羅金麗，顧成娟，王 涵

（1.廣州中醫(yī)藥大學(xué)，廣州 510006；2.廣州中醫(yī)藥大學(xué)深圳醫(yī)院<福田>仝小林院士工作室，廣東 深圳 518000；3.中國(guó)中醫(yī)科學(xué)院廣安門(mén)醫(yī)院，北京 100053）

反酸是消化系統(tǒng)疾病中常見(jiàn)癥狀之一，常因精神緊張、生活方式不規(guī)律、食用刺激性食物等誘發(fā)，與西醫(yī)的胃食管反流病、慢性胃炎、慢性胃潰瘍、糖尿病胃輕癱等疾病相關(guān)?，F(xiàn)代醫(yī)學(xué)認(rèn)為反酸的發(fā)生與抗反流屏障削弱、食管酸清除作用減低、食管粘膜屏障功能障礙、反流物對(duì)食管黏膜沖擊及幽門(mén)螺桿菌感染等關(guān)系密切[1]。仝小林院士認(rèn)為，反酸病位在脾胃，常與嘔吐并見(jiàn)，以中焦氣機(jī)升降失常、胃失和降、氣機(jī)上逆為核心病機(jī)，治療當(dāng)以和胃降逆為主。結(jié)合態(tài)靶因果理論，仝小林院士以清半夏、生姜組成的小半夏湯為靶方，降逆化痰、和胃止嘔，煅瓦楞子為靶藥，制酸止痛、化痰消瘀，治酸又不獨(dú)治酸，入煎劑時(shí)常用劑量清半夏為6～45 g，生姜為15～30 g，煅瓦楞子為9～15 g。

1 斡旋中焦降逆為順

反酸指泛吐酸水、胸骨后灼熱疼痛的癥狀，亦稱之為泛酸。反酸在中醫(yī)古籍中多稱為“吐酸”“噫醋”或“吞酸”等。反酸病名最早見(jiàn)于《素問(wèn)·至真要大論》：“諸嘔吐酸……皆屬于熱”“少陽(yáng)之勝，熱客于胃……嘔酸善饑?！笨梢?jiàn)嘔吐與反酸的病機(jī)關(guān)系密切，其發(fā)生與火熱邪氣有關(guān)?！端拿餍姆āね趟帷吩唬骸坝钟酗嬍程^(guò)……脾氣不運(yùn)而酸者，是怫郁之極，濕熱蒸變，如酒缸太甚則酸也”“蓋寒則陽(yáng)氣不舒，氣不舒則郁而為熱，熱則酸矣然。”說(shuō)明飲食停滯日久，濕熱內(nèi)生或者寒郁化熱，均可導(dǎo)致吐酸?；颊叻此釙r(shí)，常伴有干噦、嘔吐、胃脹、嘈雜不適等癥狀。脾胃失于充養(yǎng)，運(yùn)化失司，寒熱痰食之邪阻于中焦，使精微不布，濕邪內(nèi)生，脾不升清，胃不降濁，痞塞不暢；或因肝熱橫逆犯胃，胃陰傷而生燥熱，胃熱氣逆，脾陽(yáng)受損而生寒濕，使寒熱錯(cuò)雜；或因肝氣犯胃，胃失和降，氣行不暢，氣機(jī)上逆，血行瘀滯。故反酸多表現(xiàn)為寒熱錯(cuò)雜，虛實(shí)夾雜，中焦氣機(jī)逆亂，升降失常。

2 三味小方態(tài)靶同調(diào)

針對(duì)反酸，仝小林院士臨床常用清半夏、生姜、煅瓦楞子為基礎(chǔ)方。該小方既能和胃降逆、抑酸止嘔，又能調(diào)節(jié)消化系統(tǒng)功能，為治療反酸的態(tài)靶同調(diào)小方。

