費建平 胡菲婭 孫賀斌 翁建東 江蘇省昆山市中醫(yī)醫(yī)院麻醉科 215300

血流動力學監(jiān)測是術中麻醉監(jiān)測的重要內容之一。使用手術麻醉信息系統(tǒng)實時采集麻醉機、監(jiān)護儀等床旁設備所產生的數據,如實、準確反映患者生命體征參數的變化；在手術過程中，麻醉醫(yī)生可以按需選擇查看患者生命體征趨勢曲線、壓縮波形或實波形等圖形，方便術中觀察[1]；實時記錄患者用藥、液體出入量以及不同操作步驟和處置后的循環(huán)呼吸改變，有利于及時調整麻醉深度或血管活性藥物的劑量，甚至對患者的容量狀態(tài)有初步的評估，實施積極的干預措施，避免不良循環(huán)事件發(fā)生。本文通過對5例俯臥位胸腰段后路椎體融合手術患者術中生命體征趨勢曲線的分段、分層分析，從麻醉記錄單提取特征性循環(huán)改變信息供臨床參考。

1 資料與方法

1.1 一般資料 1例俯臥位胸椎腫瘤切除、胸椎融合內固定手術，4例俯臥位腰椎后路椎管減壓、腰椎融合內固定手術，均為女性患者，年齡54～73歲，ASAⅠ～Ⅲ級，入室后右側頸內靜脈穿刺置管、右側橈動脈穿刺置管持續(xù)動脈血壓監(jiān)測，持續(xù)心電圖和指脈搏氧飽和度(SPO2)監(jiān)測，氣管內插管靜吸復合全身麻醉，壓力控制通氣模式(PCV)，參數設置：氣體流量4L/min(空氣∶氧氣=3∶1)，氣道壓力(PIP)根據潮氣量8ml/kg設置，調節(jié)呼吸頻率RR=12～16次/min，維持呼氣末二氧化碳分壓(PETCO2)35～40mmHg(1mmHg=0.133kPa)。麻醉誘導用藥：咪達唑侖0.5～0.8mg、依托咪酯乳劑2mg/kg、芬太尼4μg/kg、順苯磺酸阿曲庫銨0.25mg/kg。術中維持：連續(xù)泵注丙泊酚4mg/(kg·h)、瑞芬太尼4μg/(kg·h)，持續(xù)吸入七氟醚0.5%～1.0%，手術開始前15min泵注右美托咪定0.5μg/kg，術中麻醉深度(BIS)監(jiān)測，病例2將七氟醚濃度上調至1.5%進行控制性降壓。一般資料見表1。

表1 一般資料

1.2 方法 采用手術麻醉信息系統(tǒng)采集手術麻醉過程中患者生命體征趨勢曲線和壓縮波形，根據手術進程對麻醉記錄單分段分析，尋找其特征性循環(huán)改變表現；記錄患者手術開始前(T0)、術中使用血管活性藥物時或者輸血前(T1)、手術結束時(T2)的血紅蛋白(Hb)、紅細胞壓積(Hct)，觀察術中血乳酸改變。

2 結果與分析

2.1 術中Hb與Hct改變 病例2術中實施控制性降壓，術中出血量380ml，未輸血，術中Hb和Hct無明顯下降；病例1術中出血量550ml，術中Hb和Hct緩慢下降，在正常范圍之內，未輸血；病例3～5，術中Hb和Hct改變與術中出血量改變及循環(huán)波動相一致，有輸血指征。病例3、病例5，輸血后Hb和Hct止跌反升。所有病例術中、術畢血乳酸水平較術前上升幅度≤0.2mmol/L，無組織灌注不足表現。見表2。

表2 術中Hb與Hct改變

2.2 病例分析

2.2.1 病例1：患者有高血壓病史，氣管插管后血壓下降明顯；術中出血量550ml，術中補晶體液1 000ml，膠體液500ml，保持容量平衡，術中2次小劑量靜脈注射鹽酸去氧腎上腺素(0.05mg/次)，血壓快速上升，生命體征趨勢曲線形成兩個“大波浪”。藥物代謝后(5～15min)血壓緩慢下降，平均動脈壓(MAP)基線上抬。見圖1。

