劉歡顏，李建波

(1.河北中醫(yī)學(xué)院研究生學(xué)院,河北 石家莊 050000；2.河北醫(yī)科大學(xué)第四醫(yī)院，河北 石家莊 050000)

劉亞嫻(1944—)，男，河北醫(yī)科大學(xué)第四醫(yī)院、河北省腫瘤醫(yī)院教授(二級(jí))、主任醫(yī)師，博士生導(dǎo)師。為河北省有突出貢獻(xiàn)中青年專家，省管優(yōu)秀專家，為河北省十二大名中醫(yī)，享受國務(wù)院政府津貼專家，首屆全國名中醫(yī)，首屆燕趙十大國醫(yī)名師，全國師帶徒中醫(yī)藥專家，并獲首屆中醫(yī)藥傳承特別貢獻(xiàn)獎(jiǎng)?！皠唻姑t(yī)工作室”獲“全國先進(jìn)名醫(yī)工作室”稱號(hào),并獲河北省衛(wèi)生系統(tǒng)先進(jìn)工作者稱號(hào)。

當(dāng)歸芍藥散出自《金匱要略》，具有養(yǎng)血調(diào)肝、健脾利濕之功，主治婦人妊娠或經(jīng)期肝脾兩虛、腹中拘急、綿綿作痛等癥，而劉亞嫻教授在臨床中將之用于治療卵巢囊腫、盆腔炎，收效頗佳。芍藥甘草湯源于《傷寒論》，主治陰虛血少之筋脈失濡，腿腳攣急，劉亞嫻教授把它用在治療腫瘤患者肢體拘急疼痛上，療效喜人。葶藶大棗瀉肺湯始見于《金匱要略》，本用治肺癰，劉老師在用其治療胸腔積液上亦獲奇效。本文就以經(jīng)方當(dāng)歸芍藥散、芍藥甘草湯及葶藶大棗瀉肺湯為例談劉老師臨證中的“尊經(jīng)”與“離經(jīng)”。[1]

1 當(dāng)歸芍藥散

1.1 《金匱要略》原文

當(dāng)歸三兩，芍藥一斤，茯苓四兩，白術(shù)四兩，澤瀉半斤，川芎半斤(一作三兩)。六味杵為散，取方寸匕，酒和，日三服。[2]78

1.2 尊經(jīng)(遵經(jīng))

該方妊娠可用，雜病可用(“諸疾”雖不能視為“一切”疾，但畢竟乃“很多疾”)，產(chǎn)后亦可用，《類聚方廣義》曰：“當(dāng)歸芍藥散治妊娠產(chǎn)后下利腹痛，小便不利，腰腳麻痹而無力者，或眼目赤痛”。

其治針對(duì)“肝”(汪近垣曰：“婦人之病，由肝郁者居多，郁則氣凝血滯，或痛或脹……當(dāng)歸芍藥散舒郁利濕，和血平肝”)、“脾”(徐忠可曰：“痛者……脾郁不伸，郁而求伸，土氣不調(diào)，則痛綿綿矣?！?，落在“痛”(劉亞嫻教授考證痛，綿綿而痛或絞痛、急痛均可)上。

1.3 離經(jīng)(脫框)

受《青州醫(yī)談》所云“當(dāng)歸芍藥最深之癥，面色痿黃，腹中如有物而非塊，又如包物之狀，若是者，用之奇效；要是因血滯而水亦滯者也”啟發(fā)，劉亞嫻教授對(duì)不孕癥、卵巢囊腫及一些盆腔炎、附件炎患者，或B超檢查盆腔有少量積液者，用當(dāng)歸芍藥散化裁治之，其中當(dāng)歸芍藥散治療不孕癥其效甚佳。[3]79

