李賀赟，顧成娟，王 涵

（1.鄭州市中醫(yī)院，鄭州 450007；2.甘肅中醫(yī)藥大學(xué)，蘭州 730000；3.廣州中醫(yī)藥大學(xué)深圳醫(yī)院<福田>仝小林院士傳承工作室，廣東 深圳 518000）

胃痛，又稱胃脘痛，是以上腹胃脘部近心窩處經(jīng)常發(fā)生疼痛為主癥的病證。西醫(yī)學(xué)中消化性潰瘍、慢性胃炎、胃痙攣、胃下垂、胃神經(jīng)官能癥、胃癌等可見上腹部疼痛不適的疾病相當(dāng)于中醫(yī)胃脘痛。本病屬于臨床常見病、多發(fā)病，尤其常見于青年及中老年人，男性明顯多于女性。胃痛若久治不愈，不僅嚴(yán)重影響生活質(zhì)量，還有可能導(dǎo)致出現(xiàn)消化道出血、消化道穿孔、胃癌等嚴(yán)重問題。

目前西醫(yī)學(xué)的治療以抑酸，保護(hù)胃粘膜，抗HP治療等為主，短期內(nèi)效果良好，但隨著抗生素的耐藥率增加以及人們生活方式的巨大變化，其療效逐漸達(dá)到瓶頸。仝小林院士長期從事內(nèi)分泌及代謝病的中醫(yī)藥診療，對消化系統(tǒng)疾病亦有豐富的診療經(jīng)驗，對于胃痛辨證為虛寒型者善用三味小方黃芪、川桂枝、炒白芍來溫中補虛、和里緩急，常收到滿意效果。

1 探病究理

胃痛病名首見于《靈樞·脹論》：“胃脹者，腹?jié)M，胃脘痛，鼻聞焦臭，妨于食，大便難?！钡珒?nèi)經(jīng)時代胃痛多是作為單獨癥狀而言，且常與心痛相混淆，常稱“心痛胃脘痛”。目前認(rèn)為胃痛主要病因有寒邪客胃、飲食傷胃、肝氣犯胃、脾胃虛弱等幾個方面，其發(fā)病與脾、肝關(guān)系最密切。臨床論治主要分為寒邪客胃、飲食停滯、肝氣犯胃、肝胃郁熱、瘀血停滯、胃陰虧虛、脾胃虛寒等7 型[1]。

仝小林院士經(jīng)過長期臨床實踐認(rèn)為：胃痛所有證型中寒邪客胃及脾胃虛弱臨床較常見，脾胃虛寒型臨床尤其多見。關(guān)于寒邪導(dǎo)致胃痛在《黃帝內(nèi)經(jīng)》中早有論述，《素問·舉痛論》：“寒邪客于胃腸之間，膜原之下，血不得散，小絡(luò)急引，故痛”“寒邪客于腸胃，厥逆上出，故痛而嘔也?！薄端貑枴ちo(jì)大論》：“寒邪入胃，心痛?！蓖飧泻埃瑑?nèi)客于胃，寒主收引，氣血凝滯，可致胃氣不和而痛，可稱“不通則痛”。脾與胃同居腹中，二者互為表里，脾主升而胃主降，故胃病多涉及脾，脾病亦可及于胃，二者常相互影響。若先天稟賦不足，后天失養(yǎng)，或久病正氣虧虛，勞倦失度等均能引起脾胃虛弱而導(dǎo)致胃痛。脾陽不足，寒自內(nèi)生，胃失溫養(yǎng)，可見虛寒胃痛，可稱“不榮則痛”。

