陳納貝，施嵐?fàn)?，朱章?/p>

（1.廣州中醫(yī)藥大學(xué)，廣州 510405；2.廣州中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院，廣州 510405）

消渴病，類(lèi)似于現(xiàn)代醫(yī)學(xué)中的糖尿病，因其獨(dú)特的學(xué)科特點(diǎn)，又將其分為2 型糖尿病、1 型糖尿病及特殊類(lèi)型糖尿病。

朱章志教授師從傷寒名家熊曼琪，傳承導(dǎo)師的寶貴學(xué)術(shù)經(jīng)驗(yàn)，潛心研究仲景醫(yī)學(xué)，擅長(zhǎng)運(yùn)用經(jīng)方治療內(nèi)分泌疾病，尤其是2 型糖尿病的中醫(yī)辨證論治。他認(rèn)為中醫(yī)辨治消渴可不必拘泥以氣陰兩虛為病機(jī)的“三消”辨證分型，可遵循“首辨陰陽(yáng)，再辨六經(jīng)”的辨證綱領(lǐng)[1]，主張以“扶陽(yáng)”辨治糖尿病，臨床取得了顯著療效[2]。

1 病機(jī)論述

1.1 首辨陰陽(yáng)，以“陽(yáng)”為本 朱章志教授認(rèn)為論治消渴病，可“首辨陰陽(yáng)”，以“陽(yáng)”為本，從“陽(yáng)”而治?！饵S帝內(nèi)經(jīng)》中記載：“陰陽(yáng)者，天地之道也，萬(wàn)物之綱紀(jì)，變化之父母，生殺之本始，神明之府也，治病必求于本”[3]?？梢?jiàn)一切事物生、長(zhǎng)、盛、衰、亡的根源均立足于陰陽(yáng)的對(duì)立統(tǒng)一。天人相應(yīng)，自然界如此，人體亦如是，所謂“治病必求于本”即求于“陰陽(yáng)”，本于陰陽(yáng)。陰陽(yáng)互根互用，缺一不可，陽(yáng)承載生命的生長(zhǎng)、發(fā)育與榮盛，而陽(yáng)的衰敗也意味著生命的凋亡和終結(jié)。故辨治消渴病“首辨陰陽(yáng)”，又以“陽(yáng)”為根本。

消渴病起病之初，多數(shù)患者確實(shí)可見(jiàn)舌紅、口干等陰虛內(nèi)熱癥候。然而后期臨證審色、察舌、按脈，患者多見(jiàn)舌淡、脈沉等陽(yáng)虛寒生等癥候。朱章志治病求于本之“陰陽(yáng)”，認(rèn)為患消渴病之人伊始所出現(xiàn)的一派陰虛內(nèi)熱之象，為體內(nèi)陽(yáng)氣虛損，陽(yáng)氣收斂之力不足，陰陽(yáng)制衡失調(diào)，虛陽(yáng)上浮的結(jié)果。若能扶助陽(yáng)氣以收斂下潛虛陽(yáng)，則陰陽(yáng)協(xié)調(diào)，對(duì)立制衡得當(dāng)，人體方得陰平陽(yáng)秘，身體康健。

1.2 再辨六經(jīng)，“三陰”為要 仲景所著《傷寒雜病論》首創(chuàng)六經(jīng)辨證，然六經(jīng)可辨治諸病，并非限于外感傷寒之疾病?？马嵅裕骸霸蛑倬爸?jīng)，為百病立法，不專(zhuān)為傷寒一科，傷寒雜病治無(wú)二理，咸歸六經(jīng)之節(jié)制，六經(jīng)各有傷寒，非傷寒中獨(dú)有六經(jīng)”[4]。六經(jīng)病從廣義上看，是對(duì)人體病理反應(yīng)的概括，無(wú)論外感和雜病，都離不開(kāi)六經(jīng)，故六經(jīng)辨證具有普遍意義。因此，朱章志認(rèn)為六經(jīng)辨證亦適用消渴病的辨治，并將其運(yùn)用于臨床且取得較為顯著的療效。

受邪首當(dāng)，為三陽(yáng)經(jīng)者先，故消渴病起病初見(jiàn)口渴、口干或口苦內(nèi)熱諸癥；又消渴病為慢性疾病，久則久之，陽(yáng)損日漸，陽(yáng)氣不足，故后期多見(jiàn)舌淡、脈沉等虛寒征象。臨床上患者多見(jiàn)于三陰經(jīng)，或可因時(shí)邪外侵，故又可見(jiàn)寒熱虛實(shí)夾雜。臨證譴方過(guò)程中，朱章志教授每逢消渴患者，無(wú)論初期抑或后期病患，以六經(jīng)辨證為法，尤以辨“三陰”為要，譴方用藥均看重顧護(hù)陽(yáng)氣，陽(yáng)氣內(nèi)盈，邪不外干。

