徐坤元，顧成娟

（1.中國(guó)中醫(yī)科學(xué)院廣安門(mén)醫(yī)院，北京 100053；2.廣州中醫(yī)藥大學(xué)深圳醫(yī)院<福田> 仝小林名中醫(yī)工作室，廣東深圳 518000）

腎性水腫是由急性或慢性腎臟疾病發(fā)展到某階段時(shí)出現(xiàn)的疾病共同表征，屬于中醫(yī)水腫病的范疇。根據(jù)發(fā)病機(jī)制的不同，腎性水腫可分為腎病性水腫和腎炎性水腫：腎病性水腫是腎病綜合征的四大特征之一，發(fā)病機(jī)制是大量血漿蛋白隨尿液排出，從而導(dǎo)致血漿膠體滲透壓下降而引發(fā)水腫；腎炎性水腫是腎小球?yàn)V過(guò)下降，而腎小管對(duì)水鈉重吸收尚好，從而導(dǎo)致水鈉滯留，此時(shí)常伴全身毛細(xì)血管通透性增加，組織間隙中水份滯留引發(fā)水腫，主要見(jiàn)于急性腎小球腎炎患者。一般而言，腎炎性水腫的臨床特點(diǎn)是水腫多從顏面部開(kāi)始，重者可波及全身，指壓凹陷不明顯，相當(dāng)于中醫(yī)的陽(yáng)水，腎病性水腫的臨床特點(diǎn)是水腫多從下肢部位開(kāi)始，具有全身性、體位性和凹陷性的特點(diǎn)，相當(dāng)于中醫(yī)的陰水。

1 從腎性水腫的角度談中西醫(yī)的疾病認(rèn)識(shí)觀

從傳統(tǒng)中醫(yī)角度來(lái)看，腎性水腫與傳統(tǒng)中醫(yī)“水腫病”概念類(lèi)似，可以看是各種急慢性腎病發(fā)展到某一階段出現(xiàn)的共同疾病表征。急性水腫可由外界因素誘發(fā)，或風(fēng)邪襲表，或瘡毒內(nèi)犯，或外感水濕；慢性水腫多因久病勞傷虛損，腎氣虧虛，膀胱開(kāi)闔不利，氣化失常，水液犯溢肌膚而致水腫。現(xiàn)代醫(yī)學(xué)認(rèn)為腎性水腫的產(chǎn)生源于兩種不同的病理機(jī)制：球管失衡導(dǎo)致的水鈉潴留和低蛋白血癥導(dǎo)致的血漿膠體滲透壓下降。傳統(tǒng)中醫(yī)和現(xiàn)代醫(yī)學(xué)對(duì)疾病的認(rèn)識(shí)不同導(dǎo)致兩者的治療方式差異，現(xiàn)代醫(yī)學(xué)治療腎性水腫的方式主要為限制鈉鹽、利尿、控制蛋白尿以及補(bǔ)充血漿蛋白，傳統(tǒng)中醫(yī)治療腎性水腫，常在利水消腫的基礎(chǔ)上，配合發(fā)汗祛濕、瀉下逐水、溫陽(yáng)化氣等法。

仝小林院士認(rèn)為傳統(tǒng)中醫(yī)和現(xiàn)代醫(yī)學(xué)形成起源不同，兩者的疾病認(rèn)識(shí)觀有別，尤其體現(xiàn)在現(xiàn)代慢性病中：1）傳統(tǒng)中醫(yī)以主癥命名疾病，以四診合參來(lái)推斷整體病機(jī)，其特點(diǎn)是“刻強(qiáng)而軸弱”，現(xiàn)代醫(yī)學(xué)重視從病理生理的角度全面審視疾病發(fā)生發(fā)展的全過(guò)程，對(duì)疾病發(fā)展的時(shí)間軸有完整的認(rèn)識(shí)。2）傳統(tǒng)中醫(yī)重視病邪與人體正氣之間的邪正關(guān)系，強(qiáng)調(diào)機(jī)體當(dāng)下所處的狀態(tài)，現(xiàn)代醫(yī)學(xué)重視疾病的發(fā)生發(fā)展階段，強(qiáng)調(diào)疾病分期的概念和疾病進(jìn)展的節(jié)點(diǎn)。3）傳統(tǒng)中醫(yī)對(duì)內(nèi)科疾病的病因認(rèn)識(shí)出發(fā)點(diǎn)以本體為主導(dǎo)，再由外界因素誘發(fā)，正如《靈樞·百病始生》所言：“風(fēng)雨寒熱，不得虛，邪不能獨(dú)傷人，卒然逢疾風(fēng)暴雨而不病者，蓋無(wú)虛，故邪不能獨(dú)傷人。此必因虛邪賊風(fēng)，與其身形，兩虛相得，乃客其形。兩實(shí)相逢，眾人肉堅(jiān)。”《素問(wèn)·刺法論》曰：“正氣存內(nèi)，邪不可干?！爆F(xiàn)代醫(yī)學(xué)對(duì)病因的認(rèn)識(shí)多為外界客觀因素，以外界病因?yàn)橄葘?dǎo)，引發(fā)機(jī)體病理?yè)p傷。4）傳統(tǒng)中醫(yī)強(qiáng)調(diào)未病時(shí)攝生?？担炔r(shí)防止傳變，體現(xiàn)在對(duì)人體整體狀態(tài)的調(diào)節(jié)，現(xiàn)代疾病重視對(duì)疾病發(fā)生或發(fā)展危險(xiǎn)因素的提前干預(yù)，體現(xiàn)在對(duì)微觀指標(biāo)的衡量。

