顧成娟，王 涵，樸春麗

（廣州中醫(yī)藥大學深圳醫(yī)院<福田>仝小林名中醫(yī)工作室，廣東 深圳 518034）

肥胖是指以嗜食肥甘，喜靜少動，脾失健運，痰濕脂膏積聚，導致形體發(fā)胖超乎常人，并伴困倦乏力等為主要表現(xiàn)的疾病[1]。調(diào)查顯示，2010 年我國18 歲及以上成人超重率為30.6%，肥胖率為12.0%，超重、肥胖人群中心血管代謝性疾病及其危險因素聚集流行普遍顯著高于體重正常人群[2]。仝小林院士指出，肥胖作為脾癉的早期階段，此時以“郁”態(tài)為主，機體尚處于代償期，其他癥狀可不明顯。肥胖可導致胰島素的敏感性下降，增強胰島素抵抗，因此其不僅是脾癉的前期病理狀態(tài)，同時也是脾癉的中心環(huán)節(jié)[3]。實踐證明，中醫(yī)在肥胖的辨治上安全有效。仝小林院士認為，肥胖的病位在脾胃，主要由于過食和少動2種原因?qū)е?，中滿是其核心病機。辨治肥胖，先要厘清虛實不同，實胖者以清瀉為主，虛胖者以補虛為主，本文主要論述仝小林院士對虛胖的辨治經(jīng)驗。仝小林院士認為，虛胖多因后天之本不足，少食但脾胃虛弱無以運化，飲食聚于中焦，釀生痰濕，治療上以健脾利濕為主。生薏苡仁、茯苓、山藥是仝小林院士治療虛胖的基礎(chǔ)小方，可每日煮粥或煎藥，長期吃半年以上，腰酸酸軟性欲低下加枸杞子。入煎劑時常用劑量生薏苡仁為30～120 g，茯苓為9～30 g，山藥為9～15 g。

1 肥胖首辨虛實屬性

仝小林院士認為，肥胖辨治，先要厘清虛實不同，虛實治療迥異。肥胖分2 類，即實胖和虛胖。實胖多為中焦壅滯，氣滯痰阻；臨床表現(xiàn)為年齡較小，以青壯年為主，食欲旺盛，不節(jié)制飲食，喜食甜食，性格開朗，毛發(fā)濃密而有光澤，肥胖程度較輕，腹型肥胖較少，胸圍、腰圍、臀圍都不很大，形體較勻稱，皮肉結(jié)實、腹部比較堅實，體質(zhì)較好，精力充沛，苔膩脈滑，各種不適的癥狀均不突出，各種合并癥較少。虛胖多責之于脾虛，臨床表現(xiàn)為飲食量小，情緒不穩(wěn)定，容易急躁發(fā)怒，精神緊張，毛發(fā)的濃密程度及光澤度欠佳，體質(zhì)量指數(shù)大，肥胖程度高且腹型肥胖多，胸圍、腰圍、臀圍均大，腹部松軟皮褶厚,體質(zhì)欠佳，精力較差，臨床癥狀較多，尤其是心慌心悸、胸悶、腰膝酸軟、肢體沉重、氣短乏力以及怕冷、怕熱、手腳發(fā)涼等表現(xiàn)較多，舌淡苔膩、脈沉，女性多見，尤其是脾虛痰濕型?？梢?，實胖由“飲食自倍”而來，虛胖由代謝不足而來。前者為脾滯，后者為脾虛。屬脾滯者，通腑瀉濁、清熱降濁、芳香化濁，屬脾虛者，補腎益氣，健脾化濁。李東垣《脾胃論·脾胃盛衰論》：“脾胃俱旺，能食而肥；脾胃俱虛，則不能食而瘦；或少食而肥，雖肥而四肢不舉，蓋脾實而邪氣盛也?！比诵误w肥瘦與飲食多少和脾胃功能有關(guān)，脾胃功能健旺，則多食而肥；脾實邪困則少食而肥。不論多食而肥還是少食而肥，肥胖的發(fā)生都與脾臟運化功能的絕對或相對健旺有關(guān)[4]。

