劉芳 綜述；范華南 審校

（南昌大學(xué)第一附屬醫(yī)院，南昌330006）

基于現(xiàn)代牙科的微創(chuàng)概念,當(dāng)牙髓組織受到可逆和局部損傷時(shí),首選的治療方法是清除感染源并保持健康的牙髓[1],旨在保存受損牙齒的牙髓活力并減少對(duì)根管治療的需求。 為了實(shí)現(xiàn)這一目標(biāo),人們提出了直接蓋髓術(shù)（direct pulp capping,DPC）和牙髓切斷術(shù)。 DPC 是將具有保護(hù)牙髓作用的藥物覆蓋于牙髓暴露處,以減輕炎癥反應(yīng),并進(jìn)而誘導(dǎo)深部受損牙髓干細(xì)胞移形分化,促進(jìn)修復(fù)性牙本質(zhì)形成,主要適用于機(jī)械性或創(chuàng)傷性露髓的患牙。

長(zhǎng)久以來, DPC 的臨床診治, 特別是其預(yù)后影響因素,一直是臨床醫(yī)生爭(zhēng)論的熱點(diǎn)話題。 本文就近年來有關(guān)DPC 預(yù)后影響因素的研究進(jìn)展作一綜述,旨在為臨床治療提供參考。

1 DPC 預(yù)后影響因素

1.1 牙髓狀態(tài)評(píng)估 在牙髓疾病的診治過程中，準(zhǔn)確診斷牙髓狀況并了解臨床診斷與實(shí)際牙髓狀態(tài)的相關(guān)性是極其重要的[2],但牙髓狀態(tài)在臨床工作中難以準(zhǔn)確確定[3]。 目前判斷牙髓狀態(tài)的方法主要包括傳統(tǒng)的溫度測(cè)驗(yàn)、電活力測(cè)驗(yàn)、試驗(yàn)性備洞及選擇性麻醉等。 隨著牙髓活力測(cè)試技術(shù)不斷發(fā)展，超聲多普勒、激光多普勒、脈搏血氧儀、熒光法和透射法檢測(cè)等逐漸應(yīng)用于臨床[4]。

激光多普勒血流檢測(cè)儀 （laser doppler flowmetry,LDF） 通過監(jiān)測(cè)牙髓組織的血運(yùn)狀況,進(jìn)而反映其活性狀態(tài)。 LDF 具有較高的靈敏度和特異度,可不依賴于患者的主觀感受,客觀、有效、無創(chuàng)地判斷牙髓的真實(shí)狀態(tài)[5]。近年來,隨著儀器設(shè)備的改良和操作的規(guī)范化,混雜因素的影響不斷最小化,LDF 測(cè)量結(jié)果的可信性被越來越多的學(xué)者們認(rèn)可, 認(rèn)為L(zhǎng)DF 判斷牙髓活力狀態(tài)的可靠性高于傳統(tǒng)方法。 有學(xué)者提出激光多普勒血流計(jì)和脈搏血氧儀是診斷牙髓活力最準(zhǔn)確的方法[6]。

當(dāng)牙髓因齲暴露時(shí),評(píng)估其炎癥程度是具有挑戰(zhàn)性的。 多項(xiàng)研究已經(jīng)形成共識(shí),認(rèn)為牙髓暴露后出血的量和持續(xù)時(shí)間較溫度測(cè)試及臨床癥狀和體征更能準(zhǔn)確反映牙髓的健康狀況。 對(duì)自發(fā)痛（無叩痛）、溫度測(cè)試敏感的患牙,暴露牙髓5min 內(nèi)達(dá)到止血,即可行直接蓋髓術(shù);若術(shù)前出現(xiàn)自發(fā)痛（有或無叩痛）、 溫度測(cè)試激發(fā)痛或持續(xù)痛, 且牙髓暴露5min 內(nèi)未能止血的患牙,提示牙髓組織存在不可復(fù)性炎癥,不宜行直接蓋髓術(shù)[7]。 此外,出血較少的病例有可能是由于牙髓活力較弱,因此判斷牙髓活力時(shí)應(yīng)多方面觀察。

