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白蛋白-膽紅素評(píng)分、吲哚箐綠15min清除率與肝癌肝切除后發(fā)生肝衰的關(guān)系

2020-02-18 01:59薄飛王燕杜建文
中國(guó)普通外科雜志 2020年1期
關(guān)鍵詞:肝門膽紅素白蛋白

薄飛,王燕,杜建文

(河北省承德市中心醫(yī)院 1.超聲科 2.普通外科,河北 承德067000)

原發(fā)性肝癌是臨床常見的惡性腫瘤之一,近年來發(fā)病率呈現(xiàn)升高的趨勢(shì),發(fā)病的原因主要與肝炎、食物中黃曲霉攝入等多種因素有關(guān),目前臨床治療肝癌的首選方法是采取手術(shù)切除,常用的手術(shù)方案是采取肝切除術(shù),目的是將腫瘤徹底切除,保留正常的肝臟組織[1]。研究發(fā)現(xiàn)部分肝癌患者在接受手術(shù)切除后容易出現(xiàn)肝臟功能衰竭,對(duì)患者的預(yù)后產(chǎn)生不利因素,因此對(duì)患者開展肝臟切除手術(shù)并有效評(píng)估肝臟功能衰竭發(fā)生對(duì)改善患者預(yù)后具有重要意義,白蛋白-膽紅素評(píng)分模型是近年來評(píng)估肝臟功能的重要指標(biāo),能夠?qū)Υ鷥斊诟闻K疾病嚴(yán)重程度進(jìn)行分析;吲哚箐綠15 min清除率則已經(jīng)證實(shí)了可以安全、定量評(píng)估肝臟預(yù)切除代銷,同時(shí)對(duì)患者肝臟功能儲(chǔ)備情況進(jìn)行分析,有利于手術(shù)醫(yī)師為患者制定個(gè)體化治療方案[2]。 本研究分析了白蛋白- 膽紅素評(píng)分(ALBI)、吲哚箐綠15 min清除率(ICGR15)原發(fā)性肝細(xì)胞癌患者手術(shù)后發(fā)生肝衰竭的關(guān)系,以期為臨床提供指導(dǎo)和依據(jù),現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

選取我院既往肝切除手術(shù)治療的肝細(xì)胞癌且發(fā)生肝衰竭的患者24 例作為研究組、同期實(shí)施相同手術(shù)且未發(fā)生肝衰竭的患者80例作為對(duì)照組,患者收集時(shí)間2015年3月—2019年6月。納入標(biāo)準(zhǔn):⑴ 原發(fā)性肝細(xì)胞肝癌的診斷標(biāo)準(zhǔn)參考 [2018《CSCO原發(fā)性肝癌診療指南》解讀——外科部分]中的標(biāo)準(zhǔn)[3];⑵ 患者年齡19~75歲; ⑶ 在我院行擇期肝臟切除手術(shù)治療,符合R0切除標(biāo)準(zhǔn);⑷ 肝衰竭的定義符合2011年國(guó)際肝臟外科學(xué)組(ISGLS)提出的標(biāo)準(zhǔn);⑸ 手術(shù)后經(jīng)病理學(xué)檢查證實(shí)。排除標(biāo)準(zhǔn):⑴ 具有肝外轉(zhuǎn)移;⑵ 手術(shù)合并脾臟切除或脾臟結(jié)扎;⑶ 伴有其他系統(tǒng)的重大疾?。虎?資料缺失,無法進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析。

研究組:男14例,女8例;年齡52~75歲,平均(61.6±8.2)歲。對(duì)照組:男42例,女38例;年齡44~75歲,平均(60.0±8.6)歲;兩組患者的年齡、性別均衡可比。

1.2 方法

1.2.1 資料收集、指標(biāo)檢測(cè) 收集或檢測(cè)兩組的年齡、性別、飲酒、乙肝病毒載量(HBVDNA)、術(shù)前甲胎蛋白(AFP)、腹水、總膽紅素(TBIL)、白蛋白(ALB)、丙氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶(ALT)、天門冬氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶(AST)、手術(shù)切除范圍、手術(shù)時(shí)間、肝門阻斷時(shí)間、出血量。R0切除術(shù)為完整切除可見腫瘤,手術(shù)標(biāo)本病理檢查提示切緣無殘留腫瘤細(xì)胞。ALBI 評(píng)分:ALBI評(píng)分=0.66×log10[ 總膽紅素(μmol/L)-0.085×白蛋白(g/L)]。其中1級(jí)為低于-2.60,2 級(jí)為-2.59~-1.39,3 級(jí)為高于-1.39[4]。

1.2.2 ICGR15 值測(cè)定方法 采用DDG 分析儀(日本光電工業(yè)株式會(huì)社生產(chǎn),型號(hào):DDG-3300K)進(jìn)行測(cè)定,注射用吲哚菁綠由丹東醫(yī)創(chuàng)藥業(yè)有限責(zé)任公司生產(chǎn),劑量25 mg/ 支,配置成為濃度 5 mg/mL ICG 溶液,患者靜息狀態(tài)下,空腹排除大小便,鼻感光探頭鏈接在患者鼻翼部位,按照身高和體重計(jì)算使用劑量,肘正中靜脈于3 s 內(nèi)快速注入血液循環(huán),檢測(cè)到的數(shù)據(jù)導(dǎo)入DDG 數(shù)據(jù)分析軟件處理。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