2.2.2 病例2：入室血壓160/95mmHg，靜息安慰后血壓平

穩(wěn)在145/80mmHg，氣管插管后血壓下降且回升緩慢，靜脈注射鹽酸去氧腎上腺素0.04mg(標注4)；術中控制性降壓，生命體征趨勢曲線呈現長時間“平臺期”及階梯樣改變，術中出血量380ml，補晶體液500ml、膠體液500ml；手術后半程持續(xù)微泵注射鹽酸去氧腎上腺素0.3mg/h，MAP基線上抬。見圖2。

圖2 病例2記錄

2.2.3 病例3：高血壓病史，口服倍他洛克20mg+厄貝沙坦0.15g，1次/d，術前未停藥。術中出血量達到600ml時(標記號11)自體血回輸300ml；術中總出血量1 250ml，輸自體血450ml、異體輸血200ml、晶體液1 200ml、膠體液500ml，總量2 350ml；氣管插管后即刻開始持續(xù)微泵注射鹽酸去氧腎上腺素0.3mg/h，間斷靜脈注射鹽酸去氧腎上腺素0.05mg/次，生命體征趨勢曲線表現為“鋸齒狀”循環(huán)波動，是容量不足的表現；輸血補液后，MAP基線上抬，反映容量狀況逐步改善；撤除血管活性藥物，依舊維持循環(huán)穩(wěn)定。見圖3。

圖3 病例3記錄

2.2.4 病例4：誘導期劇烈循環(huán)波動，氣管插管后、體位改變時循環(huán)抑制最明顯，持續(xù)微泵注射鹽酸去氧腎上腺素0.6mg/h，生命體征趨勢曲線表現為血壓提升的“大波浪”(標記3)，反映容量平衡狀態(tài)；術中短時間內出血量達到700ml(標記號9)，間斷注射鹽酸去氧腎上腺素0.3mg～0.6mg/次，生命體征趨勢曲線出現“鋸齒狀”改變，MAP基線持續(xù)下降，反映容量不足；術中止血、快速補液后(標注10、11)，MAP基線上抬，術畢循環(huán)平穩(wěn)。見圖4。

圖4 病例4記錄

2.2.5 病例5：嚴重高血壓患者，有腦梗死病史，延長誘導前鎮(zhèn)靜、安慰等準備時間，血壓緩慢下降，誘導期和手術前半程循環(huán)平穩(wěn)，手術后半程短時間內出血700ml(標記號8)，循環(huán)不穩(wěn)，多次靜脈注射鹽酸去氧腎上腺素0.05mg(標記號9～12)，生命體征趨勢曲線出現“鋸齒狀”改變，每次注射鹽酸去氧腎上腺素后，血壓升高幅度逐次下降，MAP基線逐漸下移，反映容量狀態(tài)不斷惡化的過程；止血、快速輸液、輸血后，循環(huán)波動幅度收窄，MAP基線上升，容量不足得到糾正，術畢循環(huán)平穩(wěn)，術后無腦梗死再發(fā)。見圖5。

圖5 病例5記錄

3 討論

腰椎后路減壓椎體融合手術多見于老年患者，長期腰部和下肢神經根性疼痛影響睡眠和日常生活，一般都合并高血壓及其他心血管疾病，術中維持循環(huán)平穩(wěn)尤其重要；脊柱手術通常手術時間長，操作過程中止血困難，術中失血量與手術的脊柱節(jié)段數目呈正比[2]，出血量最多達1 500～2 000ml，術中必須密切觀察出血情況，及時、正確評估患者容量狀態(tài)。心臟指數(CI)、中心靜脈壓(CVP)以及每搏輸出量變異度(SVV)、脈壓變異度(PPV)等指標可以準確評估容量狀態(tài)，需要特殊的技術手段和特別的監(jiān)測儀器。血壓并不能很好地反映心輸出量的變化，但是，在容量負荷試驗中，血壓仍然是目前臨床最常用的判斷指標之一，血壓的變化在判斷容量反應的價值依然受到人們重視[3]，特別在基層醫(yī)療單位，持續(xù)動脈血壓監(jiān)測可以及時發(fā)現容量狀態(tài)的改變。

