韋 宇，張莉莉，顧成娟

（1.北京中醫(yī)藥大學，北京 100029；2.中國中醫(yī)科學院廣安門醫(yī)院，北京 100053；3.廣州中醫(yī)藥大學深圳醫(yī)院<福田>仝小林名中醫(yī)工作室，廣東 深圳 518000）

腸易激綜合征是指在排除器質(zhì)性病變的前提下，出現(xiàn)腹痛以及排便形態(tài)習慣改變的消化道功能紊亂性疾病[1]。臨床表現(xiàn)多樣，腹瀉、便秘或兩者交替出現(xiàn)，腹瀉型腸易激綜合征表現(xiàn)為反復發(fā)作的腹痛、腹瀉、腹脹，精神、飲食等誘因可以加重，在排便后腹痛癥狀改善。腸易激綜合征發(fā)病機制尚不清楚，目前認為主要的發(fā)病機制有胃腸動力異常，內(nèi)臟高敏感性，腦-腸軸相互作用，腸道菌群紊亂，胃腸道感染與炎癥等，此外還與飲食、精神、遺傳等方面有密切聯(lián)系[2]，有研究全球腸易激綜合征發(fā)病率的meta 分析文章表明東南亞國家總體患病率為7%左右[3]，不同研究中我國發(fā)病率有較大差異，學生護士群體的發(fā)病率較高，治療方法有限。近年來，大量臨床實踐證明中醫(yī)藥在改善腸易激綜合征患者癥狀、提高患者生活質(zhì)量具有一定優(yōu)勢。仝小林教授認為腸易激綜合征發(fā)病多由肝脾不調(diào)，或肝郁克脾，或土壅木郁，運用其提出的態(tài)靶辨證思想，通過多年臨床經(jīng)驗總結出黃連、吳茱萸、白芍三味小方，態(tài)靶同調(diào)治療肝脾不調(diào)型腸易激綜合征，臨床療效顯著。

1 肝脾不調(diào)乃核心病機

腸易激綜合征屬于現(xiàn)代醫(yī)學定義，中醫(yī)根據(jù)患者當下主要癥狀的不同，可以歸屬于泄瀉范疇。病因病機有肝脾不和，脾胃氣虛，腎陽虧虛，濕阻中焦，瘀血阻絡等[4]。仝小林教授認為腹瀉型腸易激綜合征主要病機為肝脾不調(diào)，患者平素情志不暢，肝氣郁滯，氣滯血停，故見腹痛；若脾土失于健運，不能運化水濕，故見腹瀉；疾病進程可以由肝郁氣滯，木失疏泄，橫逆犯脾，脾胃受制，運化失常，水谷不走常道，下趨腸道為病，故見腹痛，腹瀉，瀉后痛減，與情志關系密切。也可以是素體脾胃虛弱，運化無力，脾土壅滯，氣機不能運化，肝氣因而郁滯，輔以誘因如情志刺激，導致土虛木賊，清氣在下，水谷糟粕混雜而下，而成腹瀉。肝脾郁滯可進一步化熱，臨床多見便溏或便粘臭。

2 疏肝理脾調(diào)腸道

仝小林教授認為腹瀉型腸易激綜合征的治療，首先要以疏肝理脾為主改善腸道環(huán)境，即調(diào)態(tài)，其次關注癥狀的緩解，如腹痛，腹瀉即癥靶。導師仝小林教授根據(jù)臨床經(jīng)驗，選用戊己丸中的黃連、吳茱萸、白芍，佐以配伍劑量的變化，組成三味小方，以疏肝理脾調(diào)腸道，緩痛止瀉治癥靶。

黃連、吳茱萸、白芍的三味小方來自于宋代《太平惠民和劑局方》收錄的戊己丸，原方治療脾經(jīng)受濕，瀉痢不止，水谷不化，臍腹刺痛，癥見胃痛，泄瀉，吐酸，腹中攣急疼痛等[5]。由元代朱丹溪的左金丸加白芍變化而來。

黃連味苦，性寒，歸心、肝、胃、大腸經(jīng)。黃連苦能燥濕，寒能除熱，除中焦腸道之濕熱?！侗静輨e錄》記錄黃連可“調(diào)胃厚腸”，仝小林教授認為黃連小劑量應用可以調(diào)理腸胃。黃連中的主要成分小檗堿單用即可有效緩解腸易激綜合癥的相關癥狀，調(diào)節(jié)腸道菌群，改善胃腸道功能[6-7]，黃連的藥理研究表明具有抗菌、抗毒、抗腹瀉等作用。黃連清熱燥濕，可調(diào)濕熱之態(tài)，調(diào)理腸胃，厚腸止痢，又是針對腹瀉的癥靶，黃連一味藥態(tài)靶同調(diào)。

吳茱萸辛、苦，熱；有小毒，歸肝、脾、胃、腎經(jīng)，有散寒止痛，降逆止嘔，助陽止瀉之功。《本草便讀》中記載“吳茱萸，辛苦而溫，芳香而燥，本為肝之主藥，而兼入脾胃者，以脾喜香燥，胃喜降下也。其性下氣最速，極能宣散郁結，故治肝氣郁滯?！眳擒镙悄苋胴赎幐谓?jīng)，行氣解郁，便粘稠者，反佐黃連，助其清熱燥濕。其性溫熱，便溏者溫陽止瀉。現(xiàn)代藥理研究表明吳茱萸湯劑可以抑制胃腸收縮的張力及收縮幅度，抑制腹運動，解除腸痙攣，促進腸吸收[8]。

