代 丹，王 佳，吳浩然，顧成娟

（1.中國(guó)中醫(yī)科學(xué)院廣安門(mén)醫(yī)院，北京 100053；2.北京中醫(yī)藥大學(xué)，北京 100029；3.廣州中醫(yī)藥大學(xué)深圳醫(yī)院 <福田>仝小林名中醫(yī)工作室，深圳 518000）

萎縮性胃炎，又稱(chēng)慢性萎縮性胃炎，是臨床常見(jiàn)的慢性進(jìn)行性消化系統(tǒng)疾病，中醫(yī)將萎縮性胃炎歸于“胃萎”“胃痛”“痞滿(mǎn)”范疇，相較于西醫(yī)治療而言，中醫(yī)藥治療萎縮性胃炎具有獨(dú)特的優(yōu)勢(shì)，可顯著改善患者臨床癥狀，甚至逆轉(zhuǎn)病理改變，有效防治癌前病變[1-2]。

1 中氣不足，胃絡(luò)瘀滯為核心病機(jī)

仝小林教授認(rèn)為，本病起病緩，病程長(zhǎng)，病勢(shì)纏綿，以正虛或者虛實(shí)夾雜為主，其病機(jī)特點(diǎn)是本虛標(biāo)實(shí)，以脾胃氣虛為本，胃絡(luò)瘀滯為標(biāo)。起病多因機(jī)體脾胃素虛，內(nèi)外之邪乘虛而入，諸如過(guò)食生冷、邪氣外感、情志刺激、長(zhǎng)期勞累等，在這些因素長(zhǎng)期影響下可進(jìn)一步損傷脾胃之氣，脾胃虛弱則中州運(yùn)化失能、納運(yùn)升降功能失職，氣血運(yùn)行不暢，可見(jiàn)胃脘痞悶脹痛，氣血生化乏源以致胃黏膜失于滋潤(rùn)榮養(yǎng)，腺體萎縮，黏膜變薄，日久成萎。葉天士在《臨證指南醫(yī)案》中指出“數(shù)月久延，氣分已入血分”，胃絡(luò)乃傳輸氣血之通路，胃絡(luò)受損，氣血周流不暢，血流擁塞而成瘀血；另一方面脾虛攝血無(wú)權(quán)，亦可導(dǎo)致瘀血留存，氣機(jī)運(yùn)行更為不暢，存在“久病入絡(luò)”“因虛致瘀”的特點(diǎn)。脾胃為水谷運(yùn)化的樞紐，運(yùn)化失司，容易導(dǎo)致水液潴留，聚濕生痰，或飲食聚集，化腐生熱，故臨床可見(jiàn)噯氣、吞酸等表現(xiàn)。病久瘀血阻滯胃絡(luò)不散，有進(jìn)一步癌變可能。

2 益氣健脾，活血通絡(luò)為治療總則

仝小林教授在治療疑難雜癥時(shí)常從調(diào)理脾胃入手，其理在于中央健則氣機(jī)調(diào)，氣機(jī)調(diào)則精微布散，氣血周流[3]，如張仲景所言：“四季脾旺不受邪”，故而要充實(shí)正氣，使得“正氣存內(nèi)，邪不可干”。由于萎縮性胃炎的病理基礎(chǔ)為脾胃氣虛、呆滯，人體以胃氣為本，得之者生，失之者亡，故健脾益氣運(yùn)中州就顯得尤為重要，在益氣的基礎(chǔ)，針對(duì)相關(guān)病理產(chǎn)物輔以活血通絡(luò)、行氣導(dǎo)滯，疏通胃絡(luò)氣血運(yùn)行。標(biāo)本兼顧以改善胃部基礎(chǔ)氣血以滋養(yǎng)胃黏膜，亦可早期防治癥瘕積聚。

3 莪術(shù)、三七、黃芪配伍意義

仝小林教授基于多年臨證體會(huì)，并結(jié)合現(xiàn)代藥理學(xué)最新研究成果，精心化裁三味基礎(chǔ)小方治療萎縮性胃炎，藥物組成為莪術(shù)、三七、黃芪，其中莪術(shù)破血行氣、三七活血散瘀、消腫定痛，黃芪健脾益氣、生津養(yǎng)血，三藥合用，取其行氣導(dǎo)滯、益氣活血、消癥散結(jié)之效，標(biāo)本兼治，改善胃部環(huán)境及氣血狀況。如有痰濕停聚，可配伍茯苓、生薏苡仁健脾利濕，如胃有伏熱，可配伍蒲公英、川黃連等清熱解毒。

