陳世雄，陳勝家，劉賢豐，許家君，鄒國(guó)穩(wěn)，陳愷

（江西省九江市第一人民醫(yī)院胸心外科，九江332000）

隨著人民對(duì)自已健康水平關(guān)注的提高及低劑量CT 的廣泛應(yīng)用， 肺部小結(jié)節(jié)發(fā)現(xiàn)越來(lái)越多，對(duì)一些早期肺癌及一般肺部良性病變行肺段切除術(shù)達(dá)到與傳統(tǒng)肺葉切除術(shù)同樣的效果， 特別是胸腔鏡微創(chuàng)技術(shù)的廣泛開(kāi)展， 及三維計(jì)算機(jī)斷層掃描支氣管血管成像(3D-CTBA)的開(kāi)展，對(duì)病變的術(shù)前能精確定位，越來(lái)越多的患者愿意接受肺段手術(shù)，既能切除病變， 又能最大程度的保留患者的肺功能。 肺段切除術(shù)其中有一個(gè)關(guān)健的環(huán)節(jié)是術(shù)中肺段間平面的確定。 本研究通過(guò)分析我院2018 年6月-2020 年2 月完成的29 例肺段手術(shù)患者術(shù)中采用肺膨脹－萎陷法進(jìn)行段間平面的判斷，探討其安全性及有效性，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1．1 一般資料 2018 年6 月-2020 年2 月我院采用肺膨脹－萎陷法為29 例行肺段切除術(shù)患者術(shù)中段間平面的定位，其中男11 例，女18 例，年齡43-68（54.6 ±11.2）歲，右上肺尖段6 例，右上肺尖后段3 例，右下肺背段4 例，右上肺前段2 例，左上肺尖后段1 例，左上肺舌段3 例，左下肺聯(lián)合左上肺舌段1 例，左下肺基底段1 例，左下肺背段5 例，左上肺固有段3 例，術(shù)前均行胸部增強(qiáng)CT 檢查。 患者納入標(biāo)準(zhǔn):⑴周?chē)头尾苛夹圆∽兓蛐g(shù)前考慮肺部轉(zhuǎn)移瘤，行肺楔形切除困難者。 ⑵薄層CT 示肺部結(jié)節(jié)直徑小于或等于2cm , 具有以下至少一個(gè)特征：①原位腺癌；②CT 示磨玻璃成分大于或等于50%；③病灶倍增時(shí)間大于或等于400d。

1．2 方法 采用單孔胸腔鏡行肺段或肺葉聯(lián)合肺段切除術(shù)，雙腔氣管插管全身麻醉，切口一般選擇腋前線與腋中線之間第4 或第5 肋間的長(zhǎng)約3-4cm 的斜行切口，切口內(nèi)放入切口保護(hù)圈，用一根導(dǎo)尿管牽引將胸腔鏡固定于切口的上方，術(shù)者左手持吸引器、右手持超聲刀或電刀進(jìn)行操作，先處理靶肺段的動(dòng)脈及靜脈， 靶段動(dòng)脈近端用絲線及HOM-LOCK 雙重結(jié)扎、遠(yuǎn)端用超聲刀直接切斷，靶段支氣管用一次性直線切割縫合器切斷，用血管鉗提起遠(yuǎn)端靶段支氣管沿段門(mén)向遠(yuǎn)端游離，囑麻醉師雙肺通氣，讓患側(cè)肺完全復(fù)張后，再改為健側(cè)肺單肺通氣，等待約12-16min 后，靶段肺組織呈膨脹狀態(tài)，保留的肺組織呈萎陷狀態(tài)，兩者之間形成了明顯的界線，用電刀選擇性在肺表面界線上定幾處標(biāo)記，用超聲刀或電刀從段門(mén)沿段間平面的間線向肺表面銳性分離， 大約游離肺厚度約三分之二處時(shí)，剩下三分之一肺間組織可采用一次性直線切割縫合器切開(kāi)。 良性病變或原位癌不做淋巴結(jié)清掃，如術(shù)中冰凍提示微浸潤(rùn)性腺癌， 需行淋巴結(jié)采樣，如術(shù)中冰凍提示浸潤(rùn)性腺癌，改為肺葉切除術(shù)加淋巴結(jié)清掃術(shù)， 肺斷面根據(jù)漏氣嚴(yán)重程度用4-0prolene 線縫扎或創(chuàng)面覆蓋萘維及噴生物蛋白膠，常規(guī)放置胸管引流，結(jié)束手術(shù)。

2 結(jié)果

29 例患者均在單孔胸腔鏡下完成了手術(shù)，其中28 例患者術(shù)中均能得到良好的段間平面的顯示，另1 例左上肺舌段切除患者段間平面顯示不清楚改為左上肺切除術(shù)， 最終發(fā)現(xiàn)是縱隔型舌段動(dòng)脈。有3 例術(shù)中冰凍提示為浸潤(rùn)型腺癌患者改為肺葉切除術(shù)。術(shù)后病理提示：支氣管擴(kuò)張3 例，肺錯(cuò)構(gòu)瘤3 例，腺瘤樣不典型增生5 例，原位癌6 例，微浸潤(rùn)腺癌6 例，浸潤(rùn)性腺癌3 例，肺轉(zhuǎn)移瘤3 例，手術(shù)時(shí)間1.6-3.2（2.4±0.8）h,術(shù)中充氣-萎陷的等待時(shí)間12-16（14±1.2）min，術(shù)后引流時(shí)間2-6(3.6-1.4)d 及術(shù)后出院時(shí)間5-9（5.5±1.3）d，無(wú)嚴(yán)重并發(fā)癥及死亡病例。

