張躍林,李雪,黃斌,黃睿,黃小明

神經(jīng)內(nèi)科住院患者可能因昏迷等因素不能自主進(jìn)食，營(yíng)養(yǎng)素?cái)z入減少，體內(nèi)營(yíng)養(yǎng)素代謝障礙，住院周期較長(zhǎng)，再加上創(chuàng)傷應(yīng)激以及年齡等因素，增加患者營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)的發(fā)生，而患者的營(yíng)養(yǎng)狀況直接決定了其治療效果和臨床結(jié)局[1-2]。研究顯示，神經(jīng)內(nèi)科住院患者是營(yíng)養(yǎng)不良的高危群體，其營(yíng)養(yǎng)不良或營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)發(fā)生率高達(dá)32.9%～42.7%[3-4]。同時(shí)，目前國(guó)內(nèi)在住院患者營(yíng)養(yǎng)治療方面還存在一定的不合理性，包括腸內(nèi)腸外營(yíng)養(yǎng)的不合理選用，營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)高但合理營(yíng)養(yǎng)支持的比例較低等問(wèn)題[5]。本研究通過(guò)調(diào)查了解四川省人民醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科住院患者的營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)和營(yíng)養(yǎng)支持狀況，擬為醫(yī)院開(kāi)展?fàn)I養(yǎng)支持提供指導(dǎo)依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 一般資料

采用方便抽樣的方法選取于2018年1月至4月在四川省人民醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科住院患者220例為研究對(duì)象，其中收回完整問(wèn)卷209份，回收率95.0%，符合現(xiàn)況調(diào)查樣本含量要求。其中男性118例，女性91例，年齡49～82歲，平均(62.9±16.7)歲，60歲以下69例，60～70歲54例，70歲以上86例。納入標(biāo)準(zhǔn)：①神經(jīng)內(nèi)科住院患者；②年齡≥30歲；③住院時(shí)間>24 h；④入院次日未行手術(shù)。排除標(biāo)準(zhǔn)：①拒絕參加本研究或不配合本研究者；②無(wú)法獲取完整信息者；③并發(fā)其他嚴(yán)重疾病者(如糖尿病、心臟病、COPD等消耗性疾病)。

1.2 調(diào)查方法

1.2.1 調(diào)查問(wèn)卷 本研究問(wèn)卷分為兩部分：①營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)篩查2002(NRS 2002)。NRS 2002是由歐洲腸外腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)學(xué)會(huì)(ESPEN)和中華腸外腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)學(xué)會(huì)(CSPEN)推薦的住院患者營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)篩查首選工具，包含三部分，其中疾病嚴(yán)重程度0～3分，營(yíng)養(yǎng)狀況0～3分，年齡評(píng)分0～1分，最高分7分。以≥3分定義為存在營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)，需要進(jìn)行營(yíng)養(yǎng)支持[6]。②營(yíng)養(yǎng)支持調(diào)查問(wèn)卷。參考文獻(xiàn)[7]并結(jié)合醫(yī)院臨床營(yíng)養(yǎng)支持的具體情況制定，包括營(yíng)養(yǎng)支持方式(腸外、腸內(nèi)或聯(lián)合)、營(yíng)養(yǎng)支持內(nèi)容(全營(yíng)養(yǎng)、組件制劑)、腸外營(yíng)養(yǎng)的支持途徑(中心靜脈、周?chē)o脈)、腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)的支持途徑(口服、鼻胃/空腸管、胃/空腸造瘺) 。

1.2.2 資料收集與質(zhì)量控制 正式調(diào)查前先選擇約30人進(jìn)行預(yù)調(diào)查，根據(jù)預(yù)調(diào)查結(jié)果修改并確定最終問(wèn)卷。調(diào)查前對(duì)所有調(diào)查人員進(jìn)行統(tǒng)一培訓(xùn)，調(diào)查人員每天同一時(shí)間登錄醫(yī)院電子系統(tǒng)查詢(xún)神經(jīng)內(nèi)科前一日的新入院患者名單及其基本信息，選擇符合納入標(biāo)準(zhǔn)的患者進(jìn)行調(diào)查。調(diào)查前應(yīng)先向患者介紹研究目的，征得患者或家屬知情同意，記錄患者基本信息。告知患者第二天清晨空腹著病員服，赤腳測(cè)量身高體重并計(jì)算BMI，對(duì)不能自主測(cè)量者通過(guò)詢(xún)問(wèn)獲取相關(guān)信息，實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)則由調(diào)查員在臨床電子系統(tǒng)上查詢(xún)報(bào)告。營(yíng)養(yǎng)支持情況由調(diào)查員查詢(xún)臨床電子信息系統(tǒng)的臨床醫(yī)囑、病歷及營(yíng)養(yǎng)系統(tǒng)中的醫(yī)囑。調(diào)查員在完成整份問(wèn)卷后，及時(shí)進(jìn)行核查以發(fā)現(xiàn)缺漏并進(jìn)行增補(bǔ)，之后由另一名調(diào)查員再次核查以確保問(wèn)卷的完整性。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