《素問(wèn)·至真要大論》言：“陽(yáng)明之復(fù)，治以辛溫，佐以苦甘，以苦泄之，以苦下之?！鼻宕鷾夭W(xué)家吳鞠通亦云：“苦與辛合能降、能通?！币虼嗽谂R證治療嘔吐時(shí)仝小林院士多以辛開(kāi)苦降為基本大法。小半夏湯出自東漢張仲景《傷寒雜病論》，由清半夏、生姜組成，方中清半夏辛溫，燥濕降逆，化痰散結(jié)；生姜辛溫走散，降逆止嘔，并能制約半夏之毒，二者相配，化痰和胃、降逆止嘔之功更著，乃止嘔之祖方。多項(xiàng)研究顯示，小半夏湯對(duì)于胃腸道動(dòng)力具有雙向調(diào)節(jié)作用[2-3]，并可能通過(guò)抑制中樞或外周的NK1 受體增加、對(duì)抗胃動(dòng)素升高、影響5-羥色胺和多巴胺分泌及拮抗5-羥色胺受體等多種途徑治療嘔吐[4-6]。對(duì)于中陽(yáng)不足，寒飲內(nèi)盛，胃氣上逆所致的嘔吐之癥，仝小林院士常用干姜替代生姜以溫中散寒，效果更佳[7]。

瓦楞子最早記載于《名醫(yī)別錄》，味咸，性平，歸肺、胃、肝經(jīng)，能消痰化瘀，軟堅(jiān)散結(jié)，煅用則制酸止痛之力更甚?！独坠谥苏摗纷钤缣岢隽恕敖轭?lèi)應(yīng)在火上燒并煅至通紅”的炮制方法，《日華子本草》記載：“凡用瓦楞子，取陳久者，炭火煅赤，米醋淬三度，出火毒，研粉?！薄渡綎|中草藥手冊(cè)》言其：“制酸止痛，治潰瘍病?！惫熟淹呃阕訛橹扑釋?zhuān)藥。現(xiàn)代藥理研究表明，瓦楞子主要成分為碳酸鈣，并含有多種無(wú)機(jī)元素和有機(jī)物，煅用后可明顯增加對(duì)人體有益的元素，并大大降低對(duì)人體有害的元素[8]。此外，瓦楞子及其不同炮制品均能明顯降低胃黏膜潰瘍指數(shù)和胃液pH 值，顯著升高大鼠血清中超氧化物歧化酶及血管內(nèi)皮生長(zhǎng)因子含量，降低大鼠血清中丙二醇含量，其制酸止痛的功效與其微量元素密切相關(guān)[9]。仝小林院士認(rèn)為，瓦楞子屬貝殼類(lèi)藥物，與胃粘膜保護(hù)劑有異曲同工之妙，但其作用不僅僅為中和胃酸，常應(yīng)用煅瓦楞子治療慢性淺表性胃炎、萎縮性胃炎、消化性潰瘍、胃食管反流病、糖尿病胃輕癱、功能性消化不良等消化系統(tǒng)疾病見(jiàn)反酸者。

3 起效關(guān)鍵平衡量效

2015 年《藥典》記載，清半夏臨床應(yīng)用范圍為3～9 g，生姜為3～10 g，煅瓦楞子為9～15 g[10]。在臨床實(shí)踐中，仝小林院士認(rèn)為醫(yī)生應(yīng)對(duì)患者、疾病及病情進(jìn)展做出精確判斷和用量對(duì)策，合理使用藥物及其劑量，根據(jù)臨床實(shí)際情況相應(yīng)調(diào)整方案，才可達(dá)到最佳療效。仝小林院士通過(guò)多年臨床實(shí)踐，發(fā)現(xiàn)半夏6～15 g 和胃，15～30 g 止嘔，30～60 g 安眠；對(duì)于痰濁深重，或者急危重癥更應(yīng)較大劑量應(yīng)用。選用清半夏可去其溫性而存其化痰止嘔之用。另外，使用清半夏時(shí)多讓患者自備生姜，出鍋前10～15 min放入，既和胃降逆，又減少肝腎毒性，確保用藥安全[11]。煅瓦楞子的常用劑量為9～15 g，抑制胃酸分泌，保護(hù)胃黏膜，避免大量使用造成鈣鹽沉積。若兼夾嘈雜、燒灼感、嘔吐等胃熱明顯者，可合用蘇連飲清熱和胃、降逆止嘔，予蘇葉6～9 g，黃連3～6 g；若飯后胃中咕嚕作響，或可聞及胃振水聲者，此為飲停于胃，可加茯苓30～60 g 化飲利水，祛散胃腸道黏膜風(fēng)寒。