2 譴方思路

朱章志對(duì)于消渴病譴方用藥頗有心得，陰陽(yáng)、六經(jīng)兼顧，現(xiàn)將吾師譴方用藥思路總結(jié)如下：

2.1 顧護(hù)中軸 先有《黃帝內(nèi)經(jīng)》記載：“脾為孤臟，中央土以灌四傍”，后有醫(yī)家龔?fù)①t則認(rèn)為“人之一身，以脾胃為主，脾胃氣實(shí)，則肺得其所養(yǎng)，肺氣既盛，水自生焉。水升則火降，水火既濟(jì)，而全天地交泰之令矣。脾胃虛，四臟俱無(wú)生氣?！敝倬耙嘀赋觯骸八募酒⑼皇苄啊??？梢?jiàn)脾臟位居中焦，列五行中央而掌四方，系圓運(yùn)動(dòng)中軸斡旋圓運(yùn)，為一身上下之樞紐，氣血生化之源[5]?，F(xiàn)代人群起居失調(diào)，作息無(wú)常，嗜食生冷，往往容易損傷脾胃，削弱陽(yáng)氣，使得脾胃運(yùn)化無(wú)力，一則氣血生化無(wú)源，二則濕濁、瘀血內(nèi)阻，又可損傷脾胃。

對(duì)于消渴而言，脾虛導(dǎo)致其發(fā)病的機(jī)制有二：一是因脾主散精，脾虛水谷精微無(wú)以四布，津液不足則出現(xiàn)口干多飲；二是因脾主運(yùn)化，脾虛運(yùn)化無(wú)力，濕濁內(nèi)生，阻滯氣血運(yùn)行，發(fā)為痰瘀，導(dǎo)致消渴雀目等病癥[6]。朱章志在探討健脾益氣中藥對(duì)改善受體后胰島素抵抗的作用試驗(yàn)研究中，通過(guò)對(duì)正常大鼠、2 型糖尿病脾氣虛證大鼠模型進(jìn)行實(shí)驗(yàn)對(duì)照研究，檢測(cè)分析治療前后大鼠的空腹血糖值、血漿胰島素水平和對(duì)肝細(xì)胞膜胰島素介體釋放量等若干指標(biāo)，分析得出中藥雖不能起到逆轉(zhuǎn)胰島素抵抗的作用，但能在一定程度上改善胰島素抵抗[7]。

朱章志認(rèn)為對(duì)于消渴病的治療治當(dāng)先顧護(hù)中軸脾胃，方選理中丸以復(fù)脾陽(yáng)、散寒濕。理中丸雖見(jiàn)于《傷寒論》辨太陰病脈證并治篇，其記載“霍亂，頭痛發(fā)熱，身疼痛……寒多不用水者，理中丸主之”[8]，然其主治中焦陽(yáng)虛而寒濕內(nèi)阻，致清濁升降逆亂，與朱章志護(hù)中軸、圓斡旋治療思路不謀而合。雖然理中丸僅含人參、干姜、炙甘草、白術(shù)，卻主入中州，溫補(bǔ)合法，納補(bǔ)氣健脾于溫中散寒之內(nèi)，共奏溫中陽(yáng)、補(bǔ)脾氣、助運(yùn)化之效，故曰“理中”。朱章志還以紅參易人參，認(rèn)為紅參得地土廣厚，補(bǔ)諸臟虛損，尤擅補(bǔ)益脾胃不足[9]；現(xiàn)代亦有藥理研究表明，紅參具有抗糖尿病作用，對(duì)糖尿病視網(wǎng)膜病變具有一定的保護(hù)作用。如此，便可令脾旺則邪不可犯。

2.2 宣肺祛邪 如人體欲達(dá)到陰平陽(yáng)秘，朱章志認(rèn)為需安內(nèi)，亦需要攘外，肺為人體門(mén)戶(hù)，喜清肅易受時(shí)邪外侵?！饵S帝內(nèi)經(jīng)》記載：“天氣通于肺”“諸氣者，皆屬于肺”，可見(jiàn)肺不僅主呼吸之氣，亦主一身之氣，肺氣宣降得宜，則一身上下之氣通暢，內(nèi)外邪氣不可留。治以順應(yīng)肺臟特性，宜宣發(fā)，選方用藥需升發(fā)入肺經(jīng)，擬桂枝湯為主方。桂枝湯寓解肌發(fā)表與調(diào)和營(yíng)衛(wèi)雙重用意，使外邪去而肌表固密，營(yíng)衛(wèi)和則津不外泄，被譽(yù)為“仲景群方之冠”。前有理中丸振復(fù)脾陽(yáng)，后有桂枝湯宣肺祛邪，培土生金，肺氣通亦助脾氣行，相得益彰而安內(nèi)攘外。