2 腎性水腫的治療

一般來(lái)說(shuō)，水腫產(chǎn)生原因有別，初起治療手法各異：水腫屬于急性起病，急則治其標(biāo)，消除誘因?yàn)橹饕康?，發(fā)汗和逐水是主要手段。風(fēng)邪外襲、肺失通調(diào)，治以疏風(fēng)發(fā)汗、宣肺行水；瘡毒內(nèi)犯、損傷肺脾，津液氣化失常，治以宣肺解毒、利水消腫；外感水濕、困遏脾陽(yáng)，治以運(yùn)脾化濕、通陽(yáng)利水；濕熱內(nèi)盛、三焦壅滯，治以瀉下逐水、分利濕熱，以上均系水腫病初期、急性期或一過(guò)性水腫的治法。水腫屬于漸起，無(wú)明顯誘因引發(fā)，此時(shí)不宜采用發(fā)汗、攻逐水飲之法，應(yīng)將著眼之處從水飲標(biāo)實(shí)轉(zhuǎn)為臟腑本虛，標(biāo)本兼顧。久病勞倦、脾腎兩虛，以溫補(bǔ)脾腎、化氣行水為主；瘀血內(nèi)阻、血水不利，須輔以活血祛瘀之法，利水靶藥應(yīng)以緩消、補(bǔ)消為主。

3 生黃芪、澤瀉、大黃的功效及配伍意義

生黃芪，味甘，性溫，歸肺、脾經(jīng)，具有利水消腫、固表實(shí)衛(wèi)的功效?！睹t(yī)別錄》記載：“主治婦人子藏風(fēng)邪氣，逐五藏間惡血，補(bǔ)丈夫虛損，五勞羸瘦，止渴，腹痛泄利，益氣，利陰氣?！辟谛×衷菏空J(rèn)為“生黃芪補(bǔ)而少膩[1]”“黃芪是補(bǔ)氣之大藥也，生則走表水，炙則走臟虧[1]”，現(xiàn)代藥理學(xué)研究表明黃芪中包含的活性成分黃芪多糖、黃芪甲苷Ⅳ等具有調(diào)節(jié)免疫、調(diào)節(jié)血糖、降低血脂、減輕足細(xì)胞損傷和改善腎病綜合征蛋白尿等藥理作用[2-3]，臨床上黃芪用量為30～120 g。

澤瀉，味甘，性淡、寒，歸腎、膀胱經(jīng)，具有利水滲濕、化濁降脂的功效?！渡褶r(nóng)本草經(jīng)》將澤瀉列為上品，“澤瀉……味甘寒，生池澤。治風(fēng)寒濕痹，乳難，消水，養(yǎng)五臟，益氣力，肥健。久服耳目聰明，不饑延年輕身，面生光，能行水上。”現(xiàn)代藥理學(xué)研究表明澤瀉中的三萜類(lèi)化合物具有利尿、抗結(jié)石、保護(hù)腎臟、降血脂、降血糖、抗氧化應(yīng)激、抗炎、抗補(bǔ)體等藥理作用[4]，臨床上澤瀉用量為15～60 g。

大黃，味苦，性寒，歸脾、胃、大腸、肝、心包經(jīng)，具有通腑瀉下的功效?，F(xiàn)代藥理研究表明大黃具有降低肌酐和尿素氮水平、保護(hù)腎功能等藥理作用[5-6]，是腎功能微觀指標(biāo)的標(biāo)靶藥，仝小林院士認(rèn)為“大黃能排泄腎濁（毒）[1]”并提出“（小劑量）大黃是腎經(jīng)的引經(jīng)藥[1]”，臨床上大黃用量為3～30 g，患者服用大黃時(shí)以每日大便不超過(guò)2～3 次為度，若素有大便偏稀，則改用大黃炭1～3 g。

