李梅，戈陽(yáng)華，李勇，葉勇祥

（江西中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院，南昌330006）

近年來(lái)，20%腰椎間盤(pán)突出癥 （lumbar disc herniation，LDH）伴嚴(yán)重持續(xù)性神經(jīng)根癥狀患者經(jīng)系統(tǒng)保守治療無(wú)效者需外科干預(yù)[1]，而外科治療則從傳統(tǒng)的開(kāi)放手術(shù)發(fā)展為以微創(chuàng)手術(shù)為主流的治療模式[2]。 椎間孔鏡技術(shù)為代表具有創(chuàng)傷小、恢復(fù)快、療效確切的特點(diǎn)，在治療腰椎退行性疾病具有獨(dú)特優(yōu)勢(shì)[3,4]。 隨著技術(shù)的廣泛應(yīng)用，一些并發(fā)癥如類(lèi)脊髓高壓綜合征 （myeloid hypertension-like syndrome，MHL）、類(lèi)脊髓高壓綜合征后遺癥相繼報(bào)道[5]。 經(jīng)查閱文獻(xiàn)，類(lèi)脊髓高壓綜合征后遺癥的治療尚未見(jiàn)報(bào)道， 我院一組用補(bǔ)陽(yáng)還五湯加減治療椎間孔鏡術(shù)后類(lèi)脊髓高壓綜合征后遺癥病例，取得滿(mǎn)意效果，報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 2018 年1 月至2020 年5 月期間，我院共行椎間孔鏡術(shù)268 例， 其中3 例術(shù)后出現(xiàn)類(lèi)脊髓高壓綜合征后遺癥。 該組患者2 男1 女，年齡38-60 歲，平均年齡53.3 歲，臨床癥狀、體征與MRI 表現(xiàn)相符。 手術(shù)入路：椎間孔入路2 例，椎板間入路1 例；手術(shù)節(jié)段：L4/5 椎間隙2 例，L5/S1 椎間隙1 例；手術(shù)時(shí)間67-98min，平均84.32min。 術(shù)中采用德國(guó)愛(ài)克曼內(nèi)窺鏡系統(tǒng)（型號(hào)16-2012），索尼液晶監(jiān)視器（型號(hào)LMD-2110MC），德國(guó)奇目成像C 臂X 光機(jī)（型號(hào)Ziehm8000）等設(shè)備。

1.2 方法 本組3 例患者M(jìn)HL 典型癥狀較前改善，患肢根性癥狀均緩解良好，術(shù)后神清，精神軟，生命體征平穩(wěn)。 但3 例患者均在術(shù)后1-2d 出現(xiàn)類(lèi)脊髓高壓綜合征后遺癥,如仍感頭痛隱隱，頸項(xiàng)僵硬，腰脊酸軟，患肢酸麻重脹，四肢不溫，心慌出汗，氣短乏力，少氣懶言，小便平，大便結(jié)，會(huì)陰墜脹，舌苔薄白，舌質(zhì)紫暗，脈細(xì)澀。 西醫(yī)診斷：類(lèi)脊髓高壓綜合征后遺癥；中醫(yī)診斷：痿躄?。ê矫}、氣虛血瘀證），治當(dāng)溫陽(yáng)通督，益氣活血，予補(bǔ)陽(yáng)還五湯加減：生黃芪60g，當(dāng)歸尾12g，杜仲15g，狗脊15g，川芎18g，赤芍10g，桃仁6g，紅花6g，地龍10g，1例患者頭痛項(xiàng)僵甚者加天麻10g、葛根10g；1 例患者胸悶心慌甚者加栝樓15g，薤白10g；1 例四末沉重甚者加茯苓15g、白茅根30g，14 劑水煎服，日二服。連續(xù)口服中藥2 個(gè)療程（7d 為1 療程，2 個(gè)療程為14d）， 并分別在服中藥7d 后，14d 后，1 個(gè)月后進(jìn)行隨訪。

