吳 玥，曲妮妮

（1.遼寧中醫(yī)藥大學(xué)，沈陽 110847；2.遼寧中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院，沈陽 110032）

慢性阻塞性肺疾?。╟hronic obstructive pulmonary disease,COPD）的臨床特征為持續(xù)性呼吸道癥狀和氣流受限，并且具有可以預(yù)防和治療特點的一種常見疾病，多由于有毒顆粒或氣體而引起氣道和 (或) 肺泡異常而導(dǎo)致氣流受限。根據(jù)WHO 調(diào)查數(shù)據(jù)顯示，預(yù)計到2020 年，全球COPD 將成為全球第三大致死病因。全球COPD 發(fā)病率大約為10%，中國大約有2 500 萬例患者，發(fā)病率會隨著年齡的增長、空氣污染或者是吸煙等因素而增長[1]。據(jù)統(tǒng)計，吸煙人群患有慢阻肺的風(fēng)險是不吸煙患者的4.01 倍，在我國煙齡超過20年的人群患有慢阻肺的概率是不吸煙患者的1.95倍[2]。目前，吸煙已經(jīng)被明確為COPD 的主要危險因素之一[3]，而中醫(yī)學(xué)中沒有針對COPD 確切的病名記載，根據(jù)臨床癥狀表現(xiàn)，多以“肺脹”“喘證”等論治，故中醫(yī)可以從吸煙病因進一步認識與論治慢性肺阻塞疾病。

1 中醫(yī)對于煙草的認識

煙草屬于外來之物，在明代萬歷年間從國外傳入我國。明代張景岳的《本草正》中有所記載，行軍時深入瘴氣之地吸食煙草可以避穢祛濕，故可以做藥物之用。其認為煙草屬陽，辛溫之性，入體后可以上溫心肺、下暖肝脾腎，溫煦周身以助元陽，亦可解表散寒，驅(qū)瘴。煙草盛行一段時間之后，各路醫(yī)家察覺到長期吸食會對人體產(chǎn)生莫大的危害?！侗静輩R言》中提到煙草并非善物，會令人氣閉、悶昏如死；張景岳亦有“久服肺焦”“煙亦損人”等結(jié)論；清代的《本草從新》將其歸為毒藥，并告誡世人遠之；清代醫(yī)家趙學(xué)敏認為其耗損肺之氣血，并記錄到《本草綱目拾遺》中，提出戒之、遠之的警示。而現(xiàn)代中醫(yī)對于煙草的認識更進一步。張安玲等[4]從中醫(yī)傳統(tǒng)的病因分類角度出發(fā)，提出煙草煙霧應(yīng)是復(fù)合型致病因素，煙草為陽，性熱，燥澀且穢濁，煙霧致病，傷及氣血陰陽，日久產(chǎn)生痰瘀之濁，導(dǎo)致正虛邪實，引發(fā)諸多疾??；周育平等[5]則認為煙毒首先犯肺，久之由表入里，積久成毒，循經(jīng)漸進脈絡(luò)，毒入太陰，臟損而病，耗傷氣血，灼損全身臟腑，百病尤生。

2 中醫(yī)相關(guān)病機探討

2.1 煙氣為毒 醫(yī)家王昂最先提出煙草有毒，其在《本草備要》中明確提到這點，“辛、溫，有毒.然火氣熏灼、耗血損年，人自不覺耳。”如果將燃燒的香煙放入過濾器中，所留下的黑色黏膠狀物即為煙油，此為煙氣之本，當(dāng)煙氣與呼吸之津相結(jié)合之后，煙油由此產(chǎn)生。而煙霧則為煙氣之用，其彌漫華蓋，特殊的升散之性可以令清氣迅速上行與頭部，吸煙人士因此會感到愉悅。吸食煙草，煙氣入喉，覆蓋于肺，煙霧漸散，煙油則黏著于肺，永久不去。這種長期積累而導(dǎo)致疾病發(fā)生的病因，在中醫(yī)病因中甚是少見，故將長期吸食煙草而患病的定義歸屬于感受煙毒之邪，可將其暫定于中醫(yī)外因之列。煙草，性熱，味辛，故可屬于燥毒。煙毒襲肺，燥熱之性熏灼肺絡(luò)，先傷肺津，漸傷陰液，津液損耗，煉液生痰，煙霧消散，煙油膠著，閉阻肺絡(luò)，耗氣動血，絡(luò)損肺傷，日久易助陽傷陰，五臟失和。雖然吸煙可以做為多種系統(tǒng)疾病的原因，但是煙草從口鼻入體，最易傷及肺絡(luò)。而根據(jù)煙草之性與其傷及肺絡(luò)的特殊之途，可以看出其具有痹與萎兩病的特征，膠著為痹，熏灼為萎。