統(tǒng)計(jì)分析采用SPSS 21.0軟件,兩組年齡、ALT、AST等計(jì)量指標(biāo)采用±s表示,兩組間比較采用t檢驗(yàn);性別、飲酒、手術(shù)切除范圍等計(jì)數(shù)資料比較采用χ2檢驗(yàn);多因素分析采用Logistic回歸分析法;以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 兩組一般資料比較

研究組和對(duì)照組年齡、性別、飲酒、HBVDNA、術(shù)前AFP、腹水、手術(shù)時(shí)間、出血量差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05);研究組的ALT、AST、手術(shù)切除范圍、肝門阻斷時(shí)間與對(duì)照組比較有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P<0.05)(表1)。

表1 兩組一般資料比較

2.2 兩組ALBI 評(píng)分、ICGR15 值比較

研究組的ALBI評(píng)分、ICGR15值均明顯高于對(duì)照組,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)(表2)。

表2 兩組ALBI 評(píng)分、ICGR15 值比較(x-±s)

2.3 多因素分析結(jié)果

經(jīng)Logistic回歸分析顯示,原發(fā)性肝細(xì)胞癌患者手術(shù)前血清ALT、AST升高、ALBI評(píng)分增高、ICGR15值增大、肝門阻斷時(shí)間延長(zhǎng)、肝切除范圍增大是其術(shù)后發(fā)生肝衰竭的獨(dú)立性危險(xiǎn)因素(P<0.05)(表3)。

表3 多因素分析結(jié)果

3 討 論

肝細(xì)胞癌是臨床常見的惡性腫瘤之一,近年來發(fā)病率呈現(xiàn)升高趨勢(shì),有報(bào)道指出在全球范圍內(nèi)每年新發(fā)肝癌患者74萬人,而近五分之四以上患者發(fā)生在發(fā)展中國(guó)家,我國(guó)屬于肝癌高發(fā)病率國(guó)家,每年近11萬人死亡于肝癌,嚴(yán)重的影響了患者生活質(zhì)量和生命安全[4]。由于肝癌發(fā)病隱匿,臨床癥狀不典型,因此多數(shù)患者就診時(shí)已處于中晚期,外科手術(shù)一直是治療肝癌的首選方法,但是外科手術(shù)治療也無法達(dá)到完全根除的目的,術(shù)后常出現(xiàn)復(fù)發(fā)和轉(zhuǎn)移影響患者預(yù)后。研究[5-6]發(fā)現(xiàn)腫瘤干細(xì)胞是慢周期細(xì)胞,大部分處于細(xì)胞分裂周期的G0和G1周期,一旦受到外界刺激可表達(dá)具有化學(xué)抵抗分子或者活化的信號(hào)通路,導(dǎo)致細(xì)胞分裂進(jìn)入增殖周期,手術(shù)后未被殺死腫瘤干細(xì)胞會(huì)進(jìn)入到細(xì)胞周期并參與調(diào)控腫瘤細(xì)胞增殖和分化過程,也是術(shù)后導(dǎo)致肝癌復(fù)發(fā)的重要原因。

肝臟切除手術(shù)作為治療肝癌的首選方法術(shù)后容易出現(xiàn)肝臟功能衰竭,主要是各種因素造成了剩余肝臟再生障礙和凋亡以及壞死導(dǎo)致肝細(xì)胞快速大量丟失,手術(shù)切除部分肝臟后肝臟的再生速度無法代償肝細(xì)胞快速丟失的速度會(huì)對(duì)肝細(xì)胞形成嚴(yán)重打擊,剩余肝臟無法維持人體正常代謝需求就會(huì)誘發(fā)肝臟功能衰竭[7-8]。因此明確術(shù)后肝臟衰竭發(fā)生的相關(guān)因素可協(xié)助圍手術(shù)期的評(píng)估及手術(shù)方式的制定,對(duì)于降低肝切除術(shù)后肝功能衰竭的發(fā)生率具有很大幫助。

本研究顯示,研究組的ALT、AST、手術(shù)切除范圍、肝門阻斷時(shí)間與對(duì)照組比較差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義,說明肝癌切除術(shù)后發(fā)生肝臟衰竭與ALT、AST、手術(shù)切除范圍、肝門阻斷時(shí)間具有一定的關(guān)系。主要是隨著肝門阻斷時(shí)間延長(zhǎng),術(shù)后發(fā)生肝臟衰竭的風(fēng)險(xiǎn)顯著升高,這是由于肝門阻斷的時(shí)間越長(zhǎng)缺血再灌注會(huì)導(dǎo)致復(fù)雜級(jí)聯(lián)反應(yīng)發(fā)生,導(dǎo)致肝臟損傷加重,血流阻斷后肝臟庫普佛細(xì)胞大量活化,形成較多的自由基,造成內(nèi)皮細(xì)胞損傷,再灌注過程中細(xì)胞因子釋放增多,導(dǎo)致T細(xì)胞核多形核細(xì)胞被募集與激活,造成了微循環(huán)的損傷[9-11]。肝切除的范圍也是導(dǎo)致肝臟切除術(shù)后肝功能衰竭的重要影響因素,大范圍切除肝臟會(huì)導(dǎo)致殘肝受到影響,機(jī)體無法開展有效代償,提示了在開展手術(shù)前要積極評(píng)價(jià)肝臟功能儲(chǔ)備情況對(duì)于肝功能欠佳患者要慎重開展大范圍切除手術(shù)[12-14]。

