高麗霓，劉冠男，孔曉琳，張辰浩

（中國(guó)中醫(yī)科學(xué)院望京醫(yī)院，北京 100102）

老年人免疫力較低，發(fā)生疾病時(shí)易伴發(fā)呼吸系統(tǒng)感染[1]。老年人呼吸道自潔及排痰能力較弱，對(duì)病原體的清除率較低，若長(zhǎng)期臥床則排痰能力更差，病理狀態(tài)下異常增多的痰液成為滋生病原體的天然培養(yǎng)基，加重感染，形成惡性循環(huán)[2-4]。及時(shí)有效的排痰能顯著提高抗生素的使用效果，縮短住院時(shí)間，對(duì)提高患者生存質(zhì)量意義重大[5-6]。

《金匱要略·痰飲咳嗽病脈證并治第十二》曰：“病痰飲者，當(dāng)以溫藥和之”，現(xiàn)代醫(yī)家據(jù)此治療老年肺系疾病排痰困難已取得一定進(jìn)展，對(duì)溫性藥物的多方位、多靶點(diǎn)作用有了初步的研究。

1 “溫藥和之”的中醫(yī)理論基礎(chǔ)

中醫(yī)認(rèn)為痰飲既是病因又是病理產(chǎn)物[7]，肺系疾病需祛除痰飲這一“夙根”才能治本[8]。老年患者正氣虛，一味使用清熱藥易加重陽(yáng)氣損耗[9]。肺脾腎陽(yáng)氣虧虛，運(yùn)化水液功能失調(diào)致水液停聚是痰飲形成的根本原因。運(yùn)用溫藥，使脾陽(yáng)恢復(fù)，運(yùn)化水液功能正常；腎氣漸充，代謝恢復(fù)正常；肺氣得養(yǎng)，布散、通調(diào)水道功能正常，三臟協(xié)作痰飲溫化自去，并阻止了水液停蓄形成新痰飲[8,10-13]。

“和之”，指組方應(yīng)平和，用藥忌溫補(bǔ)太過(guò)?！督饏T要略本義》云：“言和之則不專事溫補(bǔ)，即有行消之品”，即行其氣，消其痰，以化促飲行；開其陽(yáng)，以溫振發(fā)越陽(yáng)氣；導(dǎo)其水，使邪有出處。補(bǔ)陽(yáng)氣以治本，化飲邪以治標(biāo)，佐行消開導(dǎo)之品給邪以出路，既祛除已生痰飲，又扶助正氣治生痰之源[14]。以體現(xiàn)“溫藥和之”法的苓甘五味姜辛湯為例，方中干姜、細(xì)辛溫振陽(yáng)氣，使表里開宣，痰飲得化，五味子散中求收，防過(guò)燥耗傷正氣，茯苓健脾利濕，既導(dǎo)邪于外又杜絕生痰之源，甘草止咳喘并調(diào)和諸藥。全方溫陽(yáng)而不傷陰，化飲而不過(guò)燥，祛邪而不傷正[15-17]。

2 溫性藥物的藥理研究

溫?zé)崴幙梢愿纳茩C(jī)體低下的功能狀態(tài)[18]，張培等[13]用貝葉斯網(wǎng)絡(luò)構(gòu)圖發(fā)現(xiàn)溫性藥物與祛痰、平喘呈正相關(guān)。常用溫藥有甘、苦、辛三類。藥理研究發(fā)現(xiàn)歸肺經(jīng)的溫性藥物，苦溫類祛痰，甘溫類調(diào)節(jié)免疫、鎮(zhèn)咳，辛溫類可抗炎，緩解呼吸道分泌物過(guò)多的癥狀[19]。通過(guò)對(duì)溫性藥物的大量數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)發(fā)現(xiàn)，溫藥治療支氣管哮喘、咳嗽等肺系疾病的同時(shí)也為機(jī)體提供營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)和能量[20]。

半夏為辛溫化痰藥，動(dòng)物實(shí)驗(yàn)證明高劑量半夏提取物可調(diào)控TNF-α，抑制MUC5AC mRNA 的表達(dá)，改善氣道黏液高分泌狀態(tài)[21]。甘草性味甘溫，其重要成分甘草酸通過(guò)抑制MUC5AC mRNA 的表達(dá)和杯狀細(xì)胞的增生來(lái)抑制氣道炎癥反應(yīng)[22]。另一成分甘草黃酮能抑制炎細(xì)胞浸潤(rùn)、減少肺中促炎介質(zhì)的釋放、減輕肺損傷[23]。五味子酸、甘、溫，是治療久咳虛喘之要藥，其提取物對(duì)易造成肺部感染的綠膿桿菌、肺炎克雷伯氏菌、大腸桿菌及金黃色葡萄球菌均有較強(qiáng)的抑菌效果[24]。