盡管傳統(tǒng)的診斷方法不能完全滿足臨床實(shí)際需要,如對(duì)于年輕恒牙和外傷后早期牙髓處于休克期等患牙的牙髓狀態(tài)判斷。 但是在下一代更可靠的診斷技術(shù)出現(xiàn)之前,傳統(tǒng)的診斷方法將繼續(xù)用于牙髓疾病的診斷。 然而,發(fā)展一種可靠的診斷方法應(yīng)該是牙髓研究的優(yōu)先事項(xiàng)之一。 目前,為了提高牙髓狀態(tài)評(píng)估的準(zhǔn)確性, 術(shù)前應(yīng)綜合患者病史、臨床癥狀、體征和影像學(xué)信息,必要時(shí)結(jié)合應(yīng)用激光多普勒血流監(jiān)測(cè)儀,并且術(shù)中密切觀察牙髓出血情況。

1.2 蓋髓材料 很長(zhǎng)一段時(shí)間內(nèi), 人們認(rèn)為使用蓋髓術(shù)或牙髓切斷術(shù)來保留暴露的牙髓是毫無意義的。 然而,直到20 世紀(jì)30 年代氫氧化鈣（CH）開始應(yīng)用于直接蓋髓治療,這一觀念才得以轉(zhuǎn)變。 由于其生物相容性和形成牙本質(zhì)屏障的能力,CH 長(zhǎng)期以來被認(rèn)為是直接蓋髓劑的金標(biāo)準(zhǔn)。雖然CH 具有很強(qiáng)的抗菌性,但其機(jī)械強(qiáng)度低,溶解度高,與牙本質(zhì)的黏附性差, 生物密封性差, 易導(dǎo)致微滲漏。 此外, CH 還具有誘導(dǎo)牙髓組織凝結(jié)壞死、 病理性鈣化、髓腔閉塞等缺點(diǎn)。

最近,礦物三氧化物聚集體(MTA)已取代氫氧化鈣用于DPC。 MTA 不僅具有優(yōu)良的抗菌和密封性能,而且具有生物相容性。 雖然已證實(shí)MTA 的治療潛力在質(zhì)量上優(yōu)于氫氧化鈣, 但是MTA 也有嚴(yán)重的臨床問題,如操作不便,新混合狀態(tài)下細(xì)胞毒性較高,凝結(jié)過程中pH 值高,凝結(jié)時(shí)間長(zhǎng),硬化過程中需要充足的水分供應(yīng),牙齒變色等。 此外,MTA中含有微量的重金屬,如砷[8-10]。 為了克服MTA 的這些缺點(diǎn),避免其不可預(yù)測(cè)的副作用,應(yīng)開發(fā)一種更理想的蓋髓材料。

Biodentine 是一種新型硅酸鈣材料。 動(dòng)物實(shí)驗(yàn)證實(shí)Biodentine 不僅具有與MTA 類似的生物相容性[11]，還具有促進(jìn)修復(fù)性牙本質(zhì)形成的能力,且形成的牙本質(zhì)橋的形態(tài)和完整性與MTA 類似[12]。Biodentine 在臨床應(yīng)用中的優(yōu)越性也很顯著。 其凝固時(shí)間短于MTA,操作過程簡(jiǎn)便;細(xì)胞毒性低,具有抗菌性;且粘接性良好,有利于后續(xù)的牙體修復(fù)。 此外,Biodentine 比MTA 對(duì)牙體美觀性影響小[13]。Biodentine 的性能優(yōu)良,極具研究?jī)r(jià)值和使用價(jià)值,但目前其臨床應(yīng)用時(shí)間短,尚缺乏大量的臨床病例和長(zhǎng)時(shí)間的臨床追蹤觀察,以及大樣本的實(shí)驗(yàn)研究結(jié)果。