本研究還發(fā)現(xiàn)研究組的ALBI評(píng)分、ICGR15值均高于對(duì)照組,說明在肝癌手術(shù)切除發(fā)生肝臟衰竭患者ALBI評(píng)分、ICGR15值會(huì)升高。 白蛋白-膽紅素(ALBI)評(píng)分僅將白蛋白與總膽紅素作為評(píng)分指標(biāo),在評(píng)估肝臟儲(chǔ)備功能方面具有簡(jiǎn)便、客觀、方便應(yīng)用的特點(diǎn),在基于歐洲、美洲、亞洲等多中心對(duì)2604例肝癌患者分析發(fā)現(xiàn),ALBI在不同巴塞羅那分期肝癌患者中均是遠(yuǎn)期預(yù)后的獨(dú)立預(yù)測(cè)因素,而影響肝癌患者遠(yuǎn)期預(yù)后主要因素則是肝癌復(fù)發(fā)和患者的肝臟儲(chǔ)備能力,因此該評(píng)分對(duì)于患者肝臟儲(chǔ)備能力具有極強(qiáng)的預(yù)測(cè)價(jià)值[15-17]。 研究[18-20]發(fā)現(xiàn)ALBI評(píng)分以白蛋白和總膽紅素作為評(píng)分指標(biāo),因此適合應(yīng)用,而且具有循證醫(yī)學(xué)證據(jù)得到了證實(shí)。ICGR15實(shí)驗(yàn)是通過注入試劑利用和白蛋白與脂蛋白快速結(jié)合進(jìn)入肝臟病被肝細(xì)胞快速攝取并不經(jīng)肝臟內(nèi)再循環(huán)通過膽汁排出腸道的特異性測(cè)定肝臟實(shí)質(zhì)細(xì)胞儲(chǔ)備能力的實(shí)驗(yàn)[21-23]。 清除率取決肝臟血流量、正常的肝細(xì)胞數(shù)量和膽道排泄的通暢性,具有微創(chuàng)、簡(jiǎn)便、實(shí)時(shí)、快速、兼容等優(yōu)勢(shì)[24-26]。研究[27-28]發(fā)現(xiàn)ICGR15可以反映出肝臟細(xì)胞攝取與排泄能力,其滯留率較高的患者肝臟儲(chǔ)備能力較差,因此作為評(píng)估患者肝臟儲(chǔ)備能力并對(duì)手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)進(jìn)行評(píng)估具有重要意義。有學(xué)者[29-30]分析發(fā)現(xiàn),ICGR15<20%肝切術(shù)與射頻消融術(shù)治療小肝癌均較為安全,ICGR15≥40%兩種方法風(fēng)險(xiǎn)均較大,應(yīng)糾正患者肝臟功能后擇期開展手術(shù)。

通過Logistic回歸分析顯示,原發(fā)性肝細(xì)胞癌患者手術(shù)前血清ALT升高、AST升高、ALBI評(píng)分增高、ICGR15值增大、肝門阻斷時(shí)間延長(zhǎng)、肝切除范圍增大是其術(shù)后發(fā)生肝衰竭的獨(dú)立性危險(xiǎn)因素。但本研究隨訪時(shí)間短,入組病例數(shù)較少,因此還需擴(kuò)充樣本量、長(zhǎng)期隨訪深入論證。ALBI評(píng)分還具有計(jì)算公式僅為兩項(xiàng)指標(biāo),更容易獲取,同時(shí)兩項(xiàng)觀察指標(biāo)相互獨(dú)立,不含有如Child-Pugh 中腹水和白蛋白類似相關(guān)聯(lián)重復(fù)指標(biāo)。但是ALBI評(píng)分未包含影響終末期肝病結(jié)局的腎功指標(biāo)肌酐情況,同時(shí)該評(píng)分是基于肝癌患者提出,未考慮到病因,對(duì)不同病因?qū)е碌慕K末期肝病患者的治療和預(yù)后實(shí)用性有待進(jìn)一步研究證實(shí)。

綜上述所,原發(fā)性肝細(xì)胞癌患者術(shù)后發(fā)生肝衰竭的危險(xiǎn)因素較多,本研究分析了肝癌切除術(shù)后發(fā)生肝臟衰竭的部分危險(xiǎn)因素,其中ICGR15值增大、ALBI評(píng)分是其危險(xiǎn)因素之一,兩者對(duì)評(píng)價(jià)肝切除術(shù)后肝功能衰竭具有一定的臨床意義。

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