2.2 痰瘀為濁 煙毒犯肺，肺氣不清而致咳喘，因其燥熱之性，耗傷津液，上焦肺萎，氣機難暢，中焦有熱，水谷不輸，營衛(wèi)不行，血脈淤滯，治節(jié)失職，水飲痰濕聚生成濁，且因腎無水之源，難以氣化，代謝失常，氣滯痰凝，水濕內(nèi)生，痰瘀濕互結(jié)成濁而發(fā)咳或喘。而清代吳澄在《不局集·煙論》中提到“今時之煙，為患更甚于酒”，其認為煙與酒其性相似，均有濕濁痰飲之性。故煙毒入氣動氣，入血灼血，生痰生瘀，肺朝百脈，日久可傷及其他臟腑。故中醫(yī)認為長期吸煙亦會導(dǎo)致肺脾腎三臟的不足，正如《內(nèi)經(jīng)》中提到：飲入于胃，游溢精氣，上輸于脾，脾氣散精，上歸于肺，通調(diào)水道，下輸膀水精四布，五經(jīng)并行。肺臟不足而津液難以輸布；脾臟不足而水谷難以運化；腎臟不足而津液難以代謝，內(nèi)生水濕，水濕內(nèi)停，氣機不暢，進而血行不暢，日久瘀血形成。故痰凝、瘀血可以相互轉(zhuǎn)化，也可并見或是互成因果，其性黏著，兩者為濁，令疾病遷延難遇，容易反復(fù)發(fā)作。故慢性阻塞性肺疾病多以痰瘀為標，肺脾腎的不足亦是痰、瘀形成的主要原因。本虛標濁互為因果，最終令疾病遷延難愈[6]。

2.3 本虛為損 本虛即指肺脾腎三臟虛損，COPD 久病耗損肺氣，脾肺為母子之位，子盜母氣，導(dǎo)致脾氣虛，而肺為腎之母，母病及子，損傷腎氣、腎陽[7]。所以，肺氣虛為根本，脾氣虛為關(guān)鍵，腎氣虛為結(jié)局[8]。

2.3.1 肺臟虛損 煙毒性辛熱，入喉襲肺，以肺虛為始，耗損肺陰之陰津，日久氣隨津耗，肺臟虛損，其宣發(fā)肅降功能失職，氣機不暢，水道不利，津液代謝失常，內(nèi)生痰飲水濕，聚于肺臟，故臨床多可見咳嗽喘促、氣短，或是胸脅脹滿不適等癥狀。

2.3.2 脾臟虛損 煙草之毒多從口鼻而入，肺開竅于鼻、脾開竅于口，脾胃互為表里，燥毒之邪彌漫于全身，可傷及肺絡(luò)，肺氣不利，影響全身輸布，痰濁內(nèi)生，亦會傷及脾胃，運化失職，胃失和降，亦生痰濁。脾胃為后天之本，氣血為生化之源，脾肺共同作用于水液代謝及氣的生成，肺脾為子母關(guān)系，故肺臟虛損可因子病及母而累及脾臟，脾臟虛損，運化失職，水谷精微輸布失常，停聚而生痰濁。《醫(yī)宗必讀》中提到：脾土虛弱，清者難升，濁者難降，留中滯膈，凝聚為痰。故臨床上可出現(xiàn)咳嗽痰多，喘息氣短，神疲乏力，納呆食少等癥狀。