2 結(jié)果

2.1 神經(jīng)內(nèi)科住院患者的營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)篩查情況

209例患者中有112例患者NRS 2002≥3分，存在營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)率為53.6%，其中有1例因臥床無(wú)法獲得確切身高體重者以其入院次日檢測(cè)的血清白蛋白替代，以Alb<30 g/L評(píng)為3分，認(rèn)為存在營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)；97例(46.4%)患者NRS 2002<3分。不同性別營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)發(fā)生率差別無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，而不同年齡段和相關(guān)疾病史營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)發(fā)生率差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，見(jiàn)表1。

表1 患者營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)篩查比較

2.2 患者的營(yíng)養(yǎng)支持現(xiàn)狀和營(yíng)養(yǎng)支持方式

209例調(diào)查對(duì)象中，采用營(yíng)養(yǎng)支持者有42例，占比20.1%；42例接受營(yíng)養(yǎng)支持的患者中，按疾病嚴(yán)重程度評(píng)分5例<1分，6例為1分，25例為2分，6例為3分；存在營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)(NRS 2002≥3分)的112例患者中，僅有34例(30.4%)接受了營(yíng)養(yǎng)支持，而不存在營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)的97例中也有8例(8.2%)接受了營(yíng)養(yǎng)支持。42例接受營(yíng)養(yǎng)支持的患者中，7例僅接受腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)(EN)，17例僅接受腸外營(yíng)養(yǎng)(PN)，18例接受了EN+PN，見(jiàn)表2。

表2 42例接受營(yíng)養(yǎng)支持的患者營(yíng)養(yǎng)支持方式[n(%)]

3 討論

神經(jīng)內(nèi)科住院患者營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)發(fā)生率高，直接影響到患者的臨床結(jié)果[8]。神經(jīng)內(nèi)科患者多因腦血管意外入院，在患病之后，很多患者會(huì)伴有不同程度的吞咽功能喪失，這可能導(dǎo)致患者食物攝入量不足，疾病應(yīng)激、進(jìn)食量減少、年齡因素都會(huì)使得神經(jīng)內(nèi)科患者發(fā)生營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)的幾率增加[9]。本研究神經(jīng)內(nèi)科的營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)發(fā)生率為53.6%，略高于卞毅等[10]報(bào)道的31.0%。積極篩查住院患者營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)，有利于指導(dǎo)臨床醫(yī)生積極采取營(yíng)養(yǎng)支持，改善患者臨床結(jié)局[11]。

有研究發(fā)現(xiàn)神經(jīng)內(nèi)科患者中，存在營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)和不存在營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)的營(yíng)養(yǎng)支持率無(wú)差異[12]，這表明臨床營(yíng)養(yǎng)支持中并未實(shí)現(xiàn)對(duì)癥下藥，存在有營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)者并未得到營(yíng)養(yǎng)支持或無(wú)營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)者卻得到營(yíng)養(yǎng)治療的現(xiàn)象，缺乏對(duì)營(yíng)養(yǎng)支持的正確認(rèn)識(shí)。NRS 2002是指導(dǎo)醫(yī)生采取營(yíng)養(yǎng)支持的主要指標(biāo)，而具體營(yíng)養(yǎng)支持手段則應(yīng)考慮患者的實(shí)際情況，如消化吸收功能、吞咽功能、自主進(jìn)食能力等。本次研究發(fā)現(xiàn)神經(jīng)內(nèi)科患者營(yíng)養(yǎng)支持率僅為20.1%，其中有營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)的患者營(yíng)養(yǎng)支持率為30.4%，無(wú)營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)者有8.2%接受了營(yíng)養(yǎng)支持。神經(jīng)內(nèi)科患者中多數(shù)為腦血管意外，患者發(fā)病初期部分有意識(shí)障礙，伴發(fā)吞咽困難，但其胃腸道功能很少或幾乎未受影響，營(yíng)養(yǎng)支持應(yīng)首選腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)，但本次研究發(fā)現(xiàn)40.5%選用腸外營(yíng)養(yǎng)，而僅16.7%選擇腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)，這可能與臨床醫(yī)生對(duì)患者腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)的關(guān)注不夠有關(guān)。

綜上，神經(jīng)內(nèi)科住院患者營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)發(fā)生率高，但營(yíng)養(yǎng)支持率低，尤其是合理的營(yíng)養(yǎng)支持更低，普遍存在營(yíng)養(yǎng)支持應(yīng)用不合理的現(xiàn)象，應(yīng)加強(qiáng)營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)篩查，根據(jù)篩查結(jié)果指導(dǎo)臨床醫(yī)師選擇合理的營(yíng)養(yǎng)支持方式。

(申明：本研究數(shù)據(jù)采集真實(shí)可靠，各作者單位無(wú)利益沖突。)