Poimenova 等通過體外實(shí)驗(yàn)研究發(fā)現(xiàn)雖然不同的粘接系統(tǒng)或CH 直接蓋髓的早期反應(yīng)可能會(huì)有顯著差異,但對(duì)牙髓組織活性都有不同程度的影響[14]。

從過去眾多的實(shí)驗(yàn)研究來看,生物活性材料有潛力成為CH 和MTA 的替代品; 關(guān)于牙本質(zhì)粘接劑應(yīng)用于直接蓋髓術(shù)的安全性存在很大爭(zhēng)議,仍然需要大量的實(shí)驗(yàn)研究及遠(yuǎn)期隨訪追蹤。 近年來,隨著生物活性材料的不斷推出,越來越多可供選擇的蓋髓材料應(yīng)用于臨床,但是其長(zhǎng)期療效仍然需要進(jìn)一步研究。

1.3 牙髓出血的控制 用于直接蓋髓術(shù)的止血?jiǎng)┌ù温人徕c（NaClO）、2%氯己定、30%過氧化氫、硫酸鐵、腎上腺素、生理鹽水等。 NaClO 除了是一種出色的止血?jiǎng)┩?它還具有抗菌性能,可消毒暴露部位附近受污染的牙本質(zhì),并阻止纖維蛋白凝塊的形成,且不會(huì)對(duì)牙髓細(xì)胞的募集、分化和硬組織沉積造成不良影響。

近年來激光輔助的直接蓋髓術(shù)越來越引起關(guān)注,激光具有消融,凝結(jié),止血作用,對(duì)控制牙髓創(chuàng)面出血有良好作用[15]。 此外,激光輻射還能對(duì)術(shù)區(qū)進(jìn)行滅菌,激光的生物刺激作用也有助于牙髓愈合和再生,并顯示出良好的臨床療效[16,17]?？傮w而言,激光輔助的直接蓋髓術(shù)具有許多優(yōu)勢(shì),不僅能提高牙髓活性保存的成功率,而且還可改善修復(fù)性牙本質(zhì)橋的厚度。 在未來的研究中,應(yīng)進(jìn)一步探索激光輔助直接蓋髓術(shù)的效果和最佳參數(shù)。

1.4 細(xì)菌感染 細(xì)菌感染是引發(fā)牙髓疾病的首要原因。 20 世紀(jì)60 年代的經(jīng)典動(dòng)物實(shí)驗(yàn)表明,對(duì)于無菌動(dòng)物,即使在牙髓創(chuàng)面覆蓋碎屑、毛發(fā)和食物軟垢,沒有任何治療的情況下也會(huì)形成修復(fù)性牙本質(zhì)。 然而,在有菌的大鼠中,牙髓往往會(huì)壞死。 為了提高直接蓋髓術(shù)的成功率,無菌觀念尤為重要。 術(shù)前氯己定含漱,橡皮障隔離,術(shù)區(qū)及牙面消毒,術(shù)中使用無菌器械操作。 如果達(dá)不到無菌操作,容易導(dǎo)致感染物質(zhì)污染根髓,影響遠(yuǎn)期成功率。

1.5 冠部封閉 冠部封閉的質(zhì)量是直接蓋髓術(shù)成功的另一個(gè)關(guān)鍵因素,保護(hù)牙髓組織免受病原微生物污染可能比蓋髓材料本身的生物活性更重要。有研究表明,與臨時(shí)充填相比,永久修復(fù)材料具有更好的物理性能和化學(xué)性能,能更有效地保護(hù)牙齒結(jié)構(gòu)免受微滲漏。 此外,蓋髓后完成永久修復(fù)之前的時(shí)間跨度對(duì)暴露牙髓的愈合有重大影響。Mente等報(bào)告, 對(duì)于所有延遲2d 或更長(zhǎng)時(shí)間進(jìn)行永久修復(fù)的牙齒,蓋髓后失敗的風(fēng)險(xiǎn)都會(huì)增加[18]。