1.4 醫(yī)案舉例

1.4.1 不孕癥例1

王XX，女，37歲，石家莊市某個(gè)體經(jīng)營者

初診：2017年12月13日。

主訴：結(jié)婚后曾因?qū)m外孕手術(shù)并切除一側(cè)輸卵管，其后1.5年夫妻正常生活而未孕。

證候：適值經(jīng)期(12月10日月經(jīng)來潮，經(jīng)色深有塊，稍有腹痛)腰酸為甚，脈弦舌紅苔薄白。

辨證論治：經(jīng)期以“調(diào)”為先，經(jīng)后再議“調(diào)”而“通”之。

處方：“香草湯”。當(dāng)歸，川芎，益母草，香附，澤蘭，雞血藤，柏子仁各10克，水煎服，服藥6劑。香草湯為近代名醫(yī)陳筱寶先生治療經(jīng)閉經(jīng)驗(yàn)方，劉亞嫻教授將其活用治痛經(jīng)及月經(jīng)不調(diào)等。[4]

服上方6劑后服當(dāng)歸芍藥散,處方：當(dāng)歸10克,川芎10克,茯苓30克,澤瀉10克,白術(shù)10克,水煎服，每日一劑，分兩次服，每周服6劑。

用當(dāng)歸芍藥散者，一為“調(diào)”，即調(diào)肝、脾，王肯堂云“婦人童幼天癸未行之前，皆屬少陰；天癸既行，皆屬厥陰；天癸既絕，乃屬太陰經(jīng)也。治胎產(chǎn)之病從厥陰者，是祖氣生化之原也?！倍椤巴ā保颊咴?qū)m外孕行手術(shù)治療并切除一側(cè)輸卵管，自有血滯不通，依《青州醫(yī)談》所云之意用之。

2018年1月15日復(fù)診：依上方服之近4周，已妊娠，診脈滑舌紅苔白。

更方為自擬固胎飲：菟絲子30克，桑寄生30克，川斷10克，水煎服，每日一劑，分兩次服，每周服6劑，服3～4周如無不適可停藥。

遵上法治療后足月產(chǎn)一男嬰，母子均健，隨訪至2020年1月初，母子健康，皆大歡喜矣。

1.4.2 不孕癥例2

黎XX,女，26歲，河北省石家莊市某單位職工

初診：2016年7月4日。

主訴：月經(jīng)不正常，結(jié)婚2年多未懷孕。

證候：月經(jīng)愆期(常需注射黃體酮始來潮，用黃體酮后末次月經(jīng)6月14-21日)，經(jīng)色深有塊，經(jīng)前稍有乳痛，帶下色黃，脈滑，偶見結(jié)脈，舌紅苔白。

6月13日B型超聲檢查：雙卵巢多囊性改變。

辨證論治：當(dāng)歸芍藥散“調(diào)”(調(diào)肝、脾)兼“通”(通血滯)加柴胡以疏達(dá)肝氣，雞血藤養(yǎng)血行血。囑以后勿用黃體酮。

處方：當(dāng)歸 10克，川芎10克，赤芍10克，茯苓30克，澤瀉10克，白術(shù)10克，柴胡10克，雞血藤10克。按上方服藥，月經(jīng)基本正常。

復(fù)診：2016年9月14日。

7月26日—8月2日，8月20日—27日兩次月經(jīng)(未用黃體酮)，無明顯腹痛，帶下不多，現(xiàn)腰痛，便溏，小腹痛，脈滑，偶有結(jié)脈，舌紅苔白。

辨證論治：治以益氣血，調(diào)肝脾，兼以益腎強(qiáng)腰膝。

處方：當(dāng)歸10克,川芎10克,白芍10克,熟地15克,茯苓30克,薏仁30克,黨參10克,白術(shù)10克,柴胡10克,炙甘草10克,柏子仁10克,桑寄生12克。水煎服，日1劑。囑服藥3劑。