白芍味甘、苦、酸，性微寒，歸肝、脾經(jīng)。具有養(yǎng)血調(diào)經(jīng)，斂陰止汗，柔肝止痛等功效。明·賈所學認為白芍“本非脾經(jīng)藥，炒用制去其性，脾氣散能收之，胃氣熱能斂之。主平熱嘔，止泄瀉，除脾虛腹痛，腸胃濕熱。以此瀉肝之邪，而緩中焦脾氣。”芍藥酸斂收脾氣，酸甘養(yǎng)肝血，助肝氣之疏瀉，緩腸道之攣急，緩解腹痛，此即李時珍所謂“白芍藥益脾，能于土中瀉木”。白芍一能益脾養(yǎng)肝，調(diào)理肝脾為調(diào)態(tài)，二能緩急止痛為治療癥靶之藥?，F(xiàn)代藥理研究白芍具有抗抑郁，保肝，鎮(zhèn)痛，鎮(zhèn)靜，抗驚厥，抗炎，抗腫瘤，抗氧化作用，對胃腸道也有一定作用，抑制腸道炎癥水平[9-10]等作用。芍藥甙或芍藥對平滑肌有抑制或解除痙攣的作用。使其張力減低，減弱腸道的收縮[11]。

3 靈活配伍變化藥與量

《太平惠民和劑局方》記載的戊己丸配伍比例是1:1:1。仝小林教授根據(jù)患者癥狀及當下之態(tài)，靈活變化劑量，選擇藥物配伍。臨床常用配伍及劑量變化如：便粘臭重用黃連，黃連、吳茱萸用量比例為6:1；即朱丹溪左金丸的配伍比例。臨床應用時參考患者濕熱態(tài)之偏重程度，黃連多用9～15 g，吳茱萸多用3～9 g。便溏則重用吳茱萸，吳茱萸、黃連用量比例為6:1；參考患者虛寒程度，黃連多用1.5～6 g，吳茱萸多用6～9 g。痛瀉重用白芍，配甘草，取芍藥甘草湯甘能緩急之意，同時白芍養(yǎng)血柔肝，可用白芍30～45 g。便膿加當歸，師法劉河間行血則便膿自愈，芍藥湯中當歸配伍白芍治療濕熱型腹瀉。便血加三七，以行血止血。里急后重加厚樸，此亦所謂“行氣則后重自除”之意。精神緊張即加重者，合四逆散加強疏肝之效。

4 病案舉例

李某，男，72 歲，身高162 cm，體質(zhì)量55 kg，糖尿病10 余年，腔隙性腦梗塞病史。刻下牙齦腫痛，胸悶憋氣，心煩，心情不暢時呃逆，頭痛，或腹痛。膝蓋以下畏寒，腰腿困重。飛蚊癥，眼睛流淚。納可。易醒，醒后難以入睡。夜尿3次，有泡沫。大便每天2次，質(zhì)粘，味重，大便不盡感，時有大便失禁。苔淡黃厚腐膩，脈弦硬尺弱稍緩。輔助檢查：糖化血紅蛋白7.7%，血糖9.15 mmol/L，血脂，肌酐正常。血壓124/66 mm Hg（1 mm Hg ≈0.133 kPa）。西醫(yī)診斷：2 型糖尿??；腸易激綜合征。中醫(yī)診斷：糖絡病。中醫(yī)證候：肝脾不調(diào)，腸道濕熱。處方：黃連15 g，吳茱萸9 g，白芍15 g，葛根30 g，黃芩15 g，清半夏15 g，莪術9 g，浙貝母9 g，三七9 g，黃芪24 g，黨參9 g，生姜15 g。

8 月5 日就診，牙齦腫痛緩解，大便不盡感仍有，不臭，大便失禁感減輕。心情不暢時呃逆、頭痛，腹痛癥狀減輕，上方加減，間斷服藥，12 月17 日就診時腹痛、大便失禁消失，略有大便不盡感，糖化血紅蛋白7.4%。

按：該患者本已有糖尿病，仝小林教授認為脾土壅滯為糖尿病的核心病機，脾土壅滯，中軸不運，氣機失于疏瀉。每遇情志不暢之時，肝氣郁滯，故發(fā)為腹痛、頭痛。肝氣上逆則呃逆。中焦氣機不暢，釀生濕熱，故可有雙下肢沉重，大便質(zhì)粘味重，大便不盡感。苔淡黃厚腐膩，脈弦硬切合肝脾不調(diào)，腸道濕熱之中醫(yī)證候。黃連、吳茱萸、白芍三味小方，清熱燥濕，養(yǎng)肝緩急。黃連重于吳茱萸，且用葛根、黃芩、半夏輔助理濕熱之態(tài)，莪術、三七、浙貝母為仝小林教授治療大血管不通常用的三味小方，化瘀消痰祛癥?；颊吒啐g，兼有大便失禁，尺弱，故用黃芪、黨參健脾益氣以助收澀。