楊浩宇，張莉莉，顧成娟

（1.北京中醫(yī)藥大學(xué)，北京 100029；2.中國(guó)中醫(yī)科學(xué)院廣安門(mén)醫(yī)院，北京 100053；3.廣州中醫(yī)藥大學(xué)深圳醫(yī)院<福田>仝小林名中醫(yī)工作室，廣東 深圳 518000）

濕疹是比較常見(jiàn)的一種過(guò)敏性疾病及變態(tài)反應(yīng)性皮膚病，臨床表現(xiàn)具有分布對(duì)稱(chēng)性、損害多形性、瘙癢劇烈性、傾向浸潤(rùn)性、反復(fù)發(fā)作性、易成慢性等特點(diǎn)[1]。西醫(yī)認(rèn)為濕疹病因復(fù)雜，常為內(nèi)外因相互作用結(jié)果。內(nèi)因如精神緊張、內(nèi)分泌失調(diào)、新陳代謝障礙等，外因如生活環(huán)境、氣候變化、食物等均可導(dǎo)致濕疹的發(fā)生，是復(fù)雜的內(nèi)外因子引起的一種變態(tài)反應(yīng)。目前臨床上多采用外用藥物特別是糖皮質(zhì)激素藥膏進(jìn)行治療，但藥物種類(lèi)多，效果具有明顯差異，長(zhǎng)期外用糖皮質(zhì)激素類(lèi)藥物易出現(xiàn)皮膚萎縮、毛細(xì)血管擴(kuò)張、色素沉著等不良反應(yīng)[2]。中醫(yī)對(duì)此病療效顯著，仝小林院士認(rèn)為濕疹發(fā)病多為濕熱瘀毒，氣血不通所導(dǎo)致，依據(jù)多年臨床經(jīng)驗(yàn)，總結(jié)出黃柏、生薏苡仁、白鮮皮三味小方，以黃柏苦寒清濕熱，生薏苡仁淡滲利濕,白鮮皮止癢，態(tài)靶同調(diào)，治療濕疹療效顯著。

1 治療重視濕熱毒瘀

濕疹，中醫(yī)謂之“浸淫瘡”“濕瘡”“濕毒瘡”等。仝小林教授認(rèn)為，在濕疹的眾多致病因素中，以“濕”“熱”為重，一般責(zé)之肝、脾，在臨床辨證治療中應(yīng)著重關(guān)注。脾主運(yùn)化水濕，是調(diào)節(jié)人體水液代謝的關(guān)鍵環(huán)節(jié)。外濕發(fā)病，初起雖犯肌表，久則易犯中土，致使脾胃失運(yùn)，濕從內(nèi)生。因此，脾胃是濕形成的源頭，病機(jī)關(guān)鍵在于“失健運(yùn)”[3]。肝能協(xié)助調(diào)節(jié)水液代謝，肝的疏泄正常，氣機(jī)調(diào)暢，則三焦氣治，水道通利，氣順則一身之津液亦隨之而順，故《血證論》曰：“氣行水亦行?！比舾问栊?，三焦氣機(jī)阻滯，氣滯則水停，則易生濕。同時(shí)因外感濕熱之邪，或嗜酒肥甘厚味，脾胃運(yùn)化失常所生濕熱之邪可蘊(yùn)結(jié)于肝及其經(jīng)脈，并循經(jīng)下注，泛溢全身。此類(lèi)濕疹多起病急驟，患處鮮紅腫脹，疊起丘疹、水皰，糜爛流滋，浸淫蔓延，劇烈瘙癢，便秘溲赤，舌質(zhì)紅，苔黃膩，脈滑數(shù)。仝小林院士認(rèn)為治療濕疹時(shí)也應(yīng)充分考慮“瘀”“毒”的證素，濕熱郁積，肌膚氣血瘀滯，可出現(xiàn)皮膚潮紅，甚至增厚、硬結(jié)，此為濕疹反復(fù)發(fā)作、血脈不通所呈現(xiàn)之瘀象，治療時(shí)常選用丹皮30 g 配合赤芍30 g 以涼血活血；對(duì)濕毒重的患者，常配伍土茯苓30～120 g。