2016年11月25日再診，按復(fù)診法服藥未幾已妊娠矣，未再服藥。現(xiàn)妊娠已10周，無何不適，診脈滑數(shù)察舌紅苔白。

隨訪：足月順產(chǎn)一女嬰，母子康健。

2 芍藥甘草湯

2.1 《傷寒論》原文

“傷寒，脈浮，自出汗，小便數(shù)，心煩，微惡寒，腳攣急，反與桂枝，欲攻其表，此誤也。得之便厥，咽中干，煩燥吐逆者，作甘草干姜湯與之，以復(fù)其陽。若厥愈足溫者，更作芍藥甘草湯與之，其腳即伸；若胃氣不和譫語者，少與調(diào)胃承氣湯；若重發(fā)汗，復(fù)加燒針者，四逆湯主之。

問曰：證象陽旦，按法治之而增劇，厥逆，咽中干，兩脛拘急而譫語。師言：夜半手足當(dāng)溫，兩腳當(dāng)伸。后如師言。何以知此？答曰：寸口脈浮而大，浮為風(fēng)，大為虛，風(fēng)則生微熱，虛則兩脛攣。病形象桂枝，因加附子參其間，增桂令汗出，附子溫經(jīng)，亡陽故也。厥逆，咽中干，煩躁，陽明內(nèi)結(jié)，譫語煩亂。更飲甘草干姜湯，夜半陽氣還，兩足當(dāng)熱，脛尚微拘急，重與芍藥甘草湯，爾乃脛伸，以承氣湯微溏，則止其譫語，故知病可愈。

2.2 尊經(jīng)(遵經(jīng))

依《傷寒論》之言用芍藥甘草湯所治即腳攣急、不得伸。歷代注家論病機(jī)大多言稍異而意雷同，即陰虛血少，且多從條文誤用桂枝攻表之結(jié)果上做文章。劉亞嫻教授以為從《傷寒論》條文中闡釋是通常做法，但不可拘泥于條文，應(yīng)從條文內(nèi)去“解”，從條文外去“用”。

2.3 離經(jīng)(脫框)

經(jīng)過分析、概括醫(yī)案，劉亞嫻教授以為芍藥甘草湯的作用，有如下幾點(diǎn)：

(1)養(yǎng)：滋養(yǎng)、補(bǔ)養(yǎng)?！吨焓霞?yàn)方》：去杖湯治腳弱無力，行步艱難，友人戴明遠(yuǎn)用之有驗(yàn)(本方)?！段菏霞也胤健罚毫霚螣釢衲_氣，不能行步，即芍藥甘草湯入無灰酒少許，再煎服。

(2)緩：緩?fù)础！夺t(yī)學(xué)心悟》：芍藥甘草湯止腹痛如神，脈遲為寒，加干姜；脈洪為熱，加黃連?！队駲C(jī)微義》：芍藥甘草湯治小腸腑發(fā)欬而矢氣，氣與欬俱失。

(3)柔：柔肝息風(fēng)?！秱饣笳摗分悟?yàn)：孫某某，女，中年，兩臂亂動(dòng)，晝夜不止，卻自己不住地說：“累死我了！累死我了！”由其家人強(qiáng)按其手臂，才能診脈?，F(xiàn)已記不住脈象，也記不起處方是什么，只記得當(dāng)時(shí)是以養(yǎng)血息風(fēng)為治，服藥后無效。后一老藥工李樹亭予一方：芍藥30克，甘草30克，服后竟獲痊愈。

