劉彥汶，鄭仲華

（鄭州市中醫(yī)院，鄭州 450007）

頸椎病 即頸椎間盤退行性改變及其繼發(fā)的相鄰結(jié)構(gòu)病理改變波及周圍組織結(jié)構(gòu)，包括神經(jīng)、血管、脊髓等，從而引起與影像學(xué)改變相應(yīng)的臨床表現(xiàn)的疾病[1]。頸椎病中醫(yī)屬于痹證、痿證、項強、眩暈等病證范疇。中藥在頸椎病的治療上歷史悠久，很多患者求助于中藥治療。臨床多從風(fēng)、寒、濕論治該病療效顯著。仝小林院士在辨治該病時，凡病程較長、纏綿難愈、疼痛甚者，必使用葛根、松節(jié)、威靈仙三味小方，每見奇效。

1 頸椎病當(dāng)屬臟腑風(fēng)濕

在古代文獻中沒有關(guān)于“頸椎病”這一病名的記載，但是在中醫(yī)文獻中，很早就有許多關(guān)于頸椎病癥狀的記載，如《甲乙經(jīng)》曰：“肩痛不可舉……肩背痹痛，痹不舉……”《靈樞·經(jīng)脈篇》對頸痹病臨床癥狀的描述：“……不可以顧，肩似拔，臑似折……頸頜肩臑肘臂外后廉痛?！庇纱丝梢?，頸椎病屬于中醫(yī)“痹證”范疇。而《素問·痹論》里有記載：“黃帝問曰：痹之安生？歧伯對曰：風(fēng)、寒、濕三氣雜至，合而為痹也。其風(fēng)氣勝者為行痹；氣寒勝者為痛痹；濕氣勝者為著痹也”，論述了痹癥的病因及分型，這些中醫(yī)古籍對頸椎病的文字記載，表明中醫(yī)很早就對頸椎病有比較充分的認(rèn)識，且有相應(yīng)的治療。

在《黃帝內(nèi)經(jīng)》痹證理論基礎(chǔ)上，仝小林院士提出“臟腑風(fēng)濕”的概念，所謂臟腑風(fēng)濕即以外感風(fēng)寒濕等外邪為始動因素，臟腑功能不足為內(nèi)因，外邪伏留、反復(fù)發(fā)作的病癥。對于臟腑風(fēng)濕外邪伏留是致病的關(guān)鍵。頸椎病作為痹證的一種，其發(fā)病機理契合臟腑風(fēng)濕理論，即由于感受風(fēng)、寒、濕、熱等邪氣，耗傷正氣，正氣不足，營衛(wèi)功能失調(diào)，致使氣血痹阻，經(jīng)絡(luò)、骨節(jié)、臟腑失于濡養(yǎng)，導(dǎo)致肢體筋肉、骨節(jié)出現(xiàn)疼痛、腫脹、酸楚、麻木，或關(guān)節(jié)屈伸不利、變形、僵直等癥狀，每因復(fù)感外邪而癥狀反復(fù)加重[2]。

在諸多導(dǎo)致頸椎病的邪氣因素中，仝小林院士認(rèn)為風(fēng)、寒、濕尤為重要，在治療過程中需要時刻關(guān)注。風(fēng)寒濕邪氣侵襲人體，合而為痹，邪氣留于頸項，阻礙氣機，則使頸部氣血運行不暢，局部筋骨失養(yǎng)，進而發(fā)為頸椎病。傳統(tǒng)中醫(yī)學(xué)認(rèn)為，風(fēng)邪致病傷人最多，病癥也最常見，因為“風(fēng)為百病之長”。風(fēng)為陽邪，易襲陽位，常傷及人體的上部及肌表，因此當(dāng)風(fēng)邪侵襲人體時，首先受到影響的是頸項背部的太陽經(jīng)脈，出現(xiàn)頸項背部的拘攣、疼痛。同時風(fēng)性善行而數(shù)變，當(dāng)風(fēng)邪侵襲人體后，可出現(xiàn)上肢的走竄痛及放射性疼痛。寒為陰邪，易傷陽氣；寒性凝滯主收引。太陽經(jīng)循行部位主要在頸項和背部，當(dāng)人體太陽經(jīng)脈受到寒邪侵襲，被侵襲的經(jīng)脈部位氣血凝滯，進而血脈不通，不通則痛，從而發(fā)為疼痛，正所謂“寒搏則筋急”?！端貑枴ぶ琳嬉笳摗吩弧爸T痙項強，皆屬于濕?！睗裥灾刂?，易阻氣機。當(dāng)濕邪侵犯人體后，發(fā)病部位氣機運行不暢，頸項疼痛強直，活動不利，并且病情纏綿反復(fù)，難以根治。由此可見，風(fēng)寒濕三氣是頸椎病發(fā)生發(fā)展的關(guān)鍵因素，亦決定了其反復(fù)發(fā)作、纏綿難愈的特點。