2.3.3 腎臟虛損 肺腎二臟在經(jīng)脈上相互屬絡(luò)，在生理上相互資生。五行方面，肺屬金，腎屬水，二者為母子之臟，金能生水，水能潤金，金水相資。肺主宗氣，生成宗氣需要元氣的參與，元氣化生之源為腎中精氣；肺的宣發(fā)肅降可助精下行以滋養(yǎng)腎臟。肺腎二者關(guān)系尤為密切，故肺臟虛損日久可累及腎臟。長期吸煙者，煙毒傷及肺絡(luò)，進而導(dǎo)致肺金難以生成腎水，陰損及陽而致腎臟虛損。腎氣虧虛，肺氣不能下行以歸元；腎精不足，不能濡養(yǎng)髓海；腎陽虧損，不能溫養(yǎng)脾陽。故臨床上可出現(xiàn)咳喘、呼吸表淺、動則尤甚及腰酸肢冷等癥狀。

3 中醫(yī)治則遣方

以吸煙為病因而導(dǎo)致的慢性阻塞性肺疾病，其主要的病理機制是初起以燥毒為主，入里則生痰瘀，痰瘀互結(jié)，濁毒膠著，正氣虛損或與其互成因果。治療上應(yīng)標本兼顧、扶正祛邪，故提出益氣化濁毒為本病基本治療原則。以此為法，直中病機，加快病情向愈。

3.1 清燥解毒 煙草，味辛性燥，煙氣從口鼻而入，傷及肺部，耗傷津液，燥熱內(nèi)生，傷及肺絡(luò)。此類患者，臨床上多見咳喘，痰黏成絲，難咯膠著，聲音嘶啞，口干咽干，舌紅少津，脈細數(shù)等癥狀?？捎们逶锝舛局ǜ纳埔驘煵葜疽餋OPD 出現(xiàn)的臨床癥狀。選用清燥救肺湯做基本方，結(jié)合煙毒燥熱病因可以適當(dāng)加入魚腥草，地龍等中藥?，F(xiàn)代藥理發(fā)現(xiàn)魚腥草具有抗炎、解毒之效，地龍具有清熱。平喘之效，研究表明干預(yù)大鼠慢阻肺模型后可以通過降低炎癥因子TNF-α、IL-8進而改善肺細胞組織的病理形態(tài)變化[9]。

3.2 化痰祛瘀 煙草之毒上行損傷肺氣，耗傷津液，津虧血難行故生瘀；下行傷灼脾胃，氣機不利，脾失健運，水谷精微輸布不利，內(nèi)生痰濁，血瘀痰凝，相互成結(jié)，故可形成一種病理狀態(tài)[10]。此類患者，多見唇色發(fā)紺、胸悶氣短，痰涎壅盛，舌暗，脈澀等癥狀。從廣義上來講，此處的痰濁不僅僅指的是痰，更多指的是水飲、濕毒與燥熱之毒相結(jié)合所形成的一種病理產(chǎn)物[11]。廣義治痰，濕熱之毒者，三仁湯打底，加減藿香或是佩蘭等物以除芳香化濕；狹義治痰，可從潤、燥、清三方面出發(fā)，選用半夏等藥物以燥濕化痰，川貝母等藥物以潤燥化痰，桑白皮等藥物以清熱化痰。治瘀的常用治法為涼血活血、補血活血，可選用梔子、丹皮、白茅根等藥物，然血瘀日久積于體內(nèi)，形成癥瘕，可選用水蛭、地龍等藥物以加強藥效。痰瘀等濁的形成可與氣機不暢有關(guān)，血隨氣行，津亦隨氣行，氣機不暢導(dǎo)致病理變化，故調(diào)暢氣機亦有良效，通過臟腑辨證，采用疏肝、健脾、和胃等治法，選用行氣之藥，從而恢復(fù)氣機功能，加快向愈。

3.3 補益肺氣 肺為華蓋，最易受邪，煙草之毒侵襲日久，肺氣虧虛，且貫穿與慢性阻塞性肺疾病的始終。此類患者臨床上癥狀較難鑒別，是為本虛之始，多見咳嗽無力、自汗、苔薄，脈細弱[12]?？蛇x用補肺湯為基礎(chǔ)方以補益肺氣，止咳平喘。根據(jù)病情辯證加減。齊曉[13]通過補肺湯加入黃芪、丹參對116 例慢性阻塞性肺疾病患者進行隨機分組的對照試驗，得出此方可以有效改善患者肺功能，延緩肺功能的下降。羅明等[14]通過補肺湯加入麥冬、杏仁二藥，并通過3 個月的臨床觀察得出此方可以減少氣道炎性損傷，調(diào)節(jié)細胞免疫功能，減少患者發(fā)病幾率以提高其生活質(zhì)量。

