李家蓮,易柏林,全麗霞

隨著醫(yī)療技術(shù)的發(fā)展，越來(lái)越多的慢性腎功能衰竭患者采用維持性血液透析進(jìn)行治療，大大增加了慢性腎衰竭患者的腎功能、生活質(zhì)量和生存時(shí)間[1]。動(dòng)靜脈內(nèi)瘺是維持性血液透析的最佳血管通路，具有創(chuàng)傷小、容易穿刺、血流量充足且不容易發(fā)生感染等優(yōu)點(diǎn)[2]。在血液透析的前兩年，血液透析通路并發(fā)癥引起的住院率占到72.0%[3]。在動(dòng)靜脈內(nèi)瘺使用階段，同一部位的反復(fù)穿刺可能會(huì)引起血管損傷、纖維化、硬化、管腔縮小并影響血流質(zhì)量[4-6]。由于可供造瘺的血管較少，因此做好動(dòng)靜脈內(nèi)瘺的保護(hù)對(duì)于延長(zhǎng)動(dòng)靜脈內(nèi)瘺使用時(shí)間和改善維持性血液透析效果至關(guān)重要。本研究將評(píng)價(jià)動(dòng)靜脈內(nèi)瘺專業(yè)護(hù)理在維持性血液透析的慢性腎衰竭患者中的應(yīng)用效果?，F(xiàn)報(bào)道如下。

1 一般資料與方法

1.1 一般資料

選取2015年1月至2017年1月在桂林醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院首次行動(dòng)靜脈內(nèi)瘺進(jìn)行維持性血液透析的92例慢性腎衰竭患者為研究對(duì)象。納入標(biāo)準(zhǔn)：符合我國(guó)慢性腎衰竭診斷標(biāo)準(zhǔn)；符合維持性血液透析標(biāo)準(zhǔn)；年齡大于18周歲；患者和家屬知情同意，并簽訂書面知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：血管先天畸形患者；穿刺失敗患者；依從性差和無(wú)隨訪的患者。采用計(jì)算機(jī)隨機(jī)生成數(shù)字法將患者隨機(jī)分為對(duì)照組和觀察組，每組46例。對(duì)照組男29例，女17例；年齡41～74歲，平均(56.21±13.97)歲；血清肌酐623～1 524 μmol/L，平均(831.49±67.14)μmol/L。觀察組男28例，女18例；年齡43～74歲，平均(58.09±12.17)歲；血清肌酐664～1 397 μmol/L，平均(811.86±64.09)μmol/L。兩組患者年齡、性別和血清肌酐比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P<0.05)，具有可比性。本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)并征得患者及家屬知情同意。

1.2 研究方法

1.2.1 對(duì)照組 給予常規(guī)護(hù)理。選擇質(zhì)地柔軟、直徑大、分支少、血流通暢的淺表血管行動(dòng)靜脈內(nèi)瘺穿刺手術(shù)，首選非慣用體側(cè)橈動(dòng)脈-頭靜脈或肱動(dòng)脈-頭靜脈；手術(shù)方法為側(cè)側(cè)吻合或端側(cè)吻合；抗凝劑為未分級(jí)肝素或低分子肝素；透析頻率為2～3次/周，4～5 h/次；穿刺針14 G；血流量為200～280 ml/min。護(hù)理方法包括心理護(hù)理、健康教育、動(dòng)靜脈內(nèi)瘺使用期間的護(hù)理、疾病觀察、血液透析期間的飲食和運(yùn)動(dòng)指導(dǎo)。