麻醉誘導后由于靜脈麻醉藥的集中注射，導致氣管插管后的持續(xù)循環(huán)抑制：氣管插管刺激交感神經興奮，短暫心率、血壓升高，掩蓋了靜脈麻醉藥對循環(huán)的抑制作用；在氣管插管后3～7min，體內兒茶酚胺快速衰減并恢復至基礎值[4]，患者循環(huán)功能處于過度抑制狀態(tài)；長時間手術前等待、無刺激狀態(tài)，尤其體位改變(俯臥位)后，血流再分布導致劇烈的循環(huán)改變[5]，需要使用血管活性藥以維持循環(huán)穩(wěn)定，防止組織、臟器及脊髓低灌注。為減少麻醉誘導期劇烈的循環(huán)波動，在輸注5～8ml/kg晶體液或羥乙基淀粉擴容基礎上，持續(xù)泵注鹽酸去氧腎上腺素[0.5μg/(kg·min)]或鹽酸甲氧明[4μg/(kg·min)][6]，防止麻醉誘導期低血壓反應。

在容量穩(wěn)定條件下小劑量注射鹽酸去氧腎上腺素0.03～0.05mg，血壓提升幅度高、藥物持續(xù)時間長(7～10min后緩慢下降)，生命體征趨勢曲線表現為“大波浪”(病例1)，藥物作用消退后，MAP基線水平較用藥前上抬；如果患者容量不足，生命體征趨勢曲線呈“鋸齒狀”改變(病例3～5)，體現頻繁干預、血管活性藥物效應持續(xù)時間縮短，是患者容量失衡的表現，應當積極改善、糾正容量不足的狀態(tài)。生命體征趨勢曲線出現“鋸齒狀”改變時，一般同時伴有壓縮波形波峰、波谷的進行性下降(MAP基線下調，如病例4、病例5)；病例5通過輸血與快速補液擴容后， “鋸齒狀”生命體征趨勢曲線振幅逐漸收窄、消失，MAP持續(xù)上抬，保證在麻醉蘇醒期恢復容量穩(wěn)定。病例3采用自體血回輸等技術，及時跟蹤和糾正循環(huán)容量改變，盡管手術全程出血量達到1 250ml，生命體征趨勢曲線出現“鋸齒狀”改變，但是MAP基線持續(xù)上升，體現容量狀態(tài)持續(xù)好轉，麻醉蘇醒期撤除血管活性藥物，維持循環(huán)穩(wěn)定。

病例2預期術中出血量較大，實施控制性降壓，在30min內(標記5～9)緩慢下降血壓達到預期血壓目標[7]：平均動脈壓(MAP)降至55～65mmHg或收縮壓(SBP)降至80～90mmHg；血壓呈階梯狀緩慢下降，要求在每一階梯(平臺期)維持較長時間，使得機體、組織、臟器作出相應調整與適應。為提高控制性降壓實施的安全性，需要監(jiān)測麻醉深度(BIS)、頸靜脈血氧飽和度(SjvO2)[7]或者采用近紅外光譜技術連續(xù)無創(chuàng)監(jiān)測局部腦氧飽和度(rScO2)，及時發(fā)現術中腦供氧變化，減少中樞神經系統(tǒng)并發(fā)癥。

在胸腰椎后路椎體融合手術中，通過對生命體征趨勢曲線和壓縮波形的分析，能夠對患者容量狀態(tài)做出初步的評估；采用壓力控制通氣模式[5]，聯合應用控制性降壓技術和自體血回輸技術，減少術中出血，有利于術中循環(huán)穩(wěn)定，減少圍術期并發(fā)癥。