——魏 威 徐蕙質(zhì) 杜杏利 李 剛 吳劍宏 祝 偉

新型冠狀病毒肺炎疫情暴發(fā)后，傳播迅速[1]，大量患者涌入醫(yī)院，武漢市各醫(yī)院救治壓力與日俱增。因新冠肺炎患者基數(shù)大，國家部委、軍隊(duì)和各省市組派多支醫(yī)療隊(duì)支援武漢市疫情防控工作。援漢醫(yī)療隊(duì)在加強(qiáng)武漢市醫(yī)療救治力量的同時(shí)，也帶來了一定的管理難題。本研究結(jié)合華中科技大學(xué)同濟(jì)醫(yī)學(xué)院附屬同濟(jì)醫(yī)院光谷院區(qū)的工作實(shí)踐，分析醫(yī)院在疫情防控中的醫(yī)療質(zhì)量管理難點(diǎn)，并提出管理策略，供衛(wèi)生行政部門和其他醫(yī)院參考。

1 醫(yī)療質(zhì)量管理難點(diǎn)

1.1 醫(yī)療流程與質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)不統(tǒng)一

援漢醫(yī)療隊(duì)來自各省市醫(yī)院，各醫(yī)院規(guī)模不一，醫(yī)務(wù)人員專業(yè)素質(zhì)不同，加之地域間隔等因素，援漢醫(yī)務(wù)人員難以在短期內(nèi)掌握所在醫(yī)院醫(yī)療流程，如使用電子病歷系統(tǒng)申請會診、醫(yī)技檢查預(yù)約等。醫(yī)療流程運(yùn)行受阻，必然影響醫(yī)療質(zhì)量，導(dǎo)致患者安全難以保障。

同時(shí)，新冠肺炎屬于新發(fā)乙類傳染病，對之科學(xué)研究仍在進(jìn)行中，難以在短期內(nèi)制定針對性的醫(yī)療質(zhì)量控制標(biāo)準(zhǔn)，不斷更新的治療方案、質(zhì)控標(biāo)準(zhǔn)的不確定造成醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量管理工作難以順暢開展。

1.2 人力資源與技術(shù)設(shè)備配置存在差異

醫(yī)療質(zhì)量管理的核心是醫(yī)務(wù)人員。第一，因患者人數(shù)劇增，武漢市各醫(yī)院發(fā)熱門診及病房醫(yī)務(wù)人員均超負(fù)荷運(yùn)轉(zhuǎn)，存在一定基礎(chǔ)醫(yī)療質(zhì)量隱患；第二，援漢醫(yī)療隊(duì)人員專業(yè)素質(zhì)存在差異，對疾病認(rèn)知尚有一定不足，影響了新冠肺炎診療質(zhì)量。

設(shè)備配置也直接影響新冠肺炎診療項(xiàng)目開展。新冠肺炎患者所需檢查檢驗(yàn)與治療設(shè)備多，如CT、核酸試劑盒、呼吸機(jī)等。援漢醫(yī)療隊(duì)攜帶醫(yī)療設(shè)備相對較少，加之所在醫(yī)院技術(shù)設(shè)備配置不足，增加了患者治療難度。

1.3 文化整合難度大

醫(yī)療質(zhì)量管理標(biāo)準(zhǔn)和方法可以學(xué)習(xí)，但深層次的質(zhì)量文化難以融合[2]。援漢醫(yī)療隊(duì)入駐后，醫(yī)務(wù)管理者如何聚合各方力量救治患者，這不僅需要管理方法，更需要整合各醫(yī)療隊(duì)文化，從而科學(xué)、規(guī)范地提高救治水平。

可以說，疫情防控中，醫(yī)療質(zhì)量管理工作不僅是不同管理技術(shù)和方法的博弈，更是不同醫(yī)院之間質(zhì)量文化的融合，涉及夯實(shí)物質(zhì)基礎(chǔ)、統(tǒng)一人員意識、規(guī)范診療行為等多方面。但目前尚無明確的醫(yī)療隊(duì)工作機(jī)制和約束手段[3]，加大了質(zhì)量文化融合難度，最終影響了醫(yī)療運(yùn)行效率和質(zhì)量[4]。