(4)通：此點(diǎn)更應(yīng)重視?！秱餍胚m用方》：中岳湯治濕氣腿腳赤腫疼痛及胸膈痞滿氣不升降，偏身疼痛，并治腳氣。赤芍藥六兩、甘草半兩炙。右咀，每服半兩，水二大盞煎八分一盞，去滓服?！妒铝謴V記》：治腳氣腫痛，白芍藥六兩，甘草一兩，為末，白湯煎服?！豆旨财娣健罚褐未笸饶[痛，堅(jiān)硬如石，足系梁上差可，否則其疼如砍，腫漸連臂，不容著席。用生甘草一兩，白芍三兩，水煎服，即效?！妒?jì)總錄》：治木舌腫滿，塞口殺人，紅芍藥、甘草煎水熱漱?！督?jīng)方實(shí)驗(yàn)錄》醫(yī)案：四嫂，十一月十三日，足遇多行走時(shí)則腫痛，而色紫，始則右足，繼乃痛及左足，天寒不可向火，見火則痛劇，故雖甚惡寒，必得耐冷。然天氣過冷，則又痛。眠睡至浹晨，而腫痛止，至夜則痛如故。按歷節(jié)病足亦腫，但腫常不退，今有時(shí)退者，非歷節(jié)也。惟痛甚時(shí)筋攣，先用芍藥甘草湯以舒筋。赤芍、白芍各一兩，生甘草八錢，一劑愈。(足腫痛色紫，顯然有“不通”)[3]124

2.4 醫(yī)案舉例

王XX，男，82歲，河北省石家莊市某單位退休職工。

2020年6月9日以右肺上葉附壁型腫瘤伴浸潤傾向，肺活檢組織涂片找到癌細(xì)胞而就診。

身癢劇，頻頻搔抓伴大量脫屑，皮膚深紅，口干，低熱，排尿不爽，脈滑，舌紅，苔白。

經(jīng)治療，發(fā)熱、身癢大減，已無脫屑，皮膚已無發(fā)紅，原耳流膿好轉(zhuǎn)。

2020年8月18日復(fù)診

身體時(shí)有抽動(dòng)，手指頻頻抽搐，身癢減而未愈，脈滑，舌紅，苔白。

辨證論治：仍治以涼血疏風(fēng)止癢，加芍藥甘草湯。

處方：荊芥10克，防風(fēng)10克，蟬衣10克，苦參10克，白鮮皮10克，生地20克，赤芍10克，白芍15克，生甘草10克。

2020年8月25日復(fù)診

手指抽搐未作，身癢以背部為著，但睡眠后下肢拘急抽搐，脈滑，舌紅，舌中部苔薄白。

辨證論治：手指抽搐好轉(zhuǎn)，又現(xiàn)下肢拘緊抽搐，仍以原法，上方白芍改20克治之。

2020年9月16日復(fù)診

下肢拘急抽搐幾愈，仍有身體腰痛，脈滑，舌紅，苔白。

處方：荊芥10克，防風(fēng)10克，蟬衣10克，苦參10克，白鮮皮10克，生地20克，赤芍10克，白芍15克，生甘草10克，浙貝母10克，丹皮6克，懷牛膝10克。

繼以上法治之，以觀脈證辨證施治。

該例為惡性腫瘤尚未達(dá)CR標(biāo)準(zhǔn)，其中病程中之肢體拘急抽搐，治療中輔以芍藥甘草湯獲效明顯。

3 葶藶大棗瀉肺湯

3.1 《金匱要略》原文

“肺癰，喘不得臥，葶藶大棗瀉肺湯主之。”

“支飲不得息，葶藶大棗瀉肺湯主之。”[2]27

3.2 尊經(jīng)(遵經(jīng))

思葶藶大棗瀉肺湯之功用，落在一個(gè)“瀉”字上，“瀉”什么？①瀉“氣閉”。“瀉肺中壅脹”。尤在涇釋該方云：“葶藶苦寒，入肺泄氣閉”。張路玉云：“肺癰已成……濁垢壅遏清氣之道”。曹穎甫醫(yī)案云：“肺癰，喘不眠即脹也”。《千金》重申其義曰：“故知葶藶非瀉肺也，瀉肺中壅脹”。②瀉“血結(jié)”。趙以德注曰：“此治肺癰吃緊之方也……惟血結(jié)而膿未成，當(dāng)急以瀉肺之方奪之”。《本草綱目》云：葶藶子通月經(jīng)，亦可為此證。③行水飲。趙以德云：“支飲留結(jié)，氣塞胸中，故不得息，葶藶?zāi)芷平Y(jié)利飲……蓋支飲與氣未嘗相離，支飲以津液所聚，氣行則液行，氣停則液聚而氣亦結(jié)”。