3 討論

有研究表明， 采用肺段切除術(shù)治療直徑小于2cm 的早期非小細(xì)胞肺癌的長(zhǎng)期療效與傳統(tǒng)的肺葉切除術(shù)加淋巴結(jié)清掃術(shù)效果相似[1,2],2010 年美國(guó)國(guó)家綜合癌癥網(wǎng)（NCCN）制定的非小細(xì)胞肺癌臨床實(shí)踐指南中設(shè)立了亞肺葉切除（肺 段切除和肺楔形切除）的具體適應(yīng)證：⑴肺功能差或因其他重要合并癥而不能耐受肺葉切除術(shù)； ⑵周?chē)徒Y(jié)節(jié)直徑≤2cm,并至少符合以下標(biāo)準(zhǔn)中的一項(xiàng)：組織學(xué)類(lèi)型為單純細(xì)支氣管肺泡癌，CT 檢查顯示結(jié)節(jié)?≥50%表現(xiàn)為毛玻璃樣，影像學(xué)隨診檢查證實(shí)腫瘤倍增時(shí)間≥400d[3]。 針對(duì)周?chē)头尾苛夹圆∽兓蛐g(shù)前考慮肺部轉(zhuǎn)移瘤，行肺楔形切除困難者，更加推薦肺段切除術(shù)，以最大程度的保護(hù)患者的肺功能。 肺段切除術(shù)兩個(gè)難點(diǎn)就是： ⑴病變部位精確定位[4]；⑵肺段間平面的處理[5]。 病變部位的精確定位一般可采用術(shù)前CT 引導(dǎo)下肺結(jié)節(jié)旁微彈簧圈穿刺定位法[6]或Hook-wire 定位法[7]，也可在術(shù)前CT 引導(dǎo)下肺小結(jié)節(jié)旁注射醫(yī)用膠[8]。 肺段之間不像肺葉與肺葉之間有明顯溝裂，往往融合在一起，段間靜脈走行于之間。 針對(duì)肺段切除術(shù)術(shù)中肺段間平的處理有幾種處理方法： ⑴術(shù)中纖支鏡定位靶段支氣管高頻通氣來(lái)顯示段間交界線來(lái)確定段間平面[9][10]；⑵切斷靶段支氣管后用低壓低潮氣量通氣來(lái)確定段間平面[11]； ⑶應(yīng)用吲哚菁綠注入靶段支氣管內(nèi)， 在熒光胸腔鏡下觀察段間交界線來(lái)確定段間平面[12]；⑷阻斷靶肺段動(dòng)脈，然后靜脈注入吲哚菁綠， 最后用紅外線胸腔鏡觀察交界線后確定段間平面[13]；⑸術(shù)中采用肺膨脹－萎陷法來(lái)確定段間平面[14]。采用第1、2 種方法術(shù)中氣道壓及潮氣量很難控制， 氣道壓及潮氣量過(guò)高導(dǎo)致氣體通肺泡間孔進(jìn)入相鄰的肺段，導(dǎo)致段間平面不精確。 采用第3及第4 種注射吲哚菁綠的方法需要特殊的設(shè)備-近紅外熒光胸腔鏡，靶段支氣管、靶段肺動(dòng)脈處理錯(cuò)誤或不全會(huì)導(dǎo)致肺段間平面出現(xiàn)錯(cuò)誤,另外注射吲哚菁綠時(shí)段間平面顯影維持時(shí)間短,一般只維持110s 左右， 在這期間必須準(zhǔn)確完成段間平面的標(biāo)記，否則吲哚菁綠經(jīng)肺循環(huán)回流入心后，再經(jīng)體循環(huán)-支氣管動(dòng)脈系統(tǒng)進(jìn)入靶段，導(dǎo)致段間平面不精確。 “肺膨脹－萎陷法”是切除靶段肺動(dòng)脈及支氣管后，行雙肺正壓通氣，靶段肺組織完全復(fù)張后再改為健側(cè)肺通氣，因?yàn)榘卸畏蝿?dòng)脈已經(jīng)切斷，靶段肺組織已無(wú)肺循環(huán)， 靶段肺組織內(nèi)氣體組織不能被極時(shí)帶走，靶段肺組織呈膨脹狀態(tài)，相鄰的保留的肺段組織呈萎陷狀態(tài)，兩者形成明顯的界線，然后沿著界線用能量器械或一次性切割閉合器械切開(kāi)段間平面。 一般等待形成明顯的段間平面界線時(shí)間相對(duì)較長(zhǎng)，要求12-16min，也要求精準(zhǔn)切斷靶段肺動(dòng)脈，否則段間平面顯示不準(zhǔn)。 我們一例左肺舌段支氣管擴(kuò)張患者因?yàn)橛锌v隔型舌段動(dòng)脈未處理，而導(dǎo)致段間平面顯示不清，術(shù)前應(yīng)仔細(xì)閱讀患者薄層CT,有條件的醫(yī)院，可行3D-CTBA 重建[15]，判斷靶段肺組織肺動(dòng)脈及支氣管根數(shù)及有無(wú)變異，以利于術(shù)中的精準(zhǔn)切除。 但有報(bào)道，肺功能不佳、合并慢性阻塞性肺疾病、廣泛胸膜腔粘連的患者，由于肺難以萎陷，段間平面幾乎無(wú)法辨認(rèn)[16]。

本研究表明，采用肺膨脹－萎陷法可使絕大部分達(dá)到段間平面精確顯示, 且無(wú)嚴(yán)重并發(fā)癥出現(xiàn)，是一種可行且安全有效的方法； 但由于病例數(shù)相對(duì)較少， 需要以后積累更多的病例資料進(jìn)行總結(jié)經(jīng)驗(yàn)。