2 醫(yī)療質(zhì)量管理對策

醫(yī)療質(zhì)量管理的目標(biāo)是提高新冠肺炎患者治愈率，降低病死率，這意味著醫(yī)療隊(duì)與入駐醫(yī)院間、各醫(yī)療隊(duì)間需達(dá)到醫(yī)療同質(zhì)化[5]。面對上述難點(diǎn)，同濟(jì)醫(yī)院光谷院區(qū)展開了積極探索。

2.1 實(shí)現(xiàn)集中管理，統(tǒng)一流程和標(biāo)準(zhǔn)

同濟(jì)醫(yī)院光谷院區(qū)成立戰(zhàn)時(shí)醫(yī)務(wù)處，由光谷院區(qū)與派駐醫(yī)療隊(duì)聯(lián)合組成，實(shí)現(xiàn)集中管理。圍繞新冠肺炎患者管理目標(biāo)，對院區(qū)醫(yī)療活動進(jìn)行計(jì)劃、組織、協(xié)調(diào)和控制。每日下午召開戰(zhàn)時(shí)醫(yī)務(wù)處例會，明確醫(yī)療流程，細(xì)化醫(yī)務(wù)人員行動路線，盡可能減少醫(yī)務(wù)人員執(zhí)業(yè)暴露風(fēng)險(xiǎn)；實(shí)行污染區(qū)、清潔區(qū)物品標(biāo)準(zhǔn)擺放，減少路徑依賴錯(cuò)誤等。

醫(yī)療質(zhì)量管理的重點(diǎn)是建立和完善有效的質(zhì)量考核評價(jià)機(jī)制[6]。戰(zhàn)時(shí)醫(yī)務(wù)處圍繞重癥患者管理目標(biāo)，規(guī)范患者診療過程，建立了醫(yī)院-病房-醫(yī)療組三級質(zhì)控方案，負(fù)責(zé)醫(yī)療質(zhì)量監(jiān)管，并定期考核反饋，使醫(yī)院整體醫(yī)療質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)達(dá)到統(tǒng)一[7]。成立質(zhì)控督導(dǎo)組，從交接班與值班制度、會診制度、危急值記錄、疑難與死亡病歷討論等診療重點(diǎn)環(huán)節(jié)入手，重點(diǎn)監(jiān)控危重患者集中病區(qū)，并聯(lián)合各隊(duì)質(zhì)控員開展病區(qū)現(xiàn)場質(zhì)控檢查。為促進(jìn)各醫(yī)療隊(duì)開展病區(qū)、院區(qū)兩級疑難、死亡病例討論，以院區(qū)大會診形式集中各隊(duì)專家討論診療方案，便于提高救治科學(xué)性與規(guī)范性，持續(xù)提升醫(yī)療質(zhì)量和安全管理水平。

戰(zhàn)時(shí)醫(yī)務(wù)處還集中管理醫(yī)療設(shè)備，根據(jù)各病區(qū)救治需求統(tǒng)一分配醫(yī)療設(shè)備，協(xié)調(diào)放射、超聲等醫(yī)技檢查科室對各醫(yī)療隊(duì)負(fù)責(zé)病區(qū)進(jìn)行分時(shí)段預(yù)約，便于各醫(yī)療隊(duì)高效開展診療工作。

2.2 整合救治力量，成立救治小分隊(duì)

眾多醫(yī)療隊(duì)進(jìn)駐院區(qū)，同濟(jì)醫(yī)院光谷院區(qū)以學(xué)科專業(yè)為類別，梳理各醫(yī)療隊(duì)醫(yī)務(wù)人員構(gòu)成，匯總副高以上職稱醫(yī)務(wù)人員專業(yè)信息，成立專家組，負(fù)責(zé)疑難、死亡病例討論和會診。同時(shí)，派該院醫(yī)生作為聯(lián)絡(luò)人，負(fù)責(zé)協(xié)助醫(yī)療隊(duì)熟悉院區(qū)醫(yī)療流程，協(xié)調(diào)病區(qū)醫(yī)療質(zhì)量管理工作，以個(gè)體促進(jìn)醫(yī)療隊(duì)整體落實(shí)醫(yī)療質(zhì)量核心制度。

