王 巖，白艷杰，張 銘

（1.河南中醫(yī)藥大學(xué)，鄭州 450046；2.河南中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院康復(fù)中心，鄭州 450099）

隨著老齡化社會(huì)的到來(lái)，我國(guó)新發(fā)腦卒中人數(shù)愈來(lái)愈多，據(jù)研究表明，我國(guó)每年新發(fā)卒中人數(shù)和每年因卒中死亡的人數(shù)分別是200 萬(wàn)人和165 萬(wàn)人，且卒中發(fā)病率還在以每年8.7%的速度增加[1]。卒中后輕度認(rèn)知障礙（PSMCI）是腦卒中常見(jiàn)的并發(fā)癥，是正常衰老與血管性癡呆之間的過(guò)渡階段，臨床主要表現(xiàn)為不能準(zhǔn)確時(shí)空定向、容易遺忘、不能集中精神、不能讀寫(xiě)認(rèn)等。卒中后輕度認(rèn)知障礙增加了患者罹患嚴(yán)重疾病的風(fēng)險(xiǎn)，如不采取積極有效的措施很容易發(fā)展為癡呆[2]，不僅嚴(yán)重影響卒中后幸存者的生活質(zhì)量和社會(huì)參與能力，還會(huì)對(duì)家庭照護(hù)者的心理狀態(tài)產(chǎn)生不良影響[3]。因此近些年來(lái)，人們開(kāi)始將目光聚集在尚未達(dá)到癡呆程度的輕度認(rèn)知障礙階段，以實(shí)現(xiàn)早期診斷、早期干預(yù)、早期治療?，F(xiàn)將卒中后輕度認(rèn)知障礙的危險(xiǎn)因素、診斷和治療方法綜述如下。

1 卒中后輕度認(rèn)知障礙的危險(xiǎn)因素

卒中后輕度認(rèn)知障礙的危險(xiǎn)因素包括不可干預(yù)因素和可干預(yù)因素，不可干預(yù)因素包括年齡、性別、受教育年限、遺傳等，可干預(yù)因素包括高血壓、糖尿病、房顫、高同型半胱氨酸、卒中后抑郁等。

1.1 高血壓 高血壓不僅是中風(fēng)發(fā)生的最強(qiáng)可逆性危險(xiǎn)因素，而且也是中風(fēng)后認(rèn)知障礙的最可改變的危險(xiǎn)因素[4]，這意味著通過(guò)控制高血壓，我們可以降低卒中率和卒中后輕度認(rèn)知障礙率。控制血壓不僅可以降低卒中后認(rèn)知功能損害，還可以防止卒中復(fù)發(fā)來(lái)保持患者的認(rèn)知功能[5]。長(zhǎng)期高血壓會(huì)導(dǎo)致動(dòng)脈粥樣硬化形成、血管內(nèi)皮功能紊亂，腦血管失去自我調(diào)節(jié)功能，從而影響腦灌注，導(dǎo)致腦白質(zhì)損傷，最終導(dǎo)致認(rèn)知功能障礙[6]。

1.2 糖尿病 一項(xiàng)加拿大研究[7]發(fā)現(xiàn)患有糖尿病的患者與血管性認(rèn)知障礙及其亞型、血管性癡呆發(fā)生密切相關(guān)。糖基化血紅蛋白（glycosylated hemoglobin，HBA1c）、負(fù)荷后2 h 血糖（2-h postload glucose，2 h-PG）和空腹血漿胰島素（fasting plasma insulin，F(xiàn)PI）等糖尿病相關(guān)生化指標(biāo)水平的改變也與認(rèn)知功能下降有關(guān)[8]。糖尿病導(dǎo)致的認(rèn)知功能障礙嚴(yán)重程度具有種族地域差異，亞洲人因糖尿病導(dǎo)致的認(rèn)知障礙程度重于白種人[9]。

