毛文軼 臺安藍(lán)博醫(yī)院眼科，遼寧省臺安縣 114100

視網(wǎng)膜靜脈阻塞(RVO)是除糖尿病視網(wǎng)膜病變外最常見的視網(wǎng)膜血管性疾病，繼發(fā)黃斑水腫是造成患者視力下降的主要原因，大量研究表明玻璃體腔注射抗血管內(nèi)皮生長因子(VEGF)單克隆抗體Ranibizumab可在短期內(nèi)抑制視網(wǎng)膜新生血管形成，從而改善視力水平[1]。選取于我院就診的82例RVO繼發(fā)黃斑水腫患者，隨機(jī)分為兩組后分別采用眼底激光光凝、眼底激光光凝聯(lián)合Ranibizumab玻璃體腔注射治療，對兩組治療效果予以客觀評價(jià)，具體內(nèi)容現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2015年8月—2017年7月在我院就診的82例RVO繼發(fā)黃斑水腫患者，按照就診編號進(jìn)行隨機(jī)分組設(shè)計(jì)，分為聯(lián)合組和對照組。聯(lián)合組有41例(41眼)，包括男22例，女19例，年齡17～80歲，平均年齡(47.80±6.20)歲，病程2～13個(gè)月，平均病程(4.56±1.70)個(gè)月；對照組有41例(41眼)，包括男23例，女18例，年齡19～77歲，平均年齡(48.92±7.98)歲，病程1～12個(gè)月，平均病程(5.10±1.54)個(gè)月，兩組患者以上資料比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，組間可進(jìn)行比較。

1.2 方法 對照組采用577nm激光進(jìn)行黃斑區(qū)格柵樣光凝+無灌注區(qū)播散光凝/全視網(wǎng)膜光凝。聯(lián)合組行玻璃體腔注射Ranibizumab(0.5mg)+577nm激光光凝治療，注藥后無灌注區(qū)光凝1～3次，治療間隔時(shí)間7d。治療后每隔1個(gè)月進(jìn)行復(fù)查，采用與初診時(shí)相同的儀器設(shè)備及方法進(jìn)行眼部檢查。

1.3 隨訪指標(biāo) (1)記錄聯(lián)合組重復(fù)注射Ranibizumab次數(shù)，觀察隨訪期間有無發(fā)生藥物、玻璃體腔注射相關(guān)眼部及全身不良反應(yīng)。(2)比較兩組初診時(shí)、末次隨訪時(shí)ETDRS標(biāo)準(zhǔn)對數(shù)視力表視力測試(ETDRS視力)，以ETDRS視力增加幅度評估視力改善情況，ETDRS視力增加≥15個(gè)字母為視力提高，視力增加或喪失<15個(gè)字母為視力穩(wěn)定，視力喪失≥15個(gè)為視力下降。(3)比較兩組初診時(shí)、末次隨訪時(shí)黃斑中心視網(wǎng)膜厚度。

2 結(jié)果

2.1 聯(lián)合組重復(fù)注射Ranibizumab次數(shù)與不良反應(yīng)情況 聯(lián)合組隨訪時(shí)間為3～8個(gè)月，平均隨訪時(shí)間為(6.71±2.89)個(gè)月，重復(fù)注射Ranibizumab次數(shù)為(3.19±0.58)次，隨訪期間未發(fā)生藥物及玻璃體腔注射相關(guān)眼部及全身不良反應(yīng)。

2.2 兩組患者視力對比 治療前，聯(lián)合組患者ETDRS視力(8.53±2.70)個(gè)和對照組的(8.54±2.34)個(gè)接近，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(t=0.791，P>0.05)；末次隨訪時(shí)，聯(lián)合組ETDRS視力(48.72±9.33)個(gè)較對照組的(41.89±7.84)個(gè)明顯增加，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(t=11.687，P<0.05)。

2.3 兩組患者視力改善情況對比 聯(lián)合組視力提高率36.59%(15/41)明顯高于對照組的14.63%(6/41)，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=7.591，P<0.05)；聯(lián)合組視力穩(wěn)定率63.41%(26/41)和對照組的58.54%(24/41)相近，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=0.233，P>0.05)；聯(lián)合組未出現(xiàn)視力下降情況，對照組視力下降26.83%(11/41)，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=12.814，P<0.05)。

2.4 兩組患者黃斑中心視網(wǎng)膜厚度對比 治療前，聯(lián)合組患者黃斑中心視網(wǎng)膜厚度(582.06±173.45)μm和對照組的(585.44±169.37)μm相近，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(t=0.470，P>0.05)；治療后，聯(lián)合組黃斑中心視網(wǎng)膜厚度(243.56±97.84)μm較治療前明顯減少，且明顯低于對照組的(379.21±125.60)μm，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(t=12.631，P<0.05)。