新冠肺炎重癥患者病程長，合并基礎(chǔ)疾病多，造成患者多器官功能受損，病情變化快；加之各醫(yī)療隊(duì)醫(yī)務(wù)人員構(gòu)成不同，患者診療則涉及心血管、神經(jīng)、腎臟等多個(gè)專業(yè)學(xué)科，急需集中救治力量進(jìn)行多學(xué)科聯(lián)合診療。為此，同濟(jì)醫(yī)院光谷院區(qū)積極發(fā)揮多學(xué)科聯(lián)合診療優(yōu)勢，組建“護(hù)心”“護(hù)腎”“營養(yǎng)”“中醫(yī)”“心理”“插管”等救治小分隊(duì)，以多學(xué)科診療形式為患者提供診療服務(wù)。

2.3 信息化助力質(zhì)控，實(shí)現(xiàn)文化融合

同濟(jì)醫(yī)院光谷院區(qū)構(gòu)建了線上信息系統(tǒng)和線下服務(wù)系統(tǒng)相融合的醫(yī)療質(zhì)量與安全監(jiān)管體系[8]。通過信息化手段構(gòu)建醫(yī)療質(zhì)控指標(biāo)及信息監(jiān)控平臺，以患者為中心，實(shí)現(xiàn)了包括住院、院感等方面的質(zhì)量控制。戰(zhàn)時(shí)醫(yī)務(wù)處對各醫(yī)療隊(duì)線上質(zhì)控信息進(jìn)行收集，組織線下考核和反饋，形成管理閉環(huán)。如：住院實(shí)現(xiàn)各隊(duì)各醫(yī)療組授權(quán)管理，開展護(hù)理風(fēng)險(xiǎn)評估，應(yīng)用PDA掃描保證正確識別患者身份，設(shè)置抗菌藥物使用強(qiáng)度等。

同時(shí)，戰(zhàn)時(shí)醫(yī)務(wù)處在各醫(yī)療隊(duì)指定1名質(zhì)控員，負(fù)責(zé)參與醫(yī)療質(zhì)量工作。每日召開例會，通報(bào)院區(qū)及各醫(yī)療隊(duì)醫(yī)療工作信息，將醫(yī)療工作指標(biāo)進(jìn)行排名；針對運(yùn)行中發(fā)現(xiàn)的問題展開專題研究，共同尋找原因，制定整改措施，并及時(shí)匯報(bào)整改進(jìn)度及結(jié)果；每日向各醫(yī)療隊(duì)傳送醫(yī)療工作簡報(bào)，匯報(bào)患者收治、疑難討論等質(zhì)控信息，實(shí)現(xiàn)質(zhì)量管理文化融合。

3 結(jié)語

醫(yī)療質(zhì)量是醫(yī)院核心競爭力的重要組成部分，醫(yī)療質(zhì)量管理水平?jīng)Q定著醫(yī)院的技術(shù)實(shí)力和水平，最終決定醫(yī)院的生存與發(fā)展[9]。新冠肺炎疫情給醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量管理工作帶來了巨大挑戰(zhàn)，醫(yī)務(wù)管理工作者需積極思考如何在應(yīng)急條件下高效

協(xié)調(diào)醫(yī)療資源，科學(xué)、規(guī)范地開展診療工作。

同濟(jì)醫(yī)院光谷院區(qū)通過采取一系列措施，有效地保障了新冠肺炎重癥患者的救治效果。自2020年2月9日起，同濟(jì)醫(yī)院光谷院區(qū)發(fā)熱病房開始收治新冠肺炎重癥患者，穩(wěn)步推進(jìn)多學(xué)科診療模式，取得了明顯成效。截至2020年3月11日，同濟(jì)醫(yī)院光谷院區(qū)累計(jì)收治患者1 314人，累計(jì)治愈出院522人，使用有創(chuàng)呼吸機(jī)66人(其中脫離有創(chuàng)呼吸機(jī)并拔管11人)，使用體外膜肺氧合(ECMO)4人(其中脫機(jī)3人)，累計(jì)行CRRT治療176人次，院區(qū)重癥患者死亡率在武漢市新冠肺炎重癥患者定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)中處于較低水平。

需要指出的是，針對疫情的醫(yī)療質(zhì)量管理結(jié)果有賴于數(shù)據(jù)評價(jià)，由于疫情尚未完全結(jié)束，對其質(zhì)量控制將是一個(gè)時(shí)間長且易反復(fù)的過程，需要在實(shí)踐中不斷根據(jù)工作實(shí)際調(diào)整質(zhì)控策略，以尋找符合疫情實(shí)際的更有效的醫(yī)療質(zhì)量管理方法。