3.4 補益肺脾 煙草之毒從口鼻入體內(nèi)，上行傷及肺絡(luò)，下行傷及脾胃，且肺脾關(guān)系密切，從生理角度，脾為肺之母，肺所主之氣均來源于脾，皆因氣血之源于脾。但氣血運行也賴于肺氣的推動；肺主皮毛，脾主肌肉，皮毛肌肉緊密相連[15]，而從經(jīng)絡(luò)角度，“手太陰肺經(jīng)，起于中焦，下絡(luò)大腸”，且二者皆屬于太陰，故有“同氣相求，同聲相應(yīng)之意[16]”也充分說明了肺脾經(jīng)絡(luò)聯(lián)系。肺氣虛為其發(fā)病基礎(chǔ)，多因脾虛累及肺虛，或是肺虛日久傷及于脾，導(dǎo)致肺脾兩虛，進而影響疾病的發(fā)展。此類患者，臨床上多見自汗，咳喘無力兼以脾氣虛的癥狀，如腹脹、便溏等癥狀。選用較為經(jīng)典的參苓白術(shù)散作為基礎(chǔ)方，健脾而補肺以改善癥狀，脾胃之氣旺盛，氣血充足。方瑞華等[17]通過研究表明此方可以有效的提高肺部功能，呼吸肌耐力增加，令呼吸機疲勞癥狀有所緩解。根據(jù)具體病情，若以補氣為主，可用六君子湯做基礎(chǔ)方，陳磊等[18]通過100 例患者的臨床觀察探究六君子湯可以有效緩解氣道炎癥，促進排痰，增強免疫力，改善癥狀，減少疾病發(fā)生幾率。

3.5 補益肺腎 《類證治裁·喘證》中提到“肺為氣之主，腎為氣之根，肺主出氣，腎主納氣”肺主呼吸之氣需要腎的納氣功能的輔助，而肺之清氣亦歸于腎，供養(yǎng)全身所使。可見，呼吸之深賴于腎之納氣。五行中，金水相生，煙毒日久損肺及腎，腎之功能損傷，藏精不足，氣化于精，精少氣不化，攝納失職，亦影響肺主起司呼吸。肺不主氣，出現(xiàn)氣滯；腎不納氣，出現(xiàn)氣逆，氣機不暢，停滯于胸造成肺部脹滿。故此類患者臨床上見咳喘氣短，脹滿不適伴有腎虛之證，如小便頻數(shù)，腰膝酸軟等癥狀?？蛇x用平喘固本湯為基礎(chǔ)方。黃梅等[19]通過166 例患者的臨床療效及肺功能指標觀察發(fā)現(xiàn)平喘固本湯能降低CRP 及TNF-α，炎癥狀態(tài)有所緩解，而且可以改善肺功能，具有較高的安全性，有利于患者的愈后康復(fù)。許蘭竹[20]以常規(guī)西醫(yī)與平喘固本湯聯(lián)合治療120例慢性阻塞性肺疾病穩(wěn)定期患者，方子中的冬蟲夏草、黨參以及五味子均有補肺益腎之效，桃仁、沉香、磁石與紫河車具有納氣于腎；橘紅、半夏、蘇子以及款冬具有燥濕化痰、降氣平喘。具有降低患者炎癥因子的效果，值得在臨床上推廣。

4 小結(jié)

煙毒性燥，由口鼻而入，傷及肺絡(luò)，耗傷氣血，由肺及脾，終及傷腎，出現(xiàn)肺脾腎三臟虛損。煙毒致病特點較為特殊，以燥毒為引，肺脾腎虛損為發(fā)病之本，瘀血與痰凝構(gòu)成濁毒，此為發(fā)病之標。所以依據(jù)煙毒特性進行辨證論治，正虛痰瘀同治為重，先清燥（熱）祛痰瘀，后以補虛為主，同時可輔以調(diào)暢氣機，益氣化濁毒為治療原則，遣方隨之加減。應(yīng)盡早干預(yù)，延緩病情發(fā)展，減少疾病發(fā)生次數(shù)。以期為臨床辨治思路提供有效參考。