有一種多功能分娩椅，其特點(diǎn)是可根據(jù)情況調(diào)整椅背角度[9]。一些學(xué)者認(rèn)為分娩椅的使用可以促進(jìn)產(chǎn)婦第二產(chǎn)程分娩時(shí)上身直立位的維持，減輕疲勞感[10-11]。但有關(guān)報(bào)道顯示，長時(shí)間不適當(dāng)?shù)貞?yīng)用仍容易導(dǎo)致宮頸和會(huì)陰水腫[12]。

1.3 分娩球

分娩球是一種兼?zhèn)淙岷团c彈性性質(zhì)的用于輔助分娩的運(yùn)動(dòng)球，最初作為玩具在意大利誕生，而后德國助產(chǎn)士將其應(yīng)用到產(chǎn)房加速產(chǎn)程[13]。分娩球的選擇需要根據(jù)產(chǎn)婦的身高來確定，國外身高143～160 cm的產(chǎn)婦建議使用直徑55 cm的分娩球[14]。在國內(nèi)，身高170 cm以上使用直徑75 cm的分娩球, 身高160～170 cm使用直徑65 cm 或75 cm的分娩球, 160 cm以下的使用直徑55 cm 或65 cm的分娩球[15]。當(dāng)出現(xiàn)有規(guī)律的陣痛與宮縮時(shí)，選擇在間歇期騎坐于分娩球上，此時(shí)要保持身體平衡并使脊柱維持在中立水平，膝蓋和髖關(guān)節(jié)最好呈90°[14]，也可以將分娩球置于分娩球架上，當(dāng)產(chǎn)婦宮口開到適宜程度，便可跨坐于分娩球的前半部分，面向靠背，雙臂環(huán)抱靠背，雙腿自然放平，根據(jù)助產(chǎn)士和產(chǎn)科醫(yī)生的指導(dǎo)用力或放松[16]。分娩球的運(yùn)動(dòng)可以改善產(chǎn)婦的呼吸和循環(huán)，讓盆底肌肉得以放松，緩解會(huì)陰處神經(jīng)疼痛[17]。另外使用分娩球時(shí)上下左右晃動(dòng)可以幫助胎頭旋轉(zhuǎn)至枕前位，矯正異常胎位，同時(shí)利用重力和腹壓的雙重作用，幫助胎頭下降，縮短產(chǎn)程[18]。分娩球不僅可用于坐位，還可作為輔助應(yīng)用于站立位和跪立位[19]，因此，分娩球減少了多功能產(chǎn)床和分娩椅帶來的體位變換的局限性。

2 坐位對(duì)分娩結(jié)局的影響

2.1 分娩方式

在探索坐位分娩效果的研究中，有研究者設(shè)計(jì)了專門的產(chǎn)凳進(jìn)行輔助分娩, X線檢查表明此種坐位分娩可使坐骨棘間徑平均增加0.67 cm，出口前后徑增加1～2 cm，骨盆出口面積平均增加28%[12,20]，肛提肌向下及兩側(cè)擴(kuò)展，使胎兒容易娩出，有助于自然分娩。而傳統(tǒng)的仰臥位分娩使骨盆可動(dòng)性受限，骶尾關(guān)節(jié)難以擴(kuò)張，導(dǎo)致骨盆出口相對(duì)狹窄，胎頭下降阻力增加后繼發(fā)性宮縮乏力，導(dǎo)致產(chǎn)程延長，甚至滯產(chǎn)，增加了難產(chǎn)率和剖宮產(chǎn)率[21]。程明清等[16]指出采用分娩球跨坐分娩時(shí)，自然分娩率明顯高于仰臥位，其認(rèn)為坐位可改變骨盆傾斜度，有利于胎兒在骨產(chǎn)道內(nèi)下降，胎兒體軸呈垂直狀態(tài)，可矯正胎兒在母體內(nèi)的持續(xù)性枕后位、枕橫位，增加胎兒經(jīng)陰道分娩的機(jī)會(huì)，達(dá)到促進(jìn)自然分娩的目的。國外學(xué)者排除了硬膜外麻醉對(duì)分娩結(jié)局的影響，進(jìn)行的Meta分析結(jié)果顯示，在未接受硬膜外麻醉的產(chǎn)婦中，直立位分娩能降低陰道助產(chǎn)和剖宮產(chǎn)率[22]；在接受硬膜外麻醉的產(chǎn)婦中，直立位分娩的陰道助產(chǎn)率和剖宮產(chǎn)率增高，自然分娩率反而下降，與長時(shí)間坐位造成的會(huì)陰水腫和軟組織的阻塞進(jìn)而導(dǎo)致的骨盆出口受限有關(guān)[23]?？梢?，坐位能夠提高自然分娩率可能僅限于未接受硬膜外麻醉的產(chǎn)婦。接受硬膜外麻醉后，產(chǎn)婦L4～L5以下的神經(jīng)阻滯，致使產(chǎn)婦骨盆部感覺缺失，肌肉運(yùn)動(dòng)可能受限，進(jìn)而靜脈回流和淋巴回流受阻，組織間隙液體增多，導(dǎo)致會(huì)陰水腫可能是其自然分娩率下降的原因。