2 厘清病“態(tài)”治濕疹

仝小林院士認(rèn)為，治療濕疹時(shí)要把握患者整體狀況，將患者的皮膚癥狀放到整個(gè)患者的疾病大環(huán)境即態(tài)靶辨證中的“態(tài)”下進(jìn)行治療。因此治療濕疹時(shí)要厘清患者所處的“態(tài)”，把皮膚癥狀放到整個(gè)患者的“態(tài)”下進(jìn)行治療，可起到“釜底抽薪”的治療效果。如患者屬于濕熱態(tài)時(shí)，常選用黃柏、生薏苡仁、白鮮皮加減；若患者處于濕熱蘊(yùn)毒態(tài)時(shí)，則在黃柏、生薏苡仁、白鮮皮基礎(chǔ)上加土茯苓、苦參；若患者濕疹滲出液色黃粘稠，伴有口干口苦、雙脅脹滿，舌紅苔黃等癥，則患者處于肝經(jīng)濕熱態(tài)，常加用龍膽草、柴胡、黃芩取龍膽瀉肝湯之意；若患者濕疹處皮溫高，色紅疼痛，舌底瘀滯處于瘀熱態(tài)，則加丹皮、赤芍；若患者發(fā)濕疹，同時(shí)伴有上身燥熱，下身寒涼，則處于寒熱錯(cuò)雜態(tài)，可選用烏梅丸調(diào)態(tài)治療。治療濕疹時(shí)還應(yīng)重視患者的基礎(chǔ)疾病，如若患者患有糖尿病，則控制患者血糖，可起到良好效果。

3 清熱燥濕消濕疹

黃柏大苦大寒，歸腎、膀胱經(jīng)。功擅清熱燥濕，瀉火除蒸，解毒療瘡，可用治濕熱瘡瘍、濕疹之癥，既可內(nèi)服，又可外用。仝小林院士用此藥取其苦寒之性，清熱燥濕以解濕毒，苦寒清熱以瀉肌膚熱毒，收濕斂瘡促進(jìn)吸收，為調(diào)濕熱態(tài)之要藥。有研究認(rèn)為，金黃色葡萄球菌是濕疹皮疹中的主要細(xì)菌，在某些濕疹的發(fā)生、狀態(tài)的持續(xù)和加劇中都起著一定的作用，金黃色葡萄球菌可通過(guò)其半抗原引起特異性變態(tài)反應(yīng)[4]?，F(xiàn)代藥理學(xué)表明黃柏中的主要成分小檗堿對(duì)金黃色葡萄球菌等有很強(qiáng)的抑制作用；小檗堿能夠顯著減少金黃色葡萄球菌毒素的生成，并且能促進(jìn)白細(xì)胞對(duì)細(xì)菌的吞噬[5]。此外，黃柏中含有藥根堿、黃柏堿等多種生物堿，對(duì)抵抗各種皮膚癬均有一定作用[6]。

生薏苡仁性味甘、淡，涼。歸脾、胃、肺經(jīng)。功能為健脾滲濕，除痹止瀉，清熱排毒。濕疹滲液多、肌膚腫脹時(shí)，可大劑量使用生薏苡仁除濕氣，薏苡仁善利水，而不至損耗真陰之氣，為祛濕利尿之要藥，基本無(wú)不良反應(yīng)。生薏苡仁又助脾運(yùn)，杜絕濕邪化生之源，還入肺補(bǔ)肺氣，氣化則濕邪亦化，微寒清熱，防治濕邪郁久化熱，虛實(shí)兼顧，微寒而不傷胃，益脾而不滋膩[7]，實(shí)為治濕疹之良藥。藥理研究發(fā)現(xiàn)薏苡仁有提高機(jī)體免疫功能和溫和的抗炎、抗菌作用[8]。

白鮮皮苦，寒。歸經(jīng)歸脾、胃、膀胱經(jīng)。功能清熱燥濕，祛風(fēng)解毒。常用于濕熱瘡毒，黃水淋漓，濕疹，風(fēng)疹，疥癬瘡癩，風(fēng)濕熱痹等?！端幮哉摗费园柞r皮可“治一切熱毒風(fēng)，惡風(fēng)，風(fēng)瘡、疥癬赤爛”?！侗静菰肌费云淇芍我磺薪臧_及諸瘡熱毒。白鮮皮有著很好止癢效果，是治療濕疹的態(tài)靶結(jié)合藥，可以調(diào)濕熱態(tài)，打肌膚癢之癥靶。細(xì)菌、真菌感染與炎性反應(yīng)對(duì)濕疹的發(fā)展起到促進(jìn)加重作用。現(xiàn)代藥理表明白鮮皮對(duì)急、慢性炎癥均具有良好的抑制作用，白鮮皮提取物高劑量組能顯著對(duì)抗DNCB 所致小鼠皮膚遲發(fā)型超敏反應(yīng)引起的耳廓腫脹，說(shuō)明白鮮皮能夠抑制小鼠皮膚遲發(fā)型變態(tài)反應(yīng)[9]。