2 通陽散寒、祛風(fēng)燥濕、柔筋通絡(luò)是關(guān)鍵

仝小林院士基于臨床實踐，以“態(tài)靶論治”[3]為辨治方略，借鑒現(xiàn)代醫(yī)學(xué)對頸椎病的診斷，結(jié)合中醫(yī)思維，審視頸椎病全過程，厘清其發(fā)展各階段，歸納其核心病機為：風(fēng)寒濕三氣雜至，合而為痹，從而確定了頸椎病的治則為：通陽散寒、祛風(fēng)燥濕、柔筋通絡(luò)，結(jié)合《傷寒論》“太陽病，項背強幾幾……葛根湯主之”的認(rèn)識和現(xiàn)代臨床研究結(jié)果，總結(jié)出治療頸椎病的靶方為葛根湯，靶藥為葛根、松節(jié)、威靈仙。葛根是現(xiàn)代醫(yī)家治療頸椎病最常用中藥之一[4]?，F(xiàn)代研究發(fā)現(xiàn)，葛根湯可以通過上調(diào)轉(zhuǎn)化生長因子-β（TGF-β）mRNA 的表達從而下調(diào)腫瘤壞死因子-α（TNF-α）mRNA 的表達[5]，其中，TNF-α 會促進頸椎間盤退變，而TGF-β 能延緩頸椎間盤退變。此外，葛根湯可以抑制釋放炎性物質(zhì)，調(diào)控椎間盤細胞外相關(guān)蛋白酶的活性，進而調(diào)節(jié)椎間盤中相關(guān)細胞因子和相關(guān)蛋白凋亡的表達，從而達到抗炎的作用[5]。葛根湯和桂枝加葛根湯皆重用葛根，起到舒利太陽經(jīng)氣之效，從而治療項背強緊、疼痛。仝小林院士認(rèn)為葛根能解經(jīng)氣之壅遏，尤善于治療身體上部寒邪郁阻、經(jīng)氣不通不利、筋脈失養(yǎng)之證，以起到通陽散寒、柔筋通絡(luò)之效，同時葛根可引導(dǎo)諸藥直達頸部，有引經(jīng)報使的特殊功能。藥理研究也表明，葛根中的葛根總黃酮及葛根素可以使血管擴張，血流速度加快，血流量增加，同時具有解除血管痙攣、改善紅細胞變形的能力，從而改善頸部血液循環(huán)[6]；葛根中的大豆苷能對抗組胺和乙酰膽堿，從而起到解痙的作用。

松節(jié)性溫，入肝腎經(jīng)，有祛風(fēng)燥濕，柔筋通絡(luò)，活血止痛之功效?！侗静菥V目》載“松節(jié)，松之骨也。質(zhì)堅氣勁，故筋骨間風(fēng)濕諸病宜之”。松節(jié)可“主百節(jié)久風(fēng)，風(fēng)虛，腳痹疼痛”，與仝小林院士認(rèn)為松節(jié)可祛筋骨間風(fēng)濕伏邪、祛風(fēng)濕止痛的觀點不謀而合。現(xiàn)代藥理研究表明松節(jié)具有抗炎鎮(zhèn)痛的功效，能明顯抑制二甲苯所致的小鼠耳部腫脹，保護大鼠關(guān)節(jié)滑膜組織[7]。

威靈仙性溫通利，能通十二經(jīng)，有祛風(fēng)濕、通經(jīng)絡(luò)、止痹痛、治骨鯁之效，為治風(fēng)濕痹痛及癱瘓麻木等癥的要藥。仝小林院士認(rèn)為威靈仙性辛散溫通，可宣散伏留于經(jīng)脈的寒濕之邪。現(xiàn)代研究表明威靈仙含三萜皂苷類、黃酮及多元酚類、內(nèi)酯和生物堿類，原白頭翁素和白頭翁素等[8-10]。另據(jù)研究發(fā)現(xiàn)威靈仙有效成分可減少TNF-α 的分泌進而達到抑制細胞因子信號轉(zhuǎn)導(dǎo)通路的激活，抗氧化應(yīng)激，抑制滑膜組織纖維化，抑制產(chǎn)生NO 以抗炎，同時威靈仙有效成分可通過防止細胞外基質(zhì)蛋白聚糖（PG）降解，通過抑制軟骨破壞相關(guān)酶的表達、抗凋亡和線粒體損傷從而預(yù)防軟骨細胞損傷，起到保護關(guān)節(jié)軟骨的作用[11]。