1.2.2 觀察組 觀察組在常規(guī)護(hù)理的基礎(chǔ)上給予動(dòng)靜脈內(nèi)瘺專業(yè)護(hù)理，具體如下：①成立由醫(yī)生、護(hù)士和B超醫(yī)生組成的血管通路醫(yī)護(hù)合作團(tuán)隊(duì)，擬定血管通路管理措施和健康教育手冊(cè)，制定動(dòng)靜脈內(nèi)瘺質(zhì)量管理評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)和使用方案。對(duì)血透護(hù)士按年限和能力設(shè)定層級(jí)，血透工作5年以下為初級(jí)；血透工作5年以上且穿刺技術(shù)熟練為中級(jí)；進(jìn)行過(guò)血管通路相關(guān)培訓(xùn)的?？谱o(hù)士為高級(jí)。不同層級(jí)設(shè)權(quán)限及職責(zé)，進(jìn)行分級(jí)管理，并針對(duì)護(hù)士操作及護(hù)理水平定期進(jìn)行培訓(xùn)考核。②有鎖骨下靜脈置管史的患者需要靜脈造影檢查血管通暢程度。③動(dòng)靜脈內(nèi)瘺使用前醫(yī)生和護(hù)士根據(jù)B超的結(jié)果及患者動(dòng)靜脈內(nèi)瘺情況綜合進(jìn)行個(gè)體化評(píng)估，內(nèi)瘺使用過(guò)程中，護(hù)士每次上機(jī)前進(jìn)行物理評(píng)估，每季度由醫(yī)護(hù)共同進(jìn)行綜合評(píng)估。④內(nèi)瘺的成熟期一般需要1～6個(gè)月，確定內(nèi)瘺足夠成熟方可開始使用，兩名護(hù)士進(jìn)行評(píng)估并給出穿刺建議，即在皮膚上畫內(nèi)瘺穿刺示意圖，打印相片放入病歷本或姓名牌上，為穿刺提供參考。第一次使用時(shí)內(nèi)瘺尚未完全成熟且血管壁較薄，穿刺點(diǎn)要慎重選擇，防止造成損傷或撕裂形成血腫影響后期使用[7]。根據(jù)不同動(dòng)靜脈內(nèi)瘺內(nèi)徑選擇合適的穿刺方向，臨床動(dòng)靜脈內(nèi)瘺內(nèi)徑3～5 mm時(shí)首選離心方向穿刺，內(nèi)徑>5 mm時(shí)應(yīng)選向心方向穿刺，以保護(hù)自體動(dòng)靜脈內(nèi)瘺功能，延長(zhǎng)使用壽命，降低動(dòng)靜脈內(nèi)瘺假性血管瘤的發(fā)生。針對(duì)重點(diǎn)患者及疑難內(nèi)瘺或問(wèn)題內(nèi)瘺，不定期進(jìn)行醫(yī)護(hù)共同查房或通路護(hù)士和護(hù)士長(zhǎng)重點(diǎn)查房等方式，確實(shí)做好內(nèi)瘺干預(yù)及管理工作[8-9]。

1.3 觀察指標(biāo)

兩組患者的隨訪時(shí)間為18個(gè)月。比較兩組患者隨訪期內(nèi)動(dòng)靜脈內(nèi)瘺并發(fā)癥發(fā)生率、功能障礙發(fā)生率、內(nèi)瘺使用時(shí)間及生活質(zhì)量。并發(fā)癥發(fā)生率指發(fā)生血腫、感染、堵塞、血管瘤等并發(fā)癥的患者人數(shù)占總患者人數(shù)的百分比。功能障礙發(fā)生率指發(fā)生透析時(shí)靜脈壓升高或降低、血流量不足、透析不充分、穿刺困難等功能障礙的患者人數(shù)占總患者人數(shù)的百分比。動(dòng)靜脈內(nèi)瘺使用時(shí)間指從內(nèi)瘺穿刺手術(shù)至因各種原因停止使用動(dòng)靜脈內(nèi)瘺的時(shí)間。生活質(zhì)量采用SF-36量表評(píng)價(jià)，指標(biāo)包括健康指數(shù)、情緒指數(shù)和心理指數(shù)。評(píng)分通過(guò)將SF-36量表中健康指數(shù)、情緒指數(shù)和心理指數(shù)對(duì)應(yīng)條目的得分進(jìn)行匯總，并轉(zhuǎn)化為0～100的得分，轉(zhuǎn)化公式為：最終得分=[(實(shí)際得分-該指數(shù)可能的最低得分)/(該指數(shù)可能的最高得分-該指數(shù)可能的最低得分)]×100%。三項(xiàng)指數(shù)的分值范圍均為0～100，健康指數(shù)得分越高表明健康狀態(tài)越好，情緒指數(shù)得分越高表明情緒狀況越佳；心理指數(shù)得分越高表明受到情緒困擾越少。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

2 結(jié)果

2.1 動(dòng)靜脈內(nèi)瘺并發(fā)癥和功能障礙發(fā)生率比較

對(duì)照組有17例患者出現(xiàn)動(dòng)靜脈內(nèi)瘺并發(fā)癥，其中血腫6例，感染3例，堵塞4例，血管瘤2例，其他2例。觀察組有8例患者出現(xiàn)動(dòng)靜脈內(nèi)瘺并發(fā)癥，其中血腫3例，感染1例，堵塞2例，血管瘤1例，其他1例。對(duì)照組有16例患者出現(xiàn)功能障礙，觀察組有7例患者出現(xiàn)功能障礙。觀察組患者動(dòng)靜脈內(nèi)瘺并發(fā)癥和功能障礙發(fā)生率明顯低于對(duì)照組(P<0.05)，見表1。