1.3 心房顫動(dòng)（atrial fibrillation，AF） AF 發(fā)生率與年齡密切相關(guān)，多見(jiàn)于老年人。研究表明，高達(dá)40%的房顫患者出現(xiàn)輕度認(rèn)知障礙或癡呆癥狀，房顫患者出現(xiàn)認(rèn)知障礙的幾率要比非房顫患者高20%[10]。房顫是PSCI 的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，房顫患者在情節(jié)記憶、執(zhí)行功能等認(rèn)知領(lǐng)域明顯受損，從而導(dǎo)致總體認(rèn)知功能下降。相較于持續(xù)性房顫患者，陣發(fā)性房顫患者認(rèn)知障礙發(fā)生率較高[11]。

1.4 高同型半胱氨酸血癥（Hyperhomocysteinaemia，HHcy） HHcy 引起認(rèn)知功能障礙的原因可能與蛋白質(zhì)翻譯后修飾、氧化應(yīng)激、N-甲基-D-天冬氨酸（NMDA）受體、腦血管病有關(guān)[12]。葉酸是B 族維生素的一種，在Hcy 的循環(huán)代謝中起重要的輔助作用。一項(xiàng)觀察性回顧研究[13]指出，HHcy患者如葉酸缺乏，將會(huì)導(dǎo)致患者出現(xiàn)更嚴(yán)重的認(rèn)知功能障礙，從側(cè)面表明Hcy 是認(rèn)知功能損害的危險(xiǎn)因素之一。

1.5 其他 卒中后抑郁（PSD）和輕度認(rèn)知障礙（MCI）交互影響，卒中后抑郁癥狀越嚴(yán)重，患者發(fā)生輕度認(rèn)知障礙的可能性越高，凸顯了在整個(gè)康復(fù)期間關(guān)注卒中患者心理健康對(duì)于干預(yù)卒中后輕度認(rèn)知障礙的不可或缺性。且卒中后抑郁對(duì)患者認(rèn)知方面的損害影響高于卒中后焦慮[14]。載脂蛋白E（APOE4）是阿爾茨海默癥（AD）的最強(qiáng)遺傳危險(xiǎn)因素，攜帶載脂蛋白E 的人認(rèn)知功能損害的風(fēng)險(xiǎn)更高[15]，但Jefferson 等[16]認(rèn)為載脂蛋白E 對(duì)認(rèn)知功能的損害依賴于輕度認(rèn)知障礙客觀神經(jīng)心理?yè)p害的定義。

2 卒中后輕度認(rèn)知障礙的診斷標(biāo)準(zhǔn)

目前Petersen[17]于2001 年提出的診斷標(biāo)準(zhǔn)已得到大多數(shù)研究者的公認(rèn)。2016 年，我國(guó)[18]發(fā)表的診斷指南中提到了一個(gè)更適合臨床研究的輕度認(rèn)知障礙診斷共識(shí)。2018 年，中國(guó)癡呆與認(rèn)知障礙診治指南寫(xiě)作組、中國(guó)醫(yī)師協(xié)會(huì)神經(jīng)內(nèi)科醫(yī)師分會(huì)認(rèn)知障礙疾病專業(yè)委員會(huì)發(fā)布了《2018中國(guó)癡呆與認(rèn)知障礙診治指南（五）：輕度認(rèn)知障礙的診斷與治療》[19]。