生黃芪走表，固表實(shí)衛(wèi)、補(bǔ)氣利水；澤瀉走里，滲濕利水、降泄水中脂濁；大黃乃腎臟之引經(jīng)藥、通泄腎濁，三者既能充當(dāng)腎性水腫共同的癥靶藥，又各自分別作為尿蛋白、血脂、肌酐、尿素氮等理化指標(biāo)的標(biāo)靶藥，生黃芪作為方中的主藥，調(diào)節(jié)全身的氣、血、津液，提高機(jī)體的免疫力，能起到一定的調(diào)虛態(tài)的作用。全方補(bǔ)瀉兼施、表里兼顧、寒溫并用、前后分消、因勢(shì)利導(dǎo)，適用于腎性水腫的各階段。

4 靈活配伍，隨證施量

慢性腎炎急性發(fā)作期導(dǎo)致的水腫，以發(fā)汗、透邪為主要手段，配伍升降散（出自楊粟山《傷寒溫疫條辨》）、銀翹散（出自吳瑭《溫病條辨》）、麻黃類(lèi)方（越婢湯、麻黃連軺赤小豆湯、麻杏薏甘湯、麻黃加術(shù)湯等），亦可用三表湯[1]加減；慢性腎炎，久病絡(luò)瘀者，配伍芪丹軍蛭湯，生黃芪、炙黃芪同用，水蛭與大黃配伍加強(qiáng)疏通腎絡(luò)的作用，益母草、澤蘭可加強(qiáng)化瘀利水的作用；腎陽(yáng)不足，溫煦失職，肢冷畏寒者，配伍制附片、干姜溫補(bǔ)腎陽(yáng)；脾虛便溏者，配伍人參、炒白術(shù)運(yùn)脾止瀉；高度水腫，澤瀉與茯苓、豬苓同用。本方針對(duì)不同原因?qū)е碌哪I性水腫，在辨病（因）、辨證候、辨癥靶和標(biāo)靶的基礎(chǔ)上調(diào)整藥物的比例和用量，適用于腎性水腫的各階段。

5 病案舉例

患者，男，47 歲。發(fā)現(xiàn)血糖升高12 年，刻下乏力，下肢中度水腫，畏寒惡風(fēng)，皮膚干燥，下肢瘙癢，納差，干嘔，眠差易醒，大便3～4 d 一行，質(zhì)干，解出費(fèi)力，夜尿1 次，有泡沫。既往史有高血壓。TG 3.27 mmol/L ↑，LDL 3.38 mmol/L ↑，尿蛋白+++，24 h尿蛋白25.928 g 血壓153/96 mm Hg（1 mm Hg ≈0.133 kPa）。治以通腑瀉濁法，予仝氏益氣消水方加減：黑附片15 g，澤瀉30 g，茺蔚子30 g，生黃芪45 g，生大黃30 g，水蛭粉（分沖）4.5 g，菟絲子15 g，枳殼9 g，麩炒白術(shù)9 g，生姜15 g，大棗9 g。服用28 劑藥后，水腫減輕50%，24 h 尿蛋白降至4.369 g，TG、LDL 轉(zhuǎn)正常范圍，血壓降至118/90 mm Hg。

述評(píng)：本案例患者糖尿病腎病引起腎病性水腫，患者初次來(lái)門(mén)診就診時(shí)刻下癥就十分嚴(yán)重，已經(jīng)影響到飲食、睡眠等日常生活，故先以緩解癥靶、標(biāo)靶為主，乏力、水腫、畏寒、惡風(fēng)均為主要的癥靶，高血糖、高血壓、高血脂、尿蛋白均屬于標(biāo)靶，再兼顧整體陽(yáng)氣虛態(tài)，其中澤瀉滲濕利水、泄?jié)峤抵?，生黃芪益氣利水、固表實(shí)衛(wèi)，生大黃瀉下通腑、排泄腎濁，水蛭疏通腎絡(luò)，茺蔚子利水降壓，菟絲子固澀蛋白尿，枳殼、白術(shù)運(yùn)脾化滯，姜棗調(diào)和脾胃，28 劑藥后，患者的癥狀和指標(biāo)均有所改善。

6 小結(jié)

仝氏益氣消水方是治療腎性水腫靶方，全方以水腫作為共同癥靶，三味藥物又針對(duì)蛋白尿、腎濁（肌酐、尿素氮等）、血糖、血脂、血壓等作為各自的標(biāo)靶。其中生黃芪具有調(diào)節(jié)全身氣、血、津液的作用，現(xiàn)代藥理表明，黃芪具有一定的提高免疫作用，因此可作為一味調(diào)態(tài)藥。生黃芪、澤瀉、大黃三味藥物的組合既蘊(yùn)含了傳統(tǒng)中醫(yī)治療水腫病的“因機(jī)證治”思想，又借鑒了現(xiàn)代醫(yī)學(xué)對(duì)腎性水腫的微觀認(rèn)識(shí)，結(jié)合中醫(yī)自身調(diào)態(tài)的優(yōu)勢(shì)，形成了現(xiàn)代中醫(yī)的疾病辨治方略。