4 病案舉例

范某，女，48 歲，2020 年8 月4 日初診，血壓143/78 mm Hg（1 mm Hg ≈0.133 kPa）。主訴：反酸、燒心2 月余，加重1 周。現(xiàn)病史：患者2 月前因情緒焦慮緊張出現(xiàn)反酸、食道燒灼疼痛，難以忍受，食生冷辛辣刺激即加重，服奧美拉唑腸溶膠囊 2 粒，每日2 次，緩解不明顯，故來(lái)仝小林院士門(mén)診求診?？滔掳Y：反酸，食道燒灼感，疼痛難忍，飯后加重，伴胃脹痞滿、呃逆，飲食物不消化，隔日晨起仍反飲食物味道，偶乏力、心慌，納差，寐可，小便可，夜尿1～2次，大便2～3 日一行，質(zhì)軟。舌淡，胖大齒痕，苔干淡黃，脈弦硬數(shù)。既往史：糖尿病史10 余年，現(xiàn)服格列美脲 2片，每日1次，血糖控制欠佳。生化檢查示：GLU 9.43 mmol/L，HbA1c 7.8%，LDL 3.49 mmol/L。西醫(yī)診斷：2 型糖尿病。中醫(yī)診斷：消渴。中醫(yī)辨證：寒熱錯(cuò)雜證。治法：和胃降逆，辛開(kāi)苦降。處方：蘇連飲合小半夏湯、小建中湯化裁。方藥：蒲公英30 g，黃連6 g，紫蘇葉9 g，桂枝15 g，白芍30 g，炙甘草15 g，生姜15 g，大棗9 g，清半夏15 g，煅瓦楞子30 g，五靈脂15 g，蠶砂15 g，知母30 g，桑葉30 g，陳皮15 g，水煎服，每日1 劑，早晚各1 次。服上方1 個(gè)月，反酸、食道燒灼感消失，余癥均好轉(zhuǎn)，后持續(xù)門(mén)診復(fù)診，維持血糖穩(wěn)定。

按語(yǔ)：患者因情緒焦慮，肝氣不疏，木郁克脾，郁而化熱，導(dǎo)致中焦氣機(jī)升降失常，出現(xiàn)反酸、食道燒灼感、呃逆、胃脹痞滿等癥狀；中焦納運(yùn)功能失常，脾虛不運(yùn)，胃失和降，胃動(dòng)力差，則飲食停滯而見(jiàn)飲食物不消化，甚則隔日仍可聞及胃中食物味道；加之患者糖尿病罹患日久，血糖控制不佳，?？刹l(fā)糖尿病胃輕癱而影響胃腸道功能。結(jié)合舌脈可知為寒熱錯(cuò)雜證。《諸病源候論》曰：“榮衛(wèi)俱虛，其氣血不足，停水積飲在胃脘則臟冷，臟冷則胃不磨，胃不磨則谷不化，其氣逆而成胃反也，則朝食暮吐，暮食朝吐，心下牢大如杯，往來(lái)如塞，甚則食已即吐。”故以蘇連飲合小半夏湯、小建中湯化裁。黃連降胃火，蘇葉降胃氣，寒熱并用；清半夏化痰降逆，散結(jié)蠲飲，生姜辛溫散寒，亦為止嘔良藥，并可制半夏之毒；四藥調(diào)節(jié)中焦氣機(jī)，降逆和胃，辛開(kāi)苦降，寒熱平調(diào)。小建中湯補(bǔ)虛健脾、溫健中州，恢復(fù)脾胃斡旋布達(dá)之機(jī)，加陳皮理氣消脹。五靈脂、蠶砂為天然動(dòng)物糞便藥，含有豐富的微生物，可作為天然的腸道菌群調(diào)節(jié)劑，靶向調(diào)整腸道菌群結(jié)構(gòu)。知母、桑葉散中上焦郁火，清熱而不燥，滋陰而不礙脾，態(tài)靶同調(diào)，宣通降糖。蒲公英清熱解毒，保護(hù)胃黏膜，對(duì)于慢性胃炎、幽門(mén)螺桿菌感染收效明顯；煅瓦楞子制酸止痛，中和胃酸，保護(hù)胃黏膜，乃治療反酸的靶藥。仝小林院士抓住“癥-證-病”結(jié)合的思想，結(jié)合中藥的現(xiàn)代藥理學(xué)，提取核心病機(jī)及主癥，解除患者的主要痛苦，以主癥作為治療靶點(diǎn)，同時(shí)結(jié)合患者血糖控制情況，以西醫(yī)疾病特點(diǎn)作為參考，綜合調(diào)理，臨床應(yīng)用每獲佳效。