莪術(shù)性溫，味辛、苦。仝小林教授常從郁論治胃腸病，因中焦脾胃乃通行上下、調(diào)暢一身之氣的樞紐，一有郁滯，最易釀病，其中以氣郁最為常見(jiàn)，而瘀血是氣郁發(fā)展到后期的重要病理產(chǎn)物之一，也是胃腸病變由功能性向器質(zhì)性發(fā)展的重要一環(huán)[4]，故取莪術(shù)破血行氣、消積止痛之功效，調(diào)暢氣血運(yùn)行，恢復(fù)氣機(jī)升降。臨床常用于治療胸痹心痛、瘀血經(jīng)閉、癥瘕痞塊、食積脹痛等?，F(xiàn)代藥理學(xué)研究顯示，莪術(shù)具有良好的抗炎鎮(zhèn)痛、抑制血小板聚集的作用，同時(shí)可以加強(qiáng)胃腸功能，改善了胃部血液循環(huán)，使胃黏膜得以重建，同時(shí)依靠其抗腫瘤的作用，可抑制腸化生及異型增生，早期防治癌變[5]。仝小林教授認(rèn)為，莪術(shù)是活血破瘀散結(jié)的要藥，治療萎縮性胃炎用量多為6～15 g。

三七性溫，味甘、微苦。功善止血，化瘀生新，有止血不留瘀，化瘀不傷正的特點(diǎn)。生三七活血散瘀，熟三七補(bǔ)血益氣[6]，故治療萎縮性胃炎多生用。動(dòng)物實(shí)驗(yàn)研究發(fā)現(xiàn)，三七提取物能改善胃黏膜萎縮，對(duì)胃黏膜損傷引起的出血有較好的止血和修復(fù)作用，三七總皂苷可延緩胃黏膜組織的惡性進(jìn)展[7]。用量多為3～9 g，入湯劑。

黃芪性微溫，味甘。意取黃芪建中之效，針對(duì)萎縮性胃炎脾胃氣虛本質(zhì)，健脾助運(yùn)，滋養(yǎng)氣血生化之源，促進(jìn)黏膜修復(fù)。仝小林教授喜用生芪，因其補(bǔ)而少膩也?，F(xiàn)代藥理研究表明，黃芪可增強(qiáng)機(jī)體免疫功能，減輕或阻斷組織的脂質(zhì)過(guò)氧化反應(yīng)以保護(hù)胃黏膜，并且具有針對(duì)病毒誘生干擾素的能力[8]。劑量上視病情輕重而定，多用30～90 g 不等。

4 病案舉例

齊某，男，63 歲，身高：162 cm，體質(zhì)量：50 kg，BMI：19.05 kg/m2。主訴：蛋白尿2 月，伴反酸、惡心1 周?，F(xiàn)病史：患者半年來(lái)體重下降10 kg，2 月前患者就診于當(dāng)?shù)蒯t(yī)院，查蛋白尿（+），病理學(xué)診斷為原發(fā)性淀粉樣變性腎病，并予對(duì)癥治療。1 周前患者出現(xiàn)反酸、惡心，自覺(jué)胃脘痞硬，行胃鏡檢查后診斷為萎縮性胃炎。刻下癥：反酸，惡心，腹脹，納谷不馨，右肋部疼痛，手足發(fā)涼，雙小腿肚有腫脹感，乏力，夜寐不寧，夜尿4 次，大便有排便不盡感，平素心煩易怒。血生化檢查：總蛋白 59.7 g/L，堿性磷酸酶 216 U/L，低密度脂蛋白 3.83 mmol/L，三酰甘油 2.28 mmol/L，總膽固醇 7.56 mmol/L；24 h 尿微量白蛋白 3820 mg/L；尿比重 1.025。既往史：高血壓、高脂血癥、前列腺增生、多發(fā)性膽囊息肉病史。血壓 140/90 mm Hg （1 mm Hg ≈0.133 kPa）。舌紅，苔白，舌底瘀滯，脈數(shù)、尺部無(wú)力。中醫(yī)診斷：精氣下泄、胃萎，脾腎兩虛、氣虛血瘀證；西醫(yī)診斷：原發(fā)性淀粉樣變性腎病，萎縮性胃炎，高血壓病，高脂血癥，前列腺增生，膽囊息肉。治法：益氣活血，祛瘀降濁。處方：芪丹軍蛭湯加減。藥味：黃芪60 g，酒大黃3 g，水蛭面3 g，當(dāng)歸15 g，懷牛膝30 g，充蔚子30 g，紅曲9 g，三七15 g，莪術(shù)15 g。28 劑，水煎服。