2 虛胖健脾利濕為要

《素問集注·五臟生成》篇：“脾主運化水谷之精以生養(yǎng)肌肉，故主肉”，古人所言之“肉”包括了現(xiàn)代所講的肌肉、脂肪、皮下組織。因為脾臟功能正常與否直接影響飲食中營養(yǎng)成分的消化吸收以及在體內(nèi)的代謝，從而決定了體型的肥瘦。虛胖則是由于后天之本不足，雖少食而脾胃虛弱無力運化，飲食聚于中焦，釀濕生痰進一步阻滯氣機，經(jīng)絡(luò)不通，久則化熱、生瘀，臨床常以腹型肥胖為主，肥胖程度較重。對于虛胖患者，脾胃虛弱、代謝功能低下是其主要原因，雖飲食節(jié)制而脾氣虛無力運化水谷，代謝產(chǎn)物無法排出而壅滯中焦，進一步化生膏濁，釀濕生痰化瘀。而膏濁痰濕瘀等毒邪的產(chǎn)生，又進一步加重脾胃的負荷，使脾胃愈發(fā)虛弱，病情愈發(fā)加重。故治療虛胖之人，補氣健脾利濕是關(guān)鍵，惟有健脾培元，脾胃運化功能才能正常。

肥胖病位在脾胃。肥胖者多因飲食失節(jié)而致，飲食堆積中焦，必傷脾胃。脾胃乃后天氣血生化之源，水谷入于體內(nèi)，因脾之轉(zhuǎn)樞而化生氣血之精微，外濡皮毛而內(nèi)養(yǎng)臟腑。脾胃既傷，中焦斡旋失司，樞機不利，膏脂肥甘進一步堆積，釀濕化熱，變證叢生，導致脾癉的產(chǎn)生。肥胖的病機是中滿，若繼續(xù)發(fā)展化熱則轉(zhuǎn)為脾癉。葉天士在《臨證指南醫(yī)案·脾癉》中有詳細的論述：“蓋甘性緩，肥性膩，使脾氣遏郁，致有口甘、內(nèi)熱、中滿之患?！迸R床上肥胖主要體現(xiàn)為膏脂壅滯中焦，營養(yǎng)成分過多堆積，脾胃難以運化，故生中滿。而中滿日久，郁而化熱，“脾熱則四臟不稟，故五氣上溢”，發(fā)為脾癉。肥胖不僅是脾癉的前期病理狀態(tài)，也是中心環(huán)節(jié)，與脾癉的病程進展密切相關(guān)。故治療肥胖，可將代謝性疾病扼殺于萌芽，切斷脾癉的中心環(huán)節(jié)，追根溯源以治本。

3 三味小方態(tài)靶同調(diào)

針對虛胖，仝小林院士臨床常用生薏苡仁、茯苓、山藥為基礎(chǔ)方。該小方既能補氣健脾利水，又能調(diào)節(jié)糖脂代謝，為虛胖合并糖脂代謝異常的態(tài)靶同調(diào)小方。方中生薏苡仁、山藥為補氣健脾之靶藥，薏苡仁甘、淡，涼，歸脾、胃、肺經(jīng)，利水滲濕，健脾止瀉。生薏苡仁具有健脾、益氣、滲濕的功效。《本經(jīng)》載其“久服輕身益氣”，《本草綱目》亦言“薏苡仁，陽明藥也，能健脾益胃”。仝小林院士臨床重用生薏苡仁以加強健脾化濕之力，健脾而不滋膩，化痰濕而益胃?，F(xiàn)代藥理學研究結(jié)果表明，薏苡仁可提高機體免疫功能，同時能改善脂代謝、糖代謝[5]，為治療虛胖合并糖脂代謝異常的靶藥。茯苓甘、淡，平，歸心、肺、脾、腎經(jīng)，利水滲濕，健脾寧心?，F(xiàn)代藥理學研究結(jié)果表明，茯苓具有增強機體免疫功能、利尿等功效[6]，對于水腫型虛胖效果尤佳。山藥甘，平，歸脾、肺、腎經(jīng)，補脾養(yǎng)胃，生津益肺，補腎澀精，用于脾虛食少。山藥味甘性平，能平補脾胃之氣?！侗窘?jīng)》言其“主治傷中，補虛羸，除寒熱邪氣，補中，益氣力，長肌肉”，臨床常配合薏苡仁、茯苓補氣健脾減肥?，F(xiàn)代藥理學研究結(jié)果表明，山藥可以調(diào)節(jié)脾胃功能、改善糖脂代謝，對血糖、血脂均有調(diào)節(jié)作用[7]，亦為虛胖合并糖脂代謝異常的靶藥。

