顧磊,趙云,吳冰,羊波,伍靜,張萍

膀胱癌是泌尿系統(tǒng)最常見的惡性腫瘤之一，占全部惡性腫瘤的5%，目前在全世界的發(fā)病率居第11位[1]。根治性膀胱全切除、盆腔淋巴結清掃及尿流改道術是目前治療肌層浸潤性膀胱癌的金標準[2]?；啬c膀胱術是根治性全膀胱切除術后一種安全、有效的重建手術方式。由于該術式涉及消化系統(tǒng)及泌尿系統(tǒng)，手術創(chuàng)面大，術后患者容易出現(xiàn)營養(yǎng)不良、腹腔感染、切口愈合不良等情況[3]。2019年10月15日至12月5日江蘇省腫瘤醫(yī)院成功給1例患者在全麻下行腹腔鏡膀胱癌根治術+回腸膀胱造口術，回腸膀胱造口術后伴切口愈合不良，患者經(jīng)過多專科治療及護理，恢復效果良好，現(xiàn)將護理體會報告如下。

1 臨床資料

患者，男，53歲，農民，主因“肉眼血1月”入院。無既往史，無過敏史。2019年8月26日在我院泌尿外科行診斷性電切病理活檢示：膀胱浸潤性乳頭狀尿路上皮癌G3。2019年10月21日患者在全麻下行腹腔鏡膀胱癌根治術+回腸膀胱造口術。術后第7日，切口處有滲液，由管床醫(yī)生置入切口引流管2根，接引流袋。術后第8天，患者血糖偏高。術后第10日，患者切口處滲液較多，考慮脂肪液化，給予抗感染、補液營養(yǎng)支持，切口處再次置入引流管1根，同時請傷口造口組會診，切口給予負壓治療。直至術后第35天，患者切口處仍有滲液，再請傷口造口組會診，更換切口引流管1根，同時給予負壓治療?；颊咭估镩g斷焦慮、失眠，由本病區(qū)各亞?？谱o理小組對該患者實施多?？谱o理，患者恢復良好，術后45天順利出院。

2 護理要點

2.1 護理評估

2.1.1 整體評估 患者術前營養(yǎng)風險篩查(NRS 2002)評分1分,身體質量指數(shù)(BMI)：25.6 kg/m2,空腹血糖5.3 mmol/L,白蛋白48.5 g/L。術后第1周,患者NRS 2002評分2分,BMI：25.4 kg/m2,白蛋白32 g/L。術后第2周,患者NRS 2002評分4分,BMI：24.5 kg/m2,三點血糖8.5～9.7 mmol/L,白蛋白29.4 g/L。術后第4周,患者NRS 2002評分2分,BMI：25.5 kg/m2,三點血糖5.2～6.8 mmol/L,白蛋白42 g/L?；颊咝g后長時間處于白蛋白偏低、術后血糖應激性升高狀態(tài)。

2.1.2 切口評估 術后第7日，傷口造口組組長評估傷口為下腹部正中切口，大小為9.0 cm×3.5 cm，創(chuàng)面50%為紅色，50%為黑色，有大量滲液，周圍皮膚紅腫、有浸漬。結合患者整體狀況及切口狀況，考慮切口愈合不良與感染、早期的組織灌注不足、營養(yǎng)不良、切口大量滲液等因素相關。請造口治療師會診，置入切口引流管，同時給予負壓吸引治療。

2.2 ?？谱o理

2.2.1 切口愈合不良的全程護理 本病區(qū)亞?？菩〗M傷口造口組對該患者的切口進行全程護理。術后每日觀察患者切口愈合情況。術后第7日，切口處滲液較多，由管床醫(yī)生置入切口引流管2根，接引流袋。由于引流情況不理想，術后第10日，請院傷口造口組會診，徹底消毒腹部切口，拔除切口處引流管，拆除下腹部切口處縫線，生理鹽水清洗傷口，周圍皮膚碘伏消毒后使用造口粉、傷口保護膜，使用油紗銀填塞切口，1根24號胸腔引流管置入切口處，透明敷料固定，連接管接中心負壓行負壓吸引，壓力為0.02 MPa。術后第28日，患者滲液量少，請傷口造口組會診，撤除中心負壓吸引治療，更換便攜式負壓吸引治療。術后第31日，患者滲液量少，撤去負壓治療，使用親水纖維銀、高滲鹽填塞創(chuàng)口，外用免縫膠帶固定，腹帶加壓包扎。術后第35日患者傷口創(chuàng)面新鮮，停用親水纖維銀，以免縫膠帶拉合傷口。經(jīng)過精心護理，患者切口愈合良好。