2 結(jié)果

服中藥7d 后隨訪3 例患者癥狀較前減輕；服中藥14d 后隨訪3 例患者癥狀均明顯減輕；服中藥1 個(gè)月后隨訪3 例患者均諸癥悉平， 活動(dòng)如常，已勝任日常生活。

3 討論

類(lèi)脊髓高壓綜合征后遺癥，為椎間孔鏡術(shù)后并發(fā)類(lèi)脊髓高壓綜合征的后遺癥， 根據(jù)查詢(xún)文獻(xiàn)，并沒(méi)有對(duì)相關(guān)后遺癥癥狀及治療進(jìn)行相關(guān)闡述。今我院對(duì)于臨床出現(xiàn)這3 例類(lèi)脊髓高壓綜合征后遺癥患者，根據(jù)其癥狀，病位在督脈，病性為虛實(shí)夾雜，其癥與清代王清任《醫(yī)林改錯(cuò)·卷下˙癱痿論》所載補(bǔ)陽(yáng)還五湯諸癥頗似，遂運(yùn)用補(bǔ)陽(yáng)還五湯加減于類(lèi)脊髓高壓綜合征后遺癥的治療。

從督脈辨治類(lèi)脊髓高壓綜合征后遺癥：《黃帝內(nèi)經(jīng)靈樞集注》曰：“椎也，在脊背骨節(jié)之交，督脈之所”，督脈位于后背正中，循于脊髓之內(nèi)，屬腎而入腦，乃陽(yáng)脈之海，總督一身陽(yáng)經(jīng)之氣血，反映了脊髓的大部分功能[8]，張錫純謂督脈乃“腦髓神經(jīng)之根也”。 《素問(wèn)·骨空論》曰：“督脈為病，脊強(qiáng)反折，腰痛不可以轉(zhuǎn)搖”，椎間盤(pán)位于背部正中，其突出者屬有形之邪，壓迫督脈致經(jīng)絡(luò)痹阻，氣血不暢，屬正盛邪實(shí)之證。 對(duì)于針?biāo)幉混`之LDH 有疏通督脈，清理粘連，椎管減壓之效[9]。

然而手術(shù)亦有不足之處： 一則刀圭傷及肌膚腠理，筋骨受損致氣血津液溢出，督脈陽(yáng)氣隨之外泄；二則腰為腎之府，沖洗過(guò)久耗傷陽(yáng)氣，寒邪直中督脈致血凝氣滯，四末不溫，筋脈拘急，髓海失養(yǎng)，故見(jiàn)頸項(xiàng)強(qiáng)直、四肢厥冷、頭痛頭暈、甚至出現(xiàn)煩躁氣喘、胸悶心悸、大汗淋漓等陽(yáng)氣暴脫、津氣失固之危象。 雖經(jīng)緊急救治轉(zhuǎn)危為安，但此時(shí)津液已虧，髓海虧虛，腎陽(yáng)受損，故殘余頭痛隱隱，頸項(xiàng)僵硬，會(huì)陰墜脹；三則督脈總督一身之陽(yáng)氣，寒邪直中，損耗衛(wèi)陽(yáng)及心陽(yáng)，溫煦推動(dòng)固攝之力不足，故自出汗，心悸心慌，氣短乏力，少氣懶言，脈絡(luò)瘀滯，肢體痹痛，酸麻沉重，舌暗紅，脈細(xì)澀等癥。 經(jīng)治后病邪已衰其大半，但因病情險(xiǎn)，病勢(shì)猛，已傷及根本。