隨著神經(jīng)成像技術(shù)的研究和應(yīng)用，腦結(jié)構(gòu)網(wǎng)絡(luò)和腦功能網(wǎng)絡(luò)的改變有望為早期診斷卒中后輕度認(rèn)知障礙提供可靠的標(biāo)志物。目前已有研究[20]證實(shí)，腦卒中后非癡呆性腦小血管疾病患者的腦結(jié)構(gòu)網(wǎng)絡(luò)測(cè)量與患者認(rèn)知功能障礙有關(guān)，可作為認(rèn)知功能損害的直接、獨(dú)立的替代標(biāo)志物。磁共振彌散張量成像（magnetic resonance diffusion tensor imaging，MR-DTI）技術(shù)是測(cè)量腦結(jié)構(gòu)網(wǎng)絡(luò)的手段之一，是在磁共振擴(kuò)散加權(quán)成像（magnetic resonance diffusion weighting imaging，MRDWI）基礎(chǔ)上發(fā)展深化而成的另一種成像與后處理技術(shù)，其憑借水分子擴(kuò)散的各向異性特征來(lái)追蹤纖維的走行，將多個(gè)方向走行的纖維束以三維重建的形式組合，可用來(lái)觀察髓鞘、纖維束的連續(xù)性和完整性。平均擴(kuò)散率（mean diffusivity，MD）是磁共振彌散張量成像中最常用的參數(shù)之一，研究[21]表明，海馬平均擴(kuò)散率對(duì)卒中后輕度認(rèn)知障礙的預(yù)測(cè)作用要優(yōu)于海馬體積和海馬連通性，可作為卒中后輕度認(rèn)知障礙和癡呆的早期標(biāo)志物。靜息態(tài)功能磁共振成像（rest-state function magnetic resonance imageing，Rs-fMRI）是廣泛用于研究大腦功能網(wǎng)絡(luò)的主要工具之一，它可以研究患者腦功能活動(dòng)的改變與認(rèn)知功能障礙的關(guān)系，其中區(qū)域同質(zhì)性（regional homogeneity,ReHo）可對(duì)腦的局部活動(dòng)情況進(jìn)行觀察，反映腦區(qū)功能連接。通過(guò)對(duì)67 名皮層下血管性認(rèn)知障礙（subcortical vascular cognitive impairment，SVCI）患 者 的MoCA 得 分、Stroop 測(cè)試得分和ReHo 進(jìn)行分析，發(fā)現(xiàn)ReHo 和MoCA 評(píng)分之間存在顯著的正相關(guān)，與Stroop 評(píng)分之間存在顯著的負(fù)相關(guān)，執(zhí)行功能較差的患者其雙側(cè)扣帶回皮層的ReHo 水平較高，認(rèn)知功能障礙更嚴(yán)重的患者其左后小腦的ReHo 水平較高[22]。此外，Kawa J等[23]提出的字跡分析方法有效、定量且省時(shí)，不僅可以作為認(rèn)知功能評(píng)定的手段之一，也可作為運(yùn)動(dòng)功能的評(píng)定方法，為偏遠(yuǎn)地區(qū)和無(wú)網(wǎng)絡(luò)地區(qū)所用。

3 卒中后輕度認(rèn)知障礙的治療

3.1 西藥 對(duì)于卒中后輕度認(rèn)知障礙的治療，現(xiàn)代醫(yī)學(xué)目前沒(méi)有特異性的治療藥物，主要參考阿爾茲海默病的治療，以改善病人癥狀、延緩向癡呆的轉(zhuǎn)化為原則。臨床上常用的藥物主要包括3 類：1）以尼莫地平為代表的鈣離子通道阻滯藥，是國(guó)際公認(rèn)的首選藥物。2）以美金剛為代表的N-甲基-D 天冬氨酸受體阻滯劑。3）膽堿酯酶抑制劑：以多奈哌齊為代表的乙酰膽堿酯酶（Acetylcholinesterase，ACHE）抑制劑。多奈哌齊的早期和持續(xù)治療可以更有效的保護(hù)認(rèn)知功能[24]。

3.2 中藥 在中醫(yī)學(xué)中，卒中后輕度認(rèn)知障礙可歸于“不慧”“呆癡”“癡呆”等范疇，對(duì)于其發(fā)病機(jī)制的研究，多認(rèn)為與虛、火、痰、瘀有關(guān)，其主要病位在腦，病性屬本虛標(biāo)實(shí)。周黎等[25]認(rèn)為“百病皆由痰作祟、怪病多痰”，其研究表明滌痰湯可通過(guò)增加大鼠海馬神經(jīng)生長(zhǎng)因子（nerve growth factor，NGF）、腦源性神經(jīng)營(yíng)養(yǎng)因子（brain-derived neurotrophic factor，BNDF）蛋白表達(dá)和提高機(jī)體抗氧化能力等綜合作用，從而改善認(rèn)知功能障礙大鼠的學(xué)習(xí)記憶能力。田軍彪教授治療血管性癡呆的經(jīng)驗(yàn)方[26]表明，復(fù)方菖蒲湯可改善卒中后輕度認(rèn)知障礙患者的認(rèn)知功能和日常生活能力，減輕臨床癥狀，且療效優(yōu)于尼莫地平。