2.2 第二產(chǎn)程時(shí)間

多項(xiàng)研究[10,12,24-27]表明，采用坐位分娩可有效縮短第二產(chǎn)程。坐位時(shí)產(chǎn)婦腹部和盆底肌的收縮力大于仰臥位，同時(shí)可以改變骨盆入口平面與調(diào)整胎頭角度，利用胎兒重力和地心引力，促進(jìn)胎頭銜接，增加宮縮，從而縮短產(chǎn)程[28]。產(chǎn)婦使用分娩椅分娩時(shí)，骨盆出口前后徑會(huì)增加1～2 cm，出口面積增加28%，可有效縮短第二產(chǎn)程[8,12,24]。也有研究[27]顯示，與仰臥位相比，坐位分娩第二產(chǎn)程持續(xù)時(shí)間縮短3.4 min，無顯著統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，可能與樣本量較小有關(guān)。Thies-Lagergren等[10]也進(jìn)行了相似的RCT研究，將1 002例產(chǎn)婦隨機(jī)分組，探討了坐位和其他分娩體位對(duì)第二產(chǎn)程時(shí)間的影響，結(jié)果顯示，坐位可顯著縮短第二產(chǎn)程時(shí)長。肖青青等[12]進(jìn)行的Meta分析也得出了相似的結(jié)論，坐位分娩與仰臥位分娩相比，在第二產(chǎn)程時(shí)間上的差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(MD=-23.02, 95%CI= -28.18～-17.87,P<0.001)。多項(xiàng)研究[29-30]認(rèn)為，坐位時(shí)宮縮期宮腔內(nèi)壓力明顯增加是縮短第二產(chǎn)程的主要原因。有研究[29]顯示，坐位分娩可使胎頭對(duì)宮頸的壓力增加35 mmHg。其中，前傾坐位就充分利用了增加腹壓的特點(diǎn)，使產(chǎn)婦的第二產(chǎn)程時(shí)間比傳統(tǒng)坐位明顯縮短。產(chǎn)婦在宮口開全后取坐位并使雙側(cè)髖關(guān)節(jié)屈曲，大腿盡可能貼近腹部并外展，可使產(chǎn)婦恥骨弓上抬，改善骨盆徑線，提供寬敞的分娩空間，糾正過大的骨盆傾斜度，有利于胎頭入盆和下降，縮短產(chǎn)程[30]。但是第二產(chǎn)程過快易發(fā)生產(chǎn)道損傷、會(huì)陰裂傷和新生兒外傷，需要產(chǎn)科醫(yī)生和助產(chǎn)士的密切監(jiān)護(hù)。