3 “溫藥和之”法的動(dòng)物實(shí)驗(yàn)

MUC5AC 是氣道上皮在病理狀態(tài)下由杯狀細(xì)胞生成的最重要的黏蛋白，被認(rèn)為是存在氣道高分泌狀態(tài)的標(biāo)志，具有溫肺化飲功效的苓甘五味姜辛湯可以使哮喘模型大鼠的MUC5AC 蛋白相對(duì)表達(dá)降低[25]，減少氣道分泌物，緩解喘咳。另外苓甘五味姜辛湯亦可有效調(diào)節(jié)cAMP、PKA、AQP5 的分泌，降低黏蛋白的黏度，從而利于痰液排出[26]。李玉清等[27]發(fā)現(xiàn)溫肺化飲中藥能夠升高支氣管哮喘大鼠血清中IFN-γ的含量，降低IL-4、ADAM33 的含量。使用同樣具有溫肺化飲功效的小青龍湯治療支氣管哮喘小鼠的實(shí)驗(yàn)結(jié)果顯示小青龍湯可以使炎性細(xì)胞的數(shù)量和嗜酸性粒細(xì)胞占比顯著下降，有效抑制炎性細(xì)胞的氣道內(nèi)浸潤(rùn)[28]。

4 “溫藥和之”法的臨床試驗(yàn)

老年患者免疫力較弱，易發(fā)生感染，且臟腑精氣易受損，導(dǎo)致邪盛正虛排痰無(wú)力，后期恢復(fù)困難[29]。現(xiàn)代醫(yī)家針對(duì)這一問(wèn)題采用溫法緩治來(lái)固護(hù)陽(yáng)氣，溫化痰飲。陳煒等[30]治療慢性阻塞性肺疾病急性加重時(shí)發(fā)現(xiàn)溫肺化痰方可顯著降低NE、EGFR 表達(dá)水平，改善氣道黏液高分泌狀態(tài)，緩解喘憋咳痰癥狀。黃波貞[31]發(fā)現(xiàn)溫藥可降低痰液炎癥因子IL-8 和IL-10 的水平，改善臨床癥狀。使用溫肺化痰湯治療慢性喘息型支氣管炎還可有效控制急性發(fā)作期的感染[32]。相關(guān)系統(tǒng)評(píng)價(jià)表明中西醫(yī)結(jié)合治療重癥肺炎在降低體溫、白細(xì)胞數(shù)，減少住院天數(shù)及提高氧飽和度和氧合指數(shù)等方面有一定優(yōu)勢(shì)[33]。

5 小結(jié)

“溫藥和之”法治療老年肺系疾病排痰困難在動(dòng)物實(shí)驗(yàn)、臨床試驗(yàn)以及藥理研究方面均取得了一定進(jìn)展，但也存在一定問(wèn)題，如研究多集中在支氣管哮喘、慢性阻塞性肺疾病、慢性支氣管炎等疾病，且多以小樣本、單中心研究為主。

指南建議，應(yīng)控制抗生素的使用以減少藥物對(duì)患者的損害及抗生素耐藥性情況的發(fā)生[34]，痰液的盡早排出可以縮短抗生素的使用時(shí)間[35]。細(xì)胞方法學(xué)評(píng)價(jià)發(fā)現(xiàn)常用抗生素的藥性均表現(xiàn)為寒性[36]，證明抗生素的作用與苦寒性味的中藥相似，長(zhǎng)期使用抗生素容易使患者陽(yáng)氣更為虛弱，不利于疾病后期恢復(fù)和痰液排出[37]。老年肺系疾病的病機(jī)多為本虛標(biāo)實(shí)，排痰困難與患者自身陽(yáng)氣不足，溫化無(wú)力密切相關(guān)，使用“溫藥和之”治法配合西醫(yī)治療能做到在化痰的同時(shí)扶助肺脾腎之陽(yáng)氣，標(biāo)本兼治。