3.3 針灸 針灸療法因具有多環(huán)節(jié)、多水平、多途徑的優(yōu)點(diǎn)，越來(lái)越多的應(yīng)用于治療卒中后輕度認(rèn)知障礙的臨床中。有人[27]針刺大鼠的百會(huì)和印堂15 d 后，發(fā)現(xiàn)針灸組大鼠的前額葉和海馬區(qū)腦血流量明顯增多（右側(cè)前額葉除外），大鼠空間學(xué)習(xí)、再學(xué)習(xí)和記憶能力得到改善。較普通針刺手法而言，電針可以根據(jù)患者的具體情況選用不同波形、不同頻率和不同強(qiáng)度的刺激，且作用更加持久，適用于個(gè)體化的治療。動(dòng)物實(shí)驗(yàn)研究結(jié)果[28]表明，電針持續(xù)治療15 d 后的SAMP8小鼠認(rèn)知功能明顯改善，這與小鼠腦內(nèi)神經(jīng)元數(shù)量、超氧化物歧化酶（Superoxide dismutase，SOD）和谷胱甘肽過(guò)氧化物酶（Glutathione peroxidase，GSH-Px）增加有關(guān)。針?biāo)幗Y(jié)合的療效已被證實(shí)優(yōu)于單一的針灸或藥物治療，但針灸療效更佳還是藥物療效更佳，至今仍有爭(zhēng)議。

3.4 現(xiàn)代康復(fù) 高壓氧療法（hyperbaric oxygen therpy,HBOT）是患者在加壓室中高于正常大氣壓的條件下進(jìn)行純氧治療的一種非侵入性的治療方法。動(dòng)物實(shí)驗(yàn)研究結(jié)果[29]表明，HBO 預(yù)處理通過(guò)調(diào)控P38 絲裂原活化蛋白激酶（p38 Mitogen-Activated Protein Kinase，p38MAPK）信號(hào)通路介導(dǎo)的炎癥反應(yīng)，減少了腫瘤壞死 因 子-α（Tumor necrosis factor-α，TNF-α）、IL-1 和IL-10 的表達(dá)，可有效改善大腦中動(dòng)脈阻塞（MCAO）大鼠的學(xué)習(xí)和記憶功能障礙。但考慮到高壓氧氧毒性發(fā)作時(shí)可能誘發(fā)癲癇和中風(fēng)，故醫(yī)療人員在確定高壓氧治療劑量時(shí)，應(yīng)將這些因素考慮在內(nèi)。在計(jì)算機(jī)輔助認(rèn)知康復(fù)訓(xùn)練基礎(chǔ)上發(fā)展起來(lái)的的虛擬現(xiàn)實(shí)（Virtual Reality）干預(yù)，特別是半浸入式VR 干預(yù)對(duì)于輕度認(rèn)知障礙或癡呆患者的認(rèn)知功能改善起到了很大作用[30]。

4 展望

卒中后輕度認(rèn)知障礙由于起病隱匿，癥狀不明顯，常被醫(yī)療工作者和患者家屬所忽視，如不加以有效的預(yù)防和治療，則會(huì)進(jìn)展為血管性認(rèn)知障礙甚至是癡呆，嚴(yán)重影響患者的全面康復(fù)。目前，我們應(yīng)該盡早制定一個(gè)全球范圍內(nèi)通用的卒中后輕度認(rèn)知障礙診斷標(biāo)準(zhǔn)，以便做到早期發(fā)現(xiàn)、早期干預(yù)、早期管理，減少癡呆等嚴(yán)重并發(fā)癥的發(fā)生。