2.3 產(chǎn)后出血量

胎兒娩出后24 h內(nèi)出血量超過500 mL者稱為產(chǎn)后出血，80%發(fā)生在產(chǎn)后2 h內(nèi)[31]。產(chǎn)后出血是分娩期嚴(yán)重的并發(fā)癥，是導(dǎo)致孕產(chǎn)婦死亡的四大原因之一[31-32]，在中國，產(chǎn)后出血近年來一直是引起孕產(chǎn)婦死亡的首要原因[33]。Bomfim-Hyppólito的研究[27]結(jié)果表明，坐位分娩時(shí)產(chǎn)后出血量輕微增加。也有研究指出,坐位分娩產(chǎn)后失血量的增加可能與直立位增加會(huì)陰水腫的發(fā)生有關(guān)[34]。對(duì)1 646例低危產(chǎn)婦的研究[34]顯示，坐位、半坐位與平臥位(仰臥或側(cè)臥)相比，只有在發(fā)生會(huì)陰損傷的前提下，坐位和半坐位發(fā)生產(chǎn)后出血的風(fēng)險(xiǎn)才會(huì)顯著升高。Gupta等[35]認(rèn)為，直立位分娩所導(dǎo)致的產(chǎn)后出血增多并不是由于子宮收縮乏力等原因所致，而是由于直立體位使得積存于子宮內(nèi)的血液全部排出所致，事實(shí)上，直立位分娩的產(chǎn)后出血量與仰臥位并無顯著性差異。金蕾等[36]對(duì)應(yīng)用于第二產(chǎn)程的7種體位進(jìn)行了網(wǎng)狀Meta分析，其結(jié)果表明，第二產(chǎn)程直立位分娩產(chǎn)后2 h出血量與仰臥位無差異。因此，有理由認(rèn)為坐位分娩不會(huì)增加產(chǎn)后出血。

2.4 會(huì)陰裂傷

會(huì)陰裂傷是指分娩過程中的會(huì)陰撕裂，或由于實(shí)行會(huì)陰切開術(shù)后的損傷，通常分為4度。Ⅰ度和Ⅱ度裂傷未累及肛門括約肌，損傷較輕，是分娩過程中常見的裂傷，而Ⅲ度和Ⅳ度裂傷均累計(jì)肛門括約肌，統(tǒng)稱為產(chǎn)科肛門括約肌損傷(obstetric anal sphincter injuries, OASIS)[37]。相關(guān)研究表明，仰臥位會(huì)增加陰道助產(chǎn)率并與會(huì)陰裂傷有關(guān)[1]。Bomfim-Hyppólito排除實(shí)行過會(huì)陰切開術(shù)的干擾，對(duì)248名志愿者進(jìn)行RCT試驗(yàn)[27]，結(jié)果顯示，在實(shí)行過會(huì)陰切開術(shù)的產(chǎn)婦中會(huì)陰撕裂率仰臥位組明顯高于坐位組(P<0.05)。由此推斷，采用坐位分娩的產(chǎn)婦大腿的開放有助于會(huì)陰的放松，降低了會(huì)陰裂傷發(fā)生的可能性。Elvander等[38]對(duì)13 000例經(jīng)陰道自然分娩的產(chǎn)婦進(jìn)行隊(duì)列研究，結(jié)果顯示，在經(jīng)產(chǎn)婦中，蹲位相比于坐位OASIS發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)高(蹲位2.1%，坐位1.2%，校正RR=2.16，95%CI=1.15～4.07)，而這項(xiàng)研究以及另外兩項(xiàng)研究[39-40]均表明，分娩凳的使用會(huì)增加OASIS的發(fā)生率。Elvander 等[38]還認(rèn)為，坐位和蹲位會(huì)導(dǎo)致產(chǎn)程過快，會(huì)陰無法充分?jǐn)U張，不利于助產(chǎn)士對(duì)會(huì)陰的保護(hù)，因此增加了OASIS的發(fā)生率，而側(cè)臥位為OASIS的保護(hù)因素。坐位分娩如何更好地保護(hù)會(huì)陰，降低OASIS的發(fā)生，以及分娩球的使用能否對(duì)會(huì)陰起保護(hù)作用還有待國內(nèi)學(xué)者的臨床研究和探索，同時(shí)也期待有新型的分娩工具來協(xié)助分娩，減少會(huì)陰裂傷。