表1 兩組患者動(dòng)靜脈內(nèi)瘺并發(fā)癥和功能障礙發(fā)生率比較[n(%)]

2.2 動(dòng)靜脈內(nèi)瘺使用時(shí)間比較

Kaplan-Meier法分析兩組患者動(dòng)靜脈內(nèi)瘺的使用時(shí)間，對(duì)照組患者動(dòng)靜脈內(nèi)瘺的中位使用時(shí)間為20個(gè)月，觀察組患者動(dòng)靜脈內(nèi)瘺的中位使用時(shí)間大于20個(gè)月，Log-rank (Mantel-Cox)檢驗(yàn)χ2=9.033，P=0.002 7，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(圖1)。

圖1 Kaplan-Meier法分析動(dòng)靜脈內(nèi)瘺使用時(shí)間

2.3 生活質(zhì)量比較

兩組患者生活質(zhì)量三項(xiàng)指標(biāo)健康指數(shù)、情緒指數(shù)和心理指數(shù)比較顯示，觀察組患者均顯著優(yōu)于對(duì)照組患者，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P<0.001)，見表2。

表2 兩組患者生活質(zhì)量比較分)

3 討論

Preljevic等[10]研究顯示在需要造瘺的患者中，97.9%的患者需要心理支持，95.7%的患者注重手術(shù)程序、手術(shù)方法、術(shù)中疼痛和術(shù)后恢復(fù)時(shí)間。內(nèi)瘺功能障礙是引起患者透析不足的主要原因，并導(dǎo)致住院率和死亡率增加[11]。因此在護(hù)理過(guò)程中應(yīng)以親切、耐心的態(tài)度對(duì)待患者，并根據(jù)患者的年齡、文化程度和疾病的嚴(yán)重程度，給予個(gè)性化的解釋、安慰和鼓勵(lì)，使患者消除疑慮，積極配合醫(yī)生的治療。

Sousa等[12]研究顯示大約52.63%的內(nèi)瘺在使用的第一年發(fā)生阻塞。結(jié)合本研究分析造成阻塞的原因有：①穿刺技術(shù)，嚴(yán)格控制無(wú)菌操作是最基本的原則，且穿刺點(diǎn)應(yīng)精心選擇；靜脈針應(yīng)向心臟方向穿刺，動(dòng)脈針應(yīng)向吻合口方向穿刺，繩梯法為首選穿刺方法，不宜采用定點(diǎn)法；固定方法是整個(gè)穿刺過(guò)程的重要環(huán)節(jié)，不適當(dāng)?shù)墓潭ǚ椒赡軐?dǎo)致滾針、打滑和針尖刺痛，主要失敗原因是粘貼膠帶技術(shù)不合適，長(zhǎng)度和寬度不合適。②低血壓是造成內(nèi)瘺堵塞的主要原因，引起低血壓的原因可能是對(duì)患者體重、腹瀉、低血糖的估計(jì)不足所致。③合并糖尿病、動(dòng)脈硬化、高血脂和血粘度高等疾病。④內(nèi)瘺感染可能導(dǎo)致血管內(nèi)膜損傷，激活生長(zhǎng)因子而形成纖維組織使血管管腔變小。⑤患者對(duì)內(nèi)瘺的認(rèn)識(shí)不足以及心理恐懼。

本研究采用動(dòng)靜脈內(nèi)瘺專業(yè)護(hù)理，以患者為本，強(qiáng)調(diào)正確的穿刺技術(shù)，增加患者對(duì)動(dòng)靜脈內(nèi)瘺保護(hù)的認(rèn)識(shí)，并從多方位重視內(nèi)瘺護(hù)理管理。觀察組患者內(nèi)瘺并發(fā)癥發(fā)生率、功能障礙發(fā)生率明顯低于對(duì)照組；中位使用時(shí)間明顯延長(zhǎng)；生活質(zhì)量的健康指數(shù)、情緒指數(shù)、心理指數(shù)三項(xiàng)指標(biāo)均顯著高于對(duì)照組。

綜上所述，動(dòng)靜脈內(nèi)瘺專業(yè)護(hù)理能延長(zhǎng)維持性血液透析的慢性腎衰竭患者動(dòng)靜脈內(nèi)瘺使用時(shí)間，降低并發(fā)癥發(fā)生率并提高生活質(zhì)量，值得在臨床中廣泛推廣。