二診：反酸、惡心減輕，口干緩解，仍乏力，腹脹稍減，食欲漸長(zhǎng)，手足發(fā)涼改善，雙小腿肚仍有腫脹感，眠差同前，心煩易怒，排便不盡感緩解，夜尿4 次。輔助檢查：三酰甘油：2.44 mmol/L，24 h 總尿量：2 550 mL，24 h 尿微量白蛋白：3 150 mg/L。血壓：120/70 mmHg。舌紅，苔厚黃腐膩，舌底紅、瘀滯，脈沉滑、重按無(wú)力。依上方，加蒼術(shù)15 g，佩蘭9 g，竹葉30 g。

三診：反酸好轉(zhuǎn)40%，惡心好轉(zhuǎn)40%，偶有口干、腹脹，納尚可，眠一般，心煩易怒，口唇、頭部皮膚起暗紅色丘疹伴瘙癢，夜尿3～4次，大便稀溏，日1次。舌紅，苔微黃厚，舌底紅、瘀滯，脈細(xì)弦略滑。依前方，去蒼術(shù)、佩蘭、竹葉，加懷山藥30 g，黃連30 g，生姜5 片。

四診：雙下肢輕度浮腫，脅肋痛好轉(zhuǎn)，皮疹消失，惡心減輕，乏力，口干，納眠可，夜尿3～4 次，大便質(zhì)可。血壓：110/60 mm Hg。舌質(zhì)淡紅，苔黃厚干，舌底紅、瘀滯，脈沉數(shù)弱。去當(dāng)歸、懷牛膝、充蔚子、懷山藥、黃連、生姜，改黃芪30 g，酒大黃6 g，三七9 g，紅曲6 g，加天花粉30 g。

五診：頭暈，憋氣，惡心，右脅肋脹滿(mǎn)，時(shí)有腹脹，乏力減輕，納眠可，夜尿同前，大便調(diào)。輔助檢查：血生化全項(xiàng)：高密度脂蛋白 1.01 mmol/L，低密度脂蛋白 1.75 mmol/L，三酰甘油 1.60 mmol/L，總膽固醇3.84 mmol/L；24 h 尿蛋白定量 1.96 g/24 h。血壓：105/70 mm Hg。舌紅，苔黃腐膩，舌底紅、瘀滯，脈弦弱。宗上方，去天花粉，改黃芪45 g，加柴胡15 g，黃芩30 g，五味子30 g。

六診：憋氣、惡心、頭暈消失，乏力緩解80%，右脅肋部脹酸隱痛，偶有腹脹，納眠可，二便調(diào)。輔助檢查：總膽固醇 2.41 mmol/L；24 h 尿微量白蛋白：1 850 mg/L；血壓：115/65 mm Hg。舌質(zhì)暗紅，苔厚，舌底瘀滯，脈沉弦。依上方，去紅曲，改黃芪30 g，莪術(shù)9 g，加枳實(shí)15 g，白芍30 g。

患者服藥1 個(gè)月后，未見(jiàn)明顯胃部癥狀，后續(xù)針對(duì)蛋白尿進(jìn)行相關(guān)治療。隨訪1 年，未見(jiàn)腹脹納差。

按：本例患者因先天、后天之本俱不足，加之飲食不節(jié)，平素喜食肥甘厚味，四診合參，中醫(yī)辨證為脾腎兩虛、氣虛血瘀。脾虛氣陷，健運(yùn)失職，加之腎氣虛損、固攝失司，故精微隨小便外泄，精微外泄不止，正氣日益耗損，而濁毒、血瘀內(nèi)蘊(yùn)，治以芪丹軍蛭湯益氣活血降濁。脾胃運(yùn)化水液不利，水液代謝紊亂，故導(dǎo)致高血壓之水態(tài)[9]，以懷牛膝、充蔚子利水降壓。脾胃素虛，氣機(jī)運(yùn)行不暢，血流擁塞，瘀血停滯胃絡(luò)，營(yíng)養(yǎng)供給不足故見(jiàn)黏膜受損、腺體萎縮，治以莪術(shù)、三七、黃芪益氣健脾、活血通絡(luò)。二診患者癥狀緩解，結(jié)合舌脈，加蒼術(shù)、佩蘭芳香化濕，竹葉清心除煩。三診濕象漸微，熱勢(shì)偏盛，蒼術(shù)、佩蘭、竹葉改為山藥健脾除濕，加黃連清熱；四診水態(tài)漸平，熱象稍退，精方減量，改用天花粉清熱生津；五診熱勢(shì)反復(fù)，加用小柴胡湯清熱，另加五味子固澀腎精；六診諸癥均減，加枳實(shí)行氣，輔以白芍柔肝止痛。本案用芪丹軍蛭湯合莪術(shù)、三七、黃芪三味小方治療腎性蛋白尿合并萎縮性胃炎，理法方藥量皆合病證，靈活用藥，故見(jiàn)良效。