3.3 離經(jīng)(脫框)

3.3.1 《金匱要略》言

“飲后水流在脅下，咳唾引痛，謂之懸飲?！盵2]43

“咳逆倚息，短氣不得臥，其形如腫，謂之支飲。”[2]44

3.3.2 思之

從證候表現(xiàn)看，“支飲”當(dāng)重于“懸飲”，支飲之證候已病涉心主，《巢氏病源·流飲候》云：“支飲為飲水過多，停積于胸膈之間，支乘于心”。

從方劑作用看，十棗湯應(yīng)峻于葶藶大棗瀉肺湯，尤在涇曰“十棗湯蠲飲破癖，其力頗猛”，深師朱雀湯(即本方化裁)療“久病癖飲，停痰不消”；《圣濟(jì)總錄》三至散(即本方)治“久病飲癖停痰及胸脅支飲”，足見十棗湯攻逐之力。

而葶藶大棗瀉肺湯其作用并不十分峻猛，劉亞嫻教授在肺部惡性腫瘤伴胸腔積液的治療中，多次據(jù)證使用葶藶子(有時(shí)也不輔以大棗)，未見其峻猛，故《本草正義》所云葶藶子“不過開泄二字，且體質(zhì)本輕，故能上行入肺而味又甚淡，何至猛烈乃爾”，其言可信。

由上所述：《金匱要略》所言，支飲用葶藶大棗瀉肺湯，懸飲用十棗湯則不必拘泥。

3.3.3 懸飲例

任XX，女，49歲，河北醫(yī)科大學(xué)某醫(yī)院職工。

病情摘介：2018年1月初，因發(fā)熱微惡寒，微咳脈數(shù)舌紅苔白就診，予辛涼解表法(銀翹散化裁)治之3日后燒退。其后未及一周又發(fā)熱，不惡寒脈數(shù)舌紅苔薄黃，再按前法治之而燒退。不久未及旬日又發(fā)熱，微惡寒且伴劇烈右脅下疼，胸痛，咳則痛甚(影像學(xué)檢查未見明顯異常)。脈弦數(shù)舌紅苔薄黃而再診，熱型類少陽，證候類懸飲，而予小柴胡湯加葶藶大棗瀉肺湯施治(葶藶子用30克)，藥后燒退，脅痛減輕，而超聲檢查右脅下有積液，已屬懸飲。

辨證分析：患者發(fā)熱反復(fù)，其熱型非太陽，非陽明，且癥涉脅下，當(dāng)從少陽論治(小柴胡湯證，胸脅苦滿，此患者胸痛引脅下，病機(jī)類似)；患者胸痛且以右脅下痛，咳則痛甚則類于懸飲之咳唾引痛。

處方：小柴胡湯合葶藶大棗瀉肺湯，水煎服，每日一劑，分兩次服。

服藥1周發(fā)熱好轉(zhuǎn)，脅痛減輕而未止，食可便調(diào)，但B型超聲檢查示右脅下積液，診脈弦，舌紅苔薄黃。

辨證分析：前診無脅下積液，而痛減后仍有咳唾引痛且現(xiàn)脅下積液，病機(jī)同前，治法同前。仍按原法治之，服藥兩周諸證好轉(zhuǎn)，積液消失(2018年3月4日檢查)。至2019年10月追訪上證未再發(fā)。

以上四例病例運(yùn)用經(jīng)方治療均獲佳效，思其根源，乃劉亞嫻教授于臨證過程中常強(qiáng)調(diào)之“尊經(jīng)”“離經(jīng)”是也?！白鸾?jīng)”是既要尊重經(jīng)典理論，又要遵循經(jīng)典用藥遣方；“離經(jīng)”即是在“尊(遵)”的基礎(chǔ)上開拓思路，活用其法，以達(dá)最佳療效。