文·侯翠萍（邢臺醫(yī)學(xué)高等專科學(xué)校第二附屬醫(yī)院）

前段時間，一位前來就診的患者帶有明顯的臉色萎黃、消瘦，并且面露愁容，自述近幾年了化驗肝功能顯示總膽紅素升高，多家醫(yī)院檢查結(jié)果提示：沒有病毒性肝炎、脂肪肝和自身免疫性肝炎等慢性肝炎的表現(xiàn)，轉(zhuǎn)氨酶也都正常，總膽紅素72umol/L，間接膽紅素56umol/l，可以看出主要以間接膽紅素升高為主，最后明確為"先天性非溶血性膽紅素增高癥"。

膽紅素來源于破壞的紅細(xì)胞，因此溶血性疾病會導(dǎo)致間接膽紅素升高。現(xiàn)在，在弄清楚自己屬于哪種膽紅素之前現(xiàn)需先了解膽紅素的代謝過程：血循環(huán)中裂解的紅細(xì)胞釋放出間接膽紅素，它附著在白蛋白上，以膽紅素- 白蛋白復(fù)合物形式隨血流到肝。通過肝細(xì)胞上的Y蛋白和Z蛋白結(jié)合，這兩種就像兩只船載著間接膽紅素進(jìn)入到肝細(xì)胞到內(nèi)質(zhì)網(wǎng)，后在UDP- 葡萄糖醛酸轉(zhuǎn)移酶作用下和葡萄糖醛酸結(jié)合形成直接膽紅素，然后和膽汁酸一起被分泌到毛細(xì)膽管中，形成膽汁后再到小膽管、中膽管和大膽管，最后流入膽囊和腸道中。因此在這個過程的任何環(huán)節(jié)出現(xiàn)問題都會導(dǎo)致膽紅素升高。根據(jù)膽紅素代謝的各個環(huán)節(jié)，可以將膽紅素分為以下幾種情況：

1、肝細(xì)胞性黃疸：也就是肝細(xì)胞損傷或者壞死導(dǎo)致的膽紅素升高，是由于間接膽紅素在肝臟內(nèi)既不能完全的形成直接膽紅素，形成的直接膽紅素也不能有效的分泌到毛細(xì)膽管中，因此表現(xiàn)為間接膽紅素和直接膽紅素均升高，而且比例在50%左右。

2、代謝性黃疸：雖然肝細(xì)胞沒有破壞，但是由于先天或者后天的原因?qū)е麻g接膽紅素不能足夠的轉(zhuǎn)運(yùn)到肝細(xì)胞內(nèi)質(zhì)網(wǎng)中，這個包括Y蛋白或者Z蛋白表達(dá)不足，或者UDP- 葡萄糖醛酸酶缺乏不能轉(zhuǎn)化成直接膽紅素等，臨床表現(xiàn)為間接膽紅素升高，間接膽紅素占總膽紅素比例高達(dá)80- 90%，但轉(zhuǎn)氨酶水平不高，一些遺傳性膽紅素升高大多為代謝性膽紅素升高為主，比如Gilbert綜合癥是由于UDP- 葡萄糖醛酸酶合成下降導(dǎo)致，膽紅素一般很少超過100umol/L,預(yù)后良好，而Criggler- Nijjar綜合癥是UDP-葡萄糖醛酸酶合成缺乏有關(guān)，膽紅素可超過100umol/L，兩種遺傳性膽紅素升高對于苯巴比妥治療有效，但停藥后復(fù)發(fā)，勞累、感冒、服用其他藥物可以加重。而一些后天性的因素，比如肝炎后、酒精性等因素也可以導(dǎo)致間接膽紅素升高但是轉(zhuǎn)氨酶正常，大多為后天導(dǎo)致肝細(xì)胞代謝膽紅素能力下降。

3、膽汁淤積性黃疸：機(jī)理為膽道系統(tǒng)，包括毛細(xì)膽管、中小膽管，或者大膽管但損傷，阻塞，臨床表現(xiàn)為直接膽紅素升高為主，占總膽紅素的70- 90%，可有大便灰白、皮膚瘙癢等臨床癥狀。這類疾病既包括病毒性肝炎、藥物性肝炎導(dǎo)致的膽汁淤積，也有原發(fā)性膽汁性膽管炎、原發(fā)性硬化性膽管炎等自身免疫性肝病所致，外科疾病比如膽管結(jié)石、膽系腫瘤導(dǎo)致機(jī)械梗阻也屬于膽汁淤積。一些遺傳性疾病，如Dubin-Johnson綜合癥是由于肝細(xì)胞分泌結(jié)合膽紅素的能力下降，導(dǎo)致直接膽紅素升高，Rotor綜合癥是由于肝細(xì)胞攝取間接膽紅素能力和直接膽紅素分泌能力同時下降所致，但以分泌能力下降明顯，因此也是直接膽紅素升高為主，這些患者的轉(zhuǎn)氨酶均正常。

然而在日常的體檢中我們也常常發(fā)現(xiàn)有的患者膽紅素高出正常值僅僅幾個數(shù)值，比如20-30umol/L左右，而其他指標(biāo)都正常，這種情況相對常見，一般沒有太大臨床意義，膽紅素的輕微升高往往和很多外界因素有關(guān)，如因素、運(yùn)動、其他疾病狀態(tài)、服用藥物狀態(tài)等等都影響膽紅素的輕微升高，不必服藥，可以定期復(fù)查。

膽紅素升高的外在表現(xiàn)又是什么呢？那就是我們熟知的黃疸，如面目悉黃、小便黃赤等。黃疸的本質(zhì)是血中膽紅素升高，雖然表面上都是黃疸，但不同類型的膽紅素升高代表不同的臨床意義，在確定治療方案之前，需要搞清楚自己是屬于哪種情況，才能確定是否需要治療，如何治療。