臨床上，仝小林院士對于病程較長、纏綿難愈的頸椎病患者，必使用葛根、松節(jié)、威靈仙三味小方加減治療，如寒重則加桂枝以溫筋通脈、麻黃散寒解肌，血瘀重者加雞血藤活血化瘀、舒筋活絡(luò)，痛甚則加片姜黃散風(fēng)寒、通經(jīng)止痛，以達療風(fēng)濕痹痛之效，臨床應(yīng)用每見奇效。

3 藥物劑量及安全性

2015 版《中國藥典》規(guī)定此三味藥的臨床用量分別為：葛根10～15 g，松節(jié)9～15 g，威靈仙6～10 g。仝小林院士認(rèn)為臨床應(yīng)用時其劑量可根據(jù)病情進行調(diào)整，葛根臨床常用劑量為15～60 g，松節(jié)臨床常用劑量為15～30 g，威靈仙臨床常用劑量為15～30 g，取其通陽散寒、祛風(fēng)燥濕、柔筋通絡(luò)之意，若少用、輕用，則通陽散寒、祛風(fēng)燥濕作用較弱，難以達到祛除伏留于筋骨間的風(fēng)寒濕邪的作用。

4 病案舉例

劉某，女，77 歲，2010 年2 月22 日初診。身高159 cm，體質(zhì)量73 kg，BMI：28.88 kg/m2。主訴：反復(fù)頸肩疼痛10 余年，加重1 周。現(xiàn)病史：患者10 余年前受涼后出現(xiàn)頸肩部疼痛，時有牽引上肢疼痛，常于天氣寒冷時加重。10 余年間斷于當(dāng)?shù)蒯t(yī)院服藥、牽引等治療，效果欠佳，癥狀時輕時重、反復(fù)發(fā)作。7 d前因頸部受涼后出現(xiàn)頸肩部疼痛，放射至上臂?，F(xiàn)為求近一步診治，遂來我門診就診?？滔掳Y：頸肩部疼痛，勞累、遇寒冷潮濕環(huán)境時加重，平素怕冷，納可，眠差，大便1 日1 次，小便可。舌暗，舌底瘀，苔白水滑，脈弦硬。既往史：患2 型糖尿病12 年；西醫(yī)診斷：1）頸椎病，2）2 型糖尿??；中醫(yī)診斷：痹證（寒滯經(jīng)脈）。處方：葛根30 g，松節(jié)30 g，威靈仙30 g，片姜黃15 g，雞血藤30 g，羌活15 g，當(dāng)歸15 g，炒酸棗仁30 g，五味子9 g，水煎服，1 日2 次，早晚各1 次，囑咐清淡飲食，避風(fēng)寒，注意頸肩部保暖。

2010 年3 月22 日二診：患者服藥1 月后復(fù)診，頸肩部疼痛明顯減輕一半，受風(fēng)遇寒涼時偶有疼痛，納可，眠差未見緩解，大便1 日1 行，小便可。舌暗紅，舌底瘀，苔白，脈弦，故在上方基礎(chǔ)上酸棗仁加至45 g，繼服 1 個月，囑清淡飲食，避風(fēng)寒，注意頸肩部保暖。其后患者多次復(fù)診，原方加減治療半年后，電話隨訪，患者頸肩部疼痛基本消失，受風(fēng)遇寒涼時不再發(fā)作，囑患者暢情志，避風(fēng)寒。

按語：該患者頸肩部疼痛10 余年，癥狀反復(fù)發(fā)作，放射至上肢。西醫(yī)診斷為頸椎病。根據(jù)其頸肩部疼痛，勞累、遇寒冷潮濕環(huán)境時加重，平素怕冷，舌暗，舌底瘀，苔白水滑，脈弦硬等，中醫(yī)病屬寒濕痹證，辨證為寒滯經(jīng)脈，治法以通陽散寒、祛風(fēng)燥濕、柔筋通絡(luò)為主，佐以活血化瘀、通絡(luò)止痛。治療靶方選用以葛根湯化裁之三味小方——葛根、松節(jié)、威靈仙，通陽散寒、祛風(fēng)燥濕、柔筋通絡(luò)，以達態(tài)靶同調(diào)之效。結(jié)合患者癥狀及舌底瘀、脈弦硬，配伍使用片姜黃以行氣活血、通經(jīng)止痛，雞血藤以活血化瘀、舒筋活絡(luò)，羌活配合三味小方以加強祛風(fēng)散寒之效，當(dāng)歸以活血化瘀，酸棗仁、五味子以寧心安神。二診時患者頸肩部疼痛已明顯好轉(zhuǎn)，眠差未見明顯緩解，故酸棗仁加量以增強安神功效。診療過程中采用“態(tài)靶因果”辨治策略，以頸椎病三味小方態(tài)靶同調(diào)，取得了滿意療效。