4 合理平衡量與效

2015 版《中國(guó)藥典》記載，黃柏臨床用量范圍為3～12 g，薏苡仁為9～30 g，白鮮皮為2～10 g。仝小林院士認(rèn)為劑量可根據(jù)臨床實(shí)際進(jìn)行調(diào)整，當(dāng)患者濕熱較重，黃柏可超量用至30 g，生薏苡仁可依據(jù)濕熱程度以30 g 為梯度，超量運(yùn)用至60 g、90 g、120 g，靈活調(diào)整劑量。白鮮皮常用劑量為9～30 g。在厘清病“態(tài)”的情況下，果斷開(kāi)出“超量”藥物，取得良效。超量使用藥物時(shí)，要密切關(guān)注大劑量用藥的安全性，中病即止。對(duì)于脾胃虛弱，飲食少進(jìn)以及食不消的人，要慎用黃柏、白鮮皮，使用時(shí)可配伍生姜、干姜等以防苦寒傷胃。薏苡仁雖安全范圍較廣，但也要關(guān)注不適用人群，如脾虛無(wú)濕、脾陰不足、腎水不足、氣虛下陷，及因寒轉(zhuǎn)筋、大便燥結(jié)者慎用，孕婦慎用等。

5 病案舉例

王某，女，61 歲，身高163 cm，體質(zhì)量70 kg，BMI 23.39。2018 年11 月27 日初診，主訴：血糖升高伴濕疹?；颊哂?997 年確診為2 型糖尿病，確診后口服消渴丸、二甲雙胍等降糖藥治療，于2017 年開(kāi)始使用胰島素控制血糖，平素血糖控制不佳?？滔掳Y見(jiàn)手臂、大腿、頸部、頭部濕疹，伴瘙癢流黃水。雙下肢中度水腫，雙下肢發(fā)脹，有沉重感，雙腳發(fā)麻，眠差，甚則徹夜不眠，全身疼，乏力，納可，大便每日1 次，小便可，夜尿2～3 次，舌苔厚膩，淡黃，脈弦硬偏滑。既往2 型糖尿病病史二十余年，高血壓病史與高脂血癥病史十余年?，F(xiàn)用藥：門(mén)冬胰島素注射液，早8 IU，晚8 IU。二甲雙胍，每日3 次，每次50 mg；維格列汀，每日3 次，每次50 mg；富馬酸比索洛爾，每日1 次，每次2.5 mg。輔助檢查：（2018 年11 月25 日北京亦莊醫(yī)院）糖化血紅蛋白 8.0%，空腹血糖 8.19 mmol/L。血壓129/73 mm Hg（1 mm Hg ≈0.133 kPa）。西醫(yī)診斷：糖尿病皮膚病變。中醫(yī)診斷：消渴病，濕疹，濕熱蘊(yùn)結(jié)證。藥用：鹽黃柏30 g，生薏苡仁120 g，白鮮皮30 g，苦參9 g，鹽杜仲45 g，桑寄生30 g，懷牛膝15 g，黃芪30 g，益母草30 g，夜明砂15 g，蠶砂15 g，桑葉30 g，知母30 g，赤芍30 g。

2019 年2 月18 日二診，服一診方90 劑后，手臂、大腿、頸部、頭部濕疹好轉(zhuǎn)80%，患濕疹處瘙癢、滲液、皮損均減輕；雙下肢水腫減輕30%，查指標(biāo)糖化血紅蛋白 7.5%，空腹血糖8.19 mmol/L。調(diào)整處方為：鹽黃柏30 g，生薏苡仁30 g，白鮮皮15 g，苦參15 g，鹽杜仲30 g，桑寄生15 g，懷牛膝15 g，黃芪30 g，益母草15 g，夜明砂15 g，蠶砂15 g，桑葉30 g，知母30 g，赤芍30 g，茵陳45 g，五味子15 g。

2019 年5 月21 日三診，服二診方90 劑后，濕疹完全消失。繼續(xù)服中藥控制血糖。

按：患者多年糖尿病史，血糖控制不佳，新發(fā)濕疹伴瘙癢流黃水，舌苔黃厚膩，可辨證為濕熱內(nèi)蘊(yùn)證，故重用三味小方鹽黃柏30 g，生薏苡仁120 g，白鮮皮30 g 態(tài)靶治療，以黃柏、生薏苡仁調(diào)濕熱態(tài)，白鮮皮打靶，三味小方的應(yīng)用貫穿治療全過(guò)程。鹽杜仲、桑寄生、懷牛膝是仝小林教授治療“腎虛態(tài)”高血壓病的常用三味小方[10]，既能調(diào)理患者的高血壓，又緩解患者全身疼、乏力。桑葉、知母、赤芍的組合不僅能調(diào)糖尿病“熱態(tài)”，又能起到降血糖的作用。黃芪、益母草行氣利尿可消水腫，夜明砂可治療眼底微血管并發(fā)癥，緩解視力模糊。蠶砂可除濕和胃化濁。治療3 個(gè)月后，二診效果顯著，濕疹大幅度緩解，糖化血紅蛋白 降為7.5%，故減少黃柏、生薏苡仁、白鮮皮劑量，加用茵陳、五味子與方中赤芍合用，可起到除濕熱保肝作用[11]。又服3 個(gè)月后，濕疹消失。