3 討論

RVO是一種常見的視網(wǎng)膜血管疾病，發(fā)病后可出現(xiàn)明顯的視覺障礙，目前有關(guān)RVO繼發(fā)黃斑水腫的發(fā)病機(jī)制尚未明確，現(xiàn)有研究普遍認(rèn)為多種因素綜合作用所導(dǎo)致的血栓形成是導(dǎo)致靜脈阻塞的重要原因[2]。激光光凝治療可減少血管滲漏，減輕黃斑水腫，但是該治療方式起效慢，而且許多患者在多次治療后仍然遺留黃斑水腫，此外激光光凝可能對眼組織造成破壞，引起視物變形、視野損傷等，因此臨床應(yīng)用存在一定的局限性。

有文獻(xiàn)報(bào)道玻璃體腔注射Ranibizumab聯(lián)合早期激光光凝治療，較單純黃斑激光光凝治療能夠獲得更好的視力水平，而且有利于減輕黃斑水腫[3]。為進(jìn)一步證實(shí)該聯(lián)合治療方案的臨床價(jià)值，本文抽取82例RVO繼發(fā)黃斑水腫患者，并將有明顯黃斑區(qū)毛細(xì)血管無灌注患者排除，從而消除了黃斑區(qū)缺血因素對視力預(yù)后的影響。聯(lián)合組采用玻璃體腔注射Ranibizumab聯(lián)合激光光凝治療后，視力預(yù)后質(zhì)量及黃斑水腫改善情況均優(yōu)于對照組(P<0.05)。本文結(jié)果顯示，玻璃體腔注射抗VEGF單克隆抗體聯(lián)合激光光凝治療RVO繼發(fā)黃斑水腫，能夠促使患者視網(wǎng)膜厚度降低，提高視力水平。有學(xué)者指出，聯(lián)合治療的優(yōu)勢是能夠減少重復(fù)注射次數(shù)[4]，但該理論在本次研究中并未體現(xiàn)，筆者僅對聯(lián)合治療的重復(fù)注射次數(shù)進(jìn)行了統(tǒng)計(jì)，并未對單純激光光凝治療的注射次數(shù)進(jìn)行分析，對比研究需作為今后觀察研究的重要指標(biāo)之一?；仡櫸墨I(xiàn)報(bào)道及本文結(jié)果發(fā)現(xiàn)，激光光凝能夠促進(jìn)視網(wǎng)膜水腫吸收，對于改善黃斑血液循環(huán)具有重要作用，與玻璃體腔注射Ranibizumab聯(lián)合使用可發(fā)揮協(xié)同作用，從而減少玻璃體腔注射次數(shù)，這也是聯(lián)合治療中眼內(nèi)感染風(fēng)險(xiǎn)低、治療費(fèi)用少的主要原因。

玻璃體腔注射Ranibizumab已成為一種趨勢，Ranibizumab是一種重組人源化IgG1k亞型單克隆抗體片段，對VEGF具有較高的親和力，從而抑制了VEGF受體與血管內(nèi)皮細(xì)胞表面的結(jié)合，減少了血管滲漏，從而改善視力水平與視覺功能，加強(qiáng)黃斑水腫的消退。玻璃體腔注射Ranibizumab的另一個(gè)優(yōu)勢是能夠促進(jìn)患眼視網(wǎng)膜血管向周邊發(fā)育，這是激光治療所無法達(dá)到的效果，由于RVO繼發(fā)黃斑水腫的病變位于后極部，故激光光凝治療可能造成未血管化區(qū)域出現(xiàn)視野缺損情況。需要注意的是，當(dāng)患者年齡較小時(shí)，由于VEGF是正常血管發(fā)育所必需的體液因子，因此對處在發(fā)育階段的患兒使用抗VEGF藥物時(shí)，需要考慮治療的安全性。藥代動(dòng)力學(xué)研究顯示，Ranibizumab的半衰期較短[5]，單次玻璃體腔注射后，血清中的藥物濃度也較低，理論上分析其治療RVO繼發(fā)黃斑水腫的安全性值得肯定，藥物毒性風(fēng)險(xiǎn)低。

綜上所述，玻璃體腔注射Ranibizumab聯(lián)合眼底激光光凝對RVO繼發(fā)黃斑水腫具有理想治療效果，對于無法實(shí)行激光光凝治療的患者而言，聯(lián)合治療可作為首選治療方案。