2.3 溫陽(yáng)利濕 人體之陽(yáng)氣既來(lái)源于后天脾陽(yáng)，也源于腎中元陽(yáng)。腎陽(yáng)又稱(chēng)命門(mén)之火，為人體陽(yáng)氣之本，腎陽(yáng)旺則全身諸臟陽(yáng)盛。《黃帝內(nèi)經(jīng)》記載“腎者……為陰中之少陰，通于冬氣”，冬天為一年寒氣之最，人體易受寒邪而傷及陽(yáng)氣，陽(yáng)氣損傷，寒濕內(nèi)生，阻滯筋脈皮骨，可形成消渴痹病及壞疽等癥。故朱章志認(rèn)為，對(duì)于消渴病，在治療上應(yīng)散寒溫陽(yáng)以祛寒濕，方選真武湯，以溫補(bǔ)腎陽(yáng)、化氣行水，藥用附子、生姜溫?zé)嶂泛宪蜍?、白術(shù)、芍藥利水之味，寓“益火之源以消陰翳”之義。

現(xiàn)代醫(yī)學(xué)亦有研究明確指出糖尿病易累及腎臟，故可出現(xiàn)水液潴留引起下肢水腫，朱章志以真武湯溫陽(yáng)利水濕，加檳榔、豬苓等藥物引水下行，效果顯著。另外陽(yáng)氣不足，水液運(yùn)化無(wú)力，滯留于下焦膀胱，可出現(xiàn)津不上承引起口干多飲，與《傷寒論》“微熱消渴者，五苓散主之”相應(yīng)和。藥后囑患者少食生冷之品，多飲暖水，遵循仲景所述藥后調(diào)護(hù)原則，收效甚佳。

2.4 平調(diào)寒熱 疾病論治有標(biāo)本、緩急、輕重之別，治療消渴應(yīng)先攻堅(jiān)克難，抓住主要矛盾，后可統(tǒng)籌全局，以查漏補(bǔ)缺。現(xiàn)代人群嗜食生冷、不忌辛辣刺激食物，多以陽(yáng)氣為本虛，又夾雜痰熱等標(biāo)實(shí)，在擬方上應(yīng)以寒熱平調(diào)為總原則，以達(dá)到陰平陽(yáng)秘。朱章志善用烏梅丸入厥陰以協(xié)調(diào)中焦寒熱，痰熱標(biāo)實(shí)為重時(shí)，可以小陷胸湯清熱滌痰?！秱摗分杏涊d小陷胸湯為治療心下硬滿(mǎn)之小結(jié)胸證，痰熱結(jié)于心下故而成之，求其本亦為痰熱邪實(shí)，譴方思路亦出于此處。辛開(kāi)苦降，一散一收，便可痰熱分消。

3 病案舉例

馮某，男，48 歲，因“反復(fù)口干多飲十余年，加重1 周”由門(mén)診擬“2 型糖尿病”入院，入院時(shí)見(jiàn)患者口干多飲，偶有視物模糊，易疲倦，雙下肢輕度凹陷性水腫，納少，睡眠一般，二便調(diào)，舌淡暗，苔黃，脈弦滑。西醫(yī)診斷：2 型糖尿病。中醫(yī)診斷：消渴，少陰陽(yáng)虛寒濕證。治以溫補(bǔ)元陽(yáng)，散寒除濕。處方：淡附片10 g（先煎），干姜15 g，炙甘草20 g，紅參15 g（另燉），白術(shù)30 g，桂枝15 g，黃芪45 g，澤瀉30 g，吳茱萸6 g，生姜30 g，豬苓15g，茯苓30 g，檳榔30 g，黃連5 g，半夏10 g，瓜蔞15 g。水煎服，日1 劑。3 劑后患者胃納轉(zhuǎn)佳，下肢水腫消退，予原方祛豬苓、檳榔，加肉桂6 g（后下）4 劑，患者藥后自訴睡眠改善，精神好轉(zhuǎn)，口干多飲等癥已明顯緩和。

4 結(jié)語(yǔ)

盡管消渴在古代就有久遠(yuǎn)的文獻(xiàn)記載，然而現(xiàn)代的醫(yī)療水平依舊難以將其攻克?，F(xiàn)代醫(yī)學(xué)從劑型及作用途徑治療2 型糖尿病的藥物研發(fā)已十分多樣，但藥物帶來(lái)的不良反應(yīng)仍不可避免。中藥治療作為中國(guó)傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)的主流仍有著不可撼動(dòng)的地位。朱章志潛心研讀《傷寒論》，運(yùn)用經(jīng)方治療消渴病，認(rèn)為消渴辨治可不必拘泥于三消體系及陰虛內(nèi)熱病機(jī)，立足于人體陽(yáng)氣，以調(diào)中、驅(qū)邪、助陽(yáng)、調(diào)寒熱四步論治，亦可取得良好療效。