補(bǔ)陽(yáng)還五湯為清代王清任治療氣虛血瘀型中風(fēng)所設(shè)之專(zhuān)方，原方黃芪大補(bǔ)元?dú)鉃榫?，?dāng)歸養(yǎng)血活血，杜仲、狗脊益腎通督共為臣，佐藥赤芍、川芎、桃仁、紅花活血祛瘀，地龍則通經(jīng)活絡(luò)，配伍特點(diǎn)為大量補(bǔ)氣藥與少量活血藥相配， 故全方活血不傷正，令氣旺血行，瘀去絡(luò)通。 類(lèi)脊髓高壓綜合征后遺癥辨證當(dāng)屬寒凝督脈，氣虛血瘀之痿躄病，病位在督脈，治以溫陽(yáng)通督，益氣活血為善，與補(bǔ)陽(yáng)還五湯方義一脈相承，因此筆者守方宗意，以補(bǔ)氣為先，重用黃芪使“損者益之”，配用活血化瘀藥，但筆者認(rèn)為臨證用藥遣方，當(dāng)以辨證為先，不必拘泥于一病一方，需開(kāi)闊思路，靈活變通，審癥求因，治病求本。 同時(shí)還須四診合參以治兼證，方能緊扣病機(jī)也。 本組患者歷經(jīng)2 個(gè)療程治療后氣虛血瘀、 督脈痹阻等諸癥冰消， 恢復(fù)日常生活工作。

研究表明，補(bǔ)陽(yáng)還五湯增加神經(jīng)增殖，改善神經(jīng)再生，減少細(xì)胞因子和凋亡，增加血管內(nèi)皮生長(zhǎng)因子等[10]。其有效成分主要有黃芪甲苷、川芎嗪、阿魏酸、芍藥苷、羥基紅花黃色素A 等，所含生物堿、苷等對(duì)脊髓損傷（Spinal cord injure SCI）大鼠大腦運(yùn)動(dòng)皮質(zhì)神經(jīng)元有保護(hù)作用[11]， 能上調(diào)SCI 大鼠Notch1 表達(dá)，抑制NO 分泌，降低IL-1、IL-6、TNFα 和INOS 表達(dá)[12]，改善損傷神經(jīng)組織缺氧狀態(tài)，修復(fù)受損脊髓組織結(jié)構(gòu)，減少病變區(qū)膠質(zhì)瘢痕體積，抑制星形膠質(zhì)細(xì)胞活化和增殖， 逆轉(zhuǎn)紅核神經(jīng)元退變，促進(jìn)受損軸突再生和神經(jīng)纖維修復(fù)，繼而恢復(fù)肢體運(yùn)動(dòng)功能[13]。

3 例類(lèi)脊髓高壓綜合征后遺癥患者在辨證論治下， 運(yùn)用補(bǔ)陽(yáng)還五湯加減治療脊髓高壓綜合征后遺癥取得較好的療效。 因此在中醫(yī)藥理論指導(dǎo)下運(yùn)用補(bǔ)陽(yáng)還五湯加減為類(lèi)脊髓高壓綜合征后遺癥的較好選擇。

隨著脊柱微創(chuàng)的不斷發(fā)展， 椎間孔鏡技術(shù)在臨床的廣泛應(yīng)用，技術(shù)也會(huì)在不斷成熟。 但在此之前， 由于醫(yī)師技術(shù)的差異及患者個(gè)人體質(zhì)特異性或者其他因素，相關(guān)的手術(shù)并發(fā)癥也會(huì)隨著報(bào)道。一旦出現(xiàn)類(lèi)脊髓高壓綜合征后遺癥，不必慌張，謹(jǐn)守病機(jī)，緊扣主證，辨證予補(bǔ)陽(yáng)還五湯加減溫陽(yáng)通督，益氣活血，標(biāo)本兼治，方可效若桴鼓。 因此運(yùn)用補(bǔ)陽(yáng)還五湯加減治療類(lèi)脊髓高壓綜合征后遺癥給類(lèi)脊髓高壓綜合征后遺癥患者帶來(lái)可觀的療效，提高患者的生活質(zhì)量。 同時(shí)在類(lèi)脊髓高壓綜合征后遺癥的治療上也提供一種思路。