為提高直接蓋髓術(shù)的成功率,需要選擇性能優(yōu)良的冠部修復(fù)材料,并盡快完成最終修復(fù)。 若患牙因急性癥狀需要進(jìn)行根管治療,蓋髓后完成的永久性修復(fù)可能會(huì)使后續(xù)治療復(fù)雜化,故需要進(jìn)一步探索完成永久性修復(fù)的最佳時(shí)間以及性能良好的臨時(shí)修復(fù)材料。

1.6 露髓原因 牙髓暴露的原因決定牙髓反應(yīng)，因此區(qū)分齲源性露髓和機(jī)械性露髓至關(guān)重要[19,20]。 目前臨床上關(guān)于齲源性露髓的直接蓋髓術(shù)存在爭(zhēng)議,由于病原菌的潛在入侵, 可能導(dǎo)致牙髓進(jìn)一步感染,這使得治療的預(yù)后不可預(yù)測(cè)。 針對(duì)不同原因?qū)е碌难浪璞┞?消滅病原菌顯得尤為重要。 新型蓋髓材料抗菌能力的改善和激光在口腔領(lǐng)域的應(yīng)用,理論上可在一定程度上提高齲源性直接蓋髓術(shù)的成功率,但仍需要進(jìn)一步探索。

1.7 患者的年齡及性別 年輕患者牙髓血運(yùn)豐富,牙髓組織的愈合能力高。 隨著年齡增大,牙髓出現(xiàn)增齡性改變,牙髓活性降低。 有研究證明,患者的年齡會(huì)影響B(tài)iodentine 直接蓋髓的效果,40 歲以下的患者成功率高于40 歲以上的患者[21]。

研究表明,患者的性別對(duì)直接蓋髓的治療結(jié)果沒有顯著影響[18,21]。但是，患者的激素水平可能對(duì)牙髓組織炎癥狀態(tài)有一定影響。 動(dòng)物實(shí)驗(yàn)證明，MTA直接蓋髓后的組織反應(yīng)在非妊娠動(dòng)物中更為有利[22]。 目前,關(guān)于妊娠對(duì)于直接蓋髓術(shù)的影響尚未達(dá)成共識(shí),需要進(jìn)一步的組織學(xué)研究以闡明激素變化在牙髓炎癥反應(yīng)中的作用。

2 未來發(fā)展趨勢(shì)

隨著微創(chuàng)牙科理念的發(fā)展,如何合理應(yīng)用各種治療技術(shù)和材料, 最大限度地保存健康牙髓組織,延長(zhǎng)患牙保存期,實(shí)現(xiàn)保髓治療效果的最大化已成為口腔臨床迫切需要解決的問題。 從牙髓生物學(xué)的角度看,直接蓋髓術(shù)符合微創(chuàng)牙髓治療理念。 牙髓炎癥狀態(tài)、蓋髓材料、牙髓創(chuàng)面出血的控制、冠部封閉、細(xì)菌感染、露髓原因、患者的年齡和性別均是影響直接蓋髓術(shù)預(yù)后的因素。

目前直接蓋髓術(shù)在治療年輕恒牙方面已取得良好療效,但針對(duì)成熟恒牙的治療存在爭(zhēng)議,仍需進(jìn)一步研究探索。 基于微創(chuàng)牙髓治療理念,對(duì)于患有不可逆性牙髓炎的成熟恒牙,也應(yīng)盡可能保存牙髓活力, 以保持牙齒的免疫功能和結(jié)構(gòu)完整性,減少費(fèi)用和給患者帶來的不便。 對(duì)患有不可逆性牙髓炎的成熟牙進(jìn)行直接蓋髓術(shù)的生物學(xué)研究應(yīng)該在臨床方案中進(jìn)行測(cè)試,以驗(yàn)證以患者和臨床醫(yī)生為中心的結(jié)果的有效性。 近年來國(guó)內(nèi)外學(xué)者均對(duì)其進(jìn)行了大量研究,改良和研發(fā)多種新型生物活性蓋髓材料,提示直接蓋髓術(shù)用于保存活髓廣闊的應(yīng)用前景。