2.5 疼痛程度

分娩是一個(gè)生理過程，分娩痛又可以具體到腹部疼痛和腰背部疼痛[41-43]，對(duì)分娩痛的考慮是孕產(chǎn)婦保健的主要組成部分，而某些分娩體位的應(yīng)用在一定程度上可以減輕分娩疼痛。多項(xiàng)研究指出，坐位可降低疼痛程度[25-26]，且前傾坐位優(yōu)于坐位[23-24]。Adachi等[43]研究顯示，腰背部疼痛仰臥位時(shí)加重而坐位時(shí)得到緩解，可能與相關(guān)(髂骶關(guān)節(jié)及其鄰近區(qū)域)的神經(jīng)纖維有關(guān)，此結(jié)論也得到了諸多學(xué)者的認(rèn)同[41-42]。胡曉娜等[41]對(duì)前傾坐位進(jìn)行了探究，結(jié)果顯示，該體位減少了妊娠子宮對(duì)腰部的壓迫，減輕了腰背部疼痛。有學(xué)者指出，前傾位時(shí)產(chǎn)婦擁有更多的控制感和自主權(quán)，此時(shí)焦慮評(píng)分降低，疼痛感降低[23]。但Ragnar等[44]的研究結(jié)果卻顯示，與跪位分娩相比，坐位的分娩疼痛程度更高、第二產(chǎn)程持續(xù)時(shí)間更長、分娩舒適度更低以及脆弱感和暴露感增加(P<0.05)。坐位與產(chǎn)后會(huì)陰疼痛程度較高相關(guān)(P<0.001)，可能與采用跪位的產(chǎn)婦能夠適度活動(dòng)而坐位相對(duì)固定有關(guān)[44]，而分娩球的應(yīng)用能夠增加分娩自由度，擴(kuò)大分娩空間，可能比使用多功能產(chǎn)床和分娩椅的坐位更能降低疼痛感。分娩痛持續(xù)時(shí)間較長，且疼痛強(qiáng)度較大，若坐位與水中分娩結(jié)合，或許也可以更大程度上地減少分娩痛，提高舒適度。

3 展望

綜上所述，坐位分娩克服了傳統(tǒng)體位產(chǎn)程時(shí)間長的弊端，促進(jìn)了自然分娩，可在一定程度上減輕分娩痛，提高產(chǎn)婦的分娩體驗(yàn)和舒適度。臨床上可通過加強(qiáng)助產(chǎn)士的培訓(xùn)與管理，在產(chǎn)檢時(shí)對(duì)產(chǎn)婦進(jìn)行模擬坐位分娩的訓(xùn)練，并講解具體方法和注意事項(xiàng)，來增加坐位分娩的普及率和接受度。然而，這種直立位卻會(huì)增加陰道水腫和OASIS的發(fā)生，且不利于助產(chǎn)士的操作。產(chǎn)程縮短，宮縮增強(qiáng)，胎兒較小時(shí)也會(huì)增加急產(chǎn)和其他并發(fā)癥的發(fā)生，需要助產(chǎn)士嚴(yán)密觀察產(chǎn)程進(jìn)展和胎先露下降情況，給予產(chǎn)婦更多分娩體位的選擇，根據(jù)產(chǎn)婦和胎兒具體情況綜合考量是否采用坐位分娩，鼓勵(lì)產(chǎn)婦參與到自己的分娩計(jì)劃之中，提高助產(chǎn)服務(wù)質(zhì)量。同時(shí)，如何更好地發(fā)揮坐位分娩的優(yōu)勢(shì)，最大限度優(yōu)化分娩球的應(yīng)用效果，降低會(huì)陰損傷風(fēng)險(xiǎn)與減少助產(chǎn)操作的不便，尚待進(jìn)一步研究。