4 合理用量為起效關(guān)鍵

2015 版《中國藥典》記載，薏苡仁的劑量范圍為9～30 g，茯苓劑量范圍為10～15 g，山藥劑量范圍為15～30 g[8]。邸莎等[9]通過搜集古今醫(yī)家臨床經(jīng)驗，歸納出薏苡仁用量多為6.9～120 g。蘭雨澤[10]等通過搜集整理古醫(yī)籍及現(xiàn)代醫(yī)家臨證經(jīng)驗,總結(jié)出茯苓臨床用量多在3～150 g，茯苓健脾滲濕時多使用小劑量。邸莎等[11]整理現(xiàn)代醫(yī)家臨床運用山藥相關(guān)文獻,總結(jié)山藥臨床多用9～50 g，急證、重證、救脫可用至100～200 g 及以上。仝小林院士使用生薏苡仁、茯苓、山藥配伍治療虛胖時，生薏苡仁的常用劑量為30～60 g，茯苓常用劑量為9～30 g，山藥常用劑量為9～15 g。三味藥均性味甘平，安全性較高，亦可每日煮粥，長期吃半年以上，腰酸酸軟性欲低下者可配伍枸杞子9～15 g。

5 病案舉例

王某，女，29 歲，2019 年7 月8 初診。主訴：乏力伴形體肥胖10 年余?；颊?0 年前無明顯誘因出現(xiàn)體重增加，伴乏力，食欲低下，進食量少即腹脹不適，但體重仍逐年增加，近10 年體質(zhì)量增加30 kg?，F(xiàn)癥見：長期進食冷飲，乏力納少，中心型肥胖，腹部松軟,腰膝酸軟，肢體沉重，手腳發(fā)涼，眠差易醒，大便黏膩，舌胖大邊有齒痕，苔白厚膩，脈沉滑。12 月6 日查空腹血糖 6.5 mmol/L，餐后血糖 7.3 mmol/L。月經(jīng)史：末次月經(jīng)2020 年7 月1 日，月經(jīng)后期，周期2～3 d，量少色暗，無痛經(jīng)。身高168 cm，體質(zhì)量80 kg，BMI 28.3 kg/m2，腰圍88 cm。西醫(yī)診斷：1.肥胖癥，2.糖耐量異常，中醫(yī)診斷：脾癉（虛胖），證型：中焦虛寒，脾虛痰濕，治法：溫胃散寒，健脾利濕。處方：黃芪15 g，白芍9 g，桂枝6 g，生薏苡仁60 g，茯苓15 g，山藥15 g，枸杞子15 g，炙甘草9 g，生姜9 g，大棗9 枚。服上方2 月后自訴乏力及手腳發(fā)涼消失，余諸癥均明顯好轉(zhuǎn)，月經(jīng)量較前增加，體質(zhì)量減輕6 kg，空腹血糖5.8 mmol/L，遂停藥，予生薏苡仁30 g，茯苓9 g，山藥15 g，每日煮粥或煎湯代飲，連服半年，后隨訪患者身高168 cm，體質(zhì)量65 kg，BMI 23.0 kg/m2，腰圍78 cm。

按：患者長期進食冷飲，損傷脾胃陽氣，日久導致脾胃虛弱無以運化，飲食聚于中焦，釀生痰濕，治療上以溫胃散寒，健脾利濕為主，予黃芪建中湯合生薏苡仁、茯苓、山藥三味小方加減?；颊哌M食量少，代謝能力低下，故以腹型肥胖為主，伴乏力、手腳發(fā)涼。方中生薏苡仁、山藥為補氣健脾之靶藥，仝小林院士臨床重用生薏苡仁以加強健脾化濕之力，健脾而不滋膩，化痰濕而益胃。茯苓利水、滲濕健脾，山藥平補脾胃之氣，患者血糖異常，三藥為虛胖合并糖脂代謝異常的靶藥，標靶同調(diào)。