2.2.2 造口的全程管理 術前護理：傷口造口組成員給患者做好定位，選擇患者坐、臥、立均能看到且雙手能觸及的地方，臍及髂前上棘連線的上1/3腹直肌內，腹部平整健康無瘢痕、無皺褶，面積夠粘貼造口袋的部位。向患者介紹造口產(chǎn)品。術后護理：密切觀察造口的活力、高度、直徑、形狀。培訓患者及家屬更換造口袋，采用ARC流程(A：佩戴；R：揭除；C：檢查)。生理鹽水輕柔清洗造口及周圍皮膚，選用造口粉均勻灑在造口黏膜上，傷口保護膜均勻灑在造口黏膜周圍，修剪造口底盤，底盤的開口大于造口直徑1～2 mm，使用彈力腰帶固定。患者造口皮膚黏膜分離愈合良好，家屬掌握造口袋的更換，加入我科泌尿造口微信群，做好出院后延續(xù)性護理。

2.3 疼痛的護理

以患者為中心，以多學科專家組為依托，為患者提供最科學、最合理的疼痛診療方案[4]。由本病區(qū)亞?？铺弁葱〗M對該患者進行疼痛全程管理。麻醉醫(yī)生術前訪視，手術醫(yī)生術前溝通，疼痛護士術前宣教，使患者懂得及時正確的疼痛評估和自我管理的重要性。做好術后疼痛評估，術后3天麻醉護士每天進行1次疼痛評估，病區(qū)疼痛護士每天進行3次疼痛評估，患者數(shù)字分級法(NRS)疼痛評分1～3分；做好經(jīng)靜脈患者自控鎮(zhèn)痛(PCIA)泵管理[5]。本例患者疼痛控制良好。

2.4 心理的護理

造口患者的心理變化極其復雜,由于患者正常生理結構的改變,多數(shù)患者不能接受自己的身體形象，再加上患者發(fā)生術后并發(fā)癥切口愈合不良等情況，加重了患者的心理負擔，患者表現(xiàn)出焦慮、失眠、煩躁等情緒。由3名病區(qū)亞?？菩睦硇〗M成員、2名心理咨詢師組成認知行為干預小組，在術前1天和術后第36天均采用焦慮自評量表(SAS)和抑郁自評量表(SDS)進行評分。實施前SAS評分為58分，輕度焦慮；SDS評分為56分，輕度抑郁。心理小組實施認知行為療法(CBT)[6]。干預時間從術后第7日開始，每周三下午1次，每次20～30 min，共5次。采用呼吸放松訓練[7]、肌肉放松訓練、冥想、音樂訓練等干預方式。通過積極干預，患者情緒穩(wěn)定，與家屬、醫(yī)生、護士關系融洽，SAS評分為46分，無焦慮；SDS評分為44分，無抑郁。

2.5 營養(yǎng)支持

患者術后第2周血糖應激性升高，營養(yǎng)風險篩查評分4分，存在營養(yǎng)不良風險，需要營養(yǎng)支持。由病區(qū)亞?？茽I養(yǎng)小組提供營養(yǎng)指導，采取的干預措施主要為營養(yǎng)不良風險意識教育和飲食教育。為患者制定飲食計劃，外加腸外營養(yǎng),靜脈給予配比合理的營養(yǎng)液,如脂肪乳劑、氨基酸、葡萄糖、復方維生素、人血白蛋白等。在此過程中嚴密監(jiān)測患者血糖，根據(jù)血糖濃度及時調整胰島素劑量。術后第4周，患者血糖5.2～6.8 mmol/L，血清白蛋白42 g/L，NRS 2002 評分2分。

2.6 康復指導

由病區(qū)亞?？瓶祻托〗M對患者術前預康復(如術前快步走、慢跑、上下樓梯等全身的有氧運動)和術后早期活動(如床上活動、床邊坐起、床邊站立、步行、踝泵運動、氣壓療法等)進行指導。術前預康復運動可改善心肺功能，維持和改善體能狀態(tài)。有效地進行術后康復運動能夠一定程度地緩解患者腹腔鏡術后的腹脹癥狀，使得患者能夠更早地恢復經(jīng)口進水進食，促進傷口愈合。

3 結論

對腹腔鏡膀胱癌根治術+回腸膀胱造口術后切口愈合不良患者進行多?？谱o理,為患者制定個性化、專業(yè)化、整體化的最佳護理方案，能夠有效改善患者術后的治療效果和生活質量,保證患者治療后的舒適度和康復速度，極大地解決了臨床護理難題，提升了整體護理水平。