2 精準(zhǔn)辨證

虛寒型胃痛臨床常見，但是脾胃系病變癥狀多樣，且容易受情志因素影響，臨床很難精準(zhǔn)識別?！段鸽渫丛\療指南》中對脾胃虛寒型胃痛主要證候總結(jié)如下：胃涼隱痛，喜按喜溫，遇冷痛重，得食痛減，納少便溏，畏寒肢冷，口淡流涎，舌淡有齒痕，舌苔薄白，脈沉細(xì)遲[2]。臨床中完全符合上述特征的胃痛其實并不常見。仝小林院士臨床常用自創(chuàng)的“態(tài)靶因果”辨治模式，其特點是以病為參，以態(tài)為基，以癥（指標(biāo)）為靶，以因為先，以果為據(jù)，處方時全方位地關(guān)照疾病的用藥方略[3]。其中調(diào)態(tài)是基礎(chǔ)，在虛寒型胃痛中首先要精準(zhǔn)識別出“虛寒態(tài)”，此時抓主癥尤為重要。仝小林院士常常抓住虛與寒：虛就是脾胃功能低下，主要就是納少食欲不振；寒就是胃部怕涼。這其中脾胃功能低下的表現(xiàn)部分人早期并不典型，其主要見于病程較長的人。所以精準(zhǔn)識別胃部怕涼就更加重要，仝小林院士臨床問診牽扯到脾胃系癥狀時必問病人是否有胃部怕涼的癥狀，若有胃部怕涼癥狀再兼一兩個兼癥，那么即可明確診斷。若病人無明顯胃部怕涼癥狀則要從其他角度論治。

3 合理量效

黃芪、川桂枝、炒白芍3 味藥組合取黃芪建中湯之意，源于張仲景《金匱要略·血痹虛勞》：“虛勞里急，諸不足，黃芪建中湯主之?！秉S芪建中湯是由小建中湯加黃芪化裁而成，其主治也是在小建中湯所主的基礎(chǔ)上，佐以黃芪益氣溫中補脾，以加強益氣溫中補虛之功，治療臟腑陰陽諸脈證俱虛的癥候。原方組成為黃芪一兩半、桂枝三兩、芍藥六兩、炙甘草二兩、生姜三兩、大棗十二枚、膠飴一升。仝小林院士常濃縮本方，取黃芪、川桂枝、炒白芍為1組三味小方，取其溫中補氣，和里緩急之效。

黃芪性微溫，味甘，歸肺、脾經(jīng)，具有健脾補中，升陽舉陷，益氣固表，利尿，托毒生肌等功效。黃芪自古以來就被認(rèn)為是補虛之要藥，其藥理作用廣泛，具有調(diào)節(jié)免疫，抑菌及抗病毒，抗衰老，抗疲勞等作用[4]。桂枝味辛、甘，性溫，歸心、肺、膀胱經(jīng)，具有發(fā)汗解肌、溫通經(jīng)脈、助陽化氣等功效?！侗静菰傩隆吩唬汗鹬Α皽刂行醒?，健脾燥胃，消腫利濕?！惫鹬λ幘哂锌共《尽⒖咕?、降糖、解熱，抗炎、抗過敏、抗凝血、抗腫瘤、鎮(zhèn)靜，抗焦慮、降壓、擴(kuò)血管、神經(jīng)保護(hù)等藥理活性[5]。白芍味甘、苦、酸，性微寒，歸肝、脾經(jīng)，具有養(yǎng)血調(diào)經(jīng)，斂陰止汗，柔肝止痛，平抑肝陽功效。《醫(yī)學(xué)啟源》謂白芍“安脾經(jīng)，治腹痛，收胃氣，止瀉利，和血，固腠理，瀉肝，補脾胃。”現(xiàn)代藥理研究亦顯示其有鎮(zhèn)痛、鎮(zhèn)靜、抑制平滑肌收縮等作用[6]。

《中華人民共和國藥典》記載黃芪臨床用量范圍為9～30 g，桂枝為3～10 g，炒白芍為6～15 g[7]。仝小林院士臨床用量不拘一格，倡導(dǎo)精準(zhǔn)辨證下的“重劑起沉疴”，其常用黃芪治療各種氣虛證，且一般用量較大，在治療糖尿病性胃輕癱等消化系統(tǒng)及虛勞性疾病時，用量范圍為15～45 g[8]。桂枝常選用川桂枝，在本三味組合中主要取其溫健脾陽之效，用量范圍為15～30 g，以15 g 居多。炒白芍為仝小林院士常用的緩急止痛藥，本處使用主要取其和中止痛之效，用量范圍為15～45 g，以30 g 居多。

4 病案舉例

患者原某，女，41 歲，2019 年1 月30 日初診，身高：160 cm，體質(zhì)量：69 kg，BMI 26.95 kg/m2，血壓：105/60 mm Hg（1 mm Hg ≈0.133 kPa）。主訴：間斷胃痛20 余年，加重1 年?，F(xiàn)病史：患者自訴12 歲時吃冷食后胃痛發(fā)作，后隔周胃痛1 次，成年后自我規(guī)律生活后隔月發(fā)作。去年妊娠后胃痛加重，現(xiàn)每日晨起空腹胃部隱隱不適，10 年前曾行胃鏡檢查提示慢性胃炎，未規(guī)律治療?？滔掳Y：晨起空腹胃部隱隱不適，受涼、吃難消化食物后、生氣后加重，口臭，胃部怕涼，胃痛時牽扯后背痛，外陰瘙癢，頭發(fā)變白，指甲變薄，頻繁鼻塞，濁涕，頻發(fā)皮疹（玫瑰糠疹、扁平疣），二便可，眠可。舌淡苔薄，黃白相兼。脈沉略滑，整體偏弱。既往史：慢性鼻炎10 年，扁平疣3 年，慢性盆腔炎1 年。個人史：無煙酒嗜好。平素月經(jīng)不規(guī)律，末次月經(jīng)：2019 年1 月24 日?；橛罚河? 女，配偶體健。家族史：父母患有高血壓。過敏史：無特殊?，F(xiàn)用藥：無。西醫(yī)診斷：慢性胃炎；慢性鼻炎；慢性盆腔炎；扁平疣。中醫(yī)診斷：胃痛（脾胃虛寒）。處方：黃芪24 g，川桂枝9 g，白芍30 g，炙甘草9 g，香櫞9 g，佛手9 g，川黃連1.5 g，吳茱萸6 g，茯苓15 g，晚蠶沙6 g，夜明砂6 g，五靈脂6 g，生姜30 g，大棗3 枚。28 劑，每日1 劑。1 月后隨訪，患者訴晨起空腹胃部不適基本消失，胃部怕涼明顯減輕，未再胃痛。囑其原方繼續(xù)調(diào)理。

按：患者為中年女性，幼年起病，誘因明確為吃冷食，病史長達(dá)20 余年，曾查胃鏡提示慢性胃炎，久病胃氣虛弱，故晨起胃部不適隱隱。脾胃虛寒，運化無力故受涼、吃難消化食物后胃痛加重，生氣后加重為肝木克土所致。頭發(fā)變白，指甲變薄，頻繁鼻塞，濁涕，頻發(fā)皮疹（玫瑰糠疹、扁平疣）等皆提示脾胃虛弱而致周身失養(yǎng)之像。脾虛運化無力，郁熱濁氣上泛可見口臭、口瘡。結(jié)合舌淡苔薄，黃白相兼，脈沉略滑，整體偏弱均提示脾胃虛寒，兼有郁熱。此處苔黃、口臭、口瘡之熱象均為標(biāo)象，故辨為脾胃虛寒證，方以黃芪建中湯加減。方中首選黃芪、川桂枝、白芍溫中補氣，和里緩急。香櫞、佛手理氣。小劑量黃連配吳茱萸為反左金丸之意，收清熱散郁之效。夜明砂、晚蠶砂、五靈脂均屬于動物糞便藥，三藥合用能清熱化濕，消積導(dǎo)滯，以復(fù)中焦升降氣機(jī)之功，為仝小林院士常用的調(diào)節(jié)腸道菌群的藥物[9]。茯苓健脾利濕，生姜暖胃，大棗補脾。全方配伍得當(dāng)，共奏溫中補氣，和里緩急，清熱散郁，調(diào)節(jié)腸道微生態(tài)之效。

5 小結(jié)

仝小林院士臨床使用本三味小方時，常根據(jù)患者不同情況靈活調(diào)整三味藥劑量比例。一般病程較久，脾胃虛弱表現(xiàn)比較明顯的常重用黃芪補虛，若患者同時伴有糖尿病胃輕癱或低血糖等情況，則黃芪用量尤其要加大。若患者胃怕涼嚴(yán)重則重用桂枝溫脾，臨床常佐生姜或干姜加強暖胃之效。若患者疼痛較重，尤其伴痙攣性疼痛的則重用芍藥以緩急止痛，并可加大棗3～6 枚以增強緩急止痛之力?，F(xiàn)代人多貪涼飲冷，脾胃虛寒者不在少數(shù)，臨床由脾胃虛寒導(dǎo)致的各種疾病如痞滿、吐酸、腹瀉、痹病等，均可酌情配伍本三味小方治療。