——朱 騰 戴曉娜 陳水紅

保障患者安全是醫(yī)院的基本職能，是醫(yī)院管理的出發(fā)點和落腳點，《三級綜合醫(yī)院評審標準(2011年版)》將“確立在特殊情況下醫(yī)務人員之間的有效溝通的程序、步驟”作為“患者安全”章節(jié)中重要的評審標準之一。中國醫(yī)院協(xié)會自2007年發(fā)布《患者安全目標》以來，一直將“加強醫(yī)務人員之間的有效溝通”作為目標之一。有效的溝通是醫(yī)院安全管理的基礎，醫(yī)務人員之間的有效溝通對于避免醫(yī)療差錯起著至關重要的作用，已經成為醫(yī)院患者安全管理工作的重點。文章對醫(yī)務人員之間有效溝通的影響因素及浙江大學第二附屬醫(yī)院加強醫(yī)務人員有效溝通的管理策略進行介紹,以期為醫(yī)院管理者提供參考。

1 醫(yī)務人員之間有效溝通的影響因素

醫(yī)務人員之間、醫(yī)務人員與患者之間的溝通不暢是醫(yī)療不良事件的主要原因之一[1]。2017年美國聯(lián)合委員會警訊事件警示中提及，不充分的交接溝通可能導致手術部位錯誤、延遲治療、跌倒或用藥錯誤等。國外的一項研究指出，在醫(yī)院發(fā)生的可以預防的不良事件中，三分之二是由于溝通不暢引起[2]。

溝通不暢包括交流障礙、信息模糊或不明確、信息沒有及時有效地傳達，來源于個人、人際和系統(tǒng)等環(huán)節(jié)[3]，主要包括個人方面、環(huán)境方面、團隊方面。

1.1 個人方面

有效溝通常受雙方的態(tài)度、情緒、個人的價值觀、性格特征、語言表達、知識結構、問題處理方式、文化程度、工作經驗、社會文化背景、性別等影響[4-5]。

信息的傳遞、理解和執(zhí)行受情緒的影響，情緒會對人的認知及行為產生較大影響，影響個人對于事物的看法。消極的情緒下進行溝通，更容易產生差錯。文化背景的差異和業(yè)務水平等因素將影響個人對于具體問題的認知和表達，進而影響醫(yī)務人員之間的溝通。如低年資的醫(yī)生，缺乏臨床工作經驗，在溝通時會遺漏相關信息，影響和其他醫(yī)務人員之間的有效溝通。

1.2 環(huán)境方面

醫(yī)務人員之間溝通受工作環(huán)境的影響，安全、和諧的工作環(huán)境對醫(yī)務人員非常重要。當醫(yī)務人員處于高壓力、高風險環(huán)境中，他們不能清晰、有效地溝通時，醫(yī)療差錯出現(xiàn)的幾率就會上升。

醫(yī)務人員之間的溝通離不開整個醫(yī)院系統(tǒng)，不合理的病房結構、復雜的環(huán)境、噪聲，均會增加醫(yī)務人員的壓力水平，從而使其難以集中注意力，影響醫(yī)務人員對信息的獲取，從而影響醫(yī)療質量。信息的傳遞需要安靜、合適范圍的空間環(huán)境，確保信息的傳遞不會被干擾[6]。因此，確保醫(yī)務人員之間的有效溝通，構建安靜、和諧、舒適、輕松的工作環(huán)境必不可少。

1.3 團隊方面

整個醫(yī)院的工作是由臨床科室、醫(yī)技科室、行政管理科室、后勤保障科室等多部門之間相互配合完成的。臨床科室又由醫(yī)生、護士及相關工作人員等組成。團隊的每個成員都有各自的分工和職責，患者的完整診療過程往往不是一個單獨個體完成的，需要團隊各成員之間相互配合才能共同完成。因此，團隊與團隊之間、團隊內部之間、各醫(yī)務人員之間的良好溝通和協(xié)作對于醫(yī)療質量起著至關重要的作用。

溝通是信息的傳遞和信息的交流，不平等的等級關系會讓溝通處于不利的局面。團隊之間應營造良好的溝通氛圍，鼓勵團隊成員之間相互交流。

2 加強醫(yī)務人員有效溝通的管理策略

2.1 使用規(guī)范化的核查表(Check list)

使用標準化的表格，可以確保醫(yī)務人員之間溝通的有效性。核查表是一種規(guī)范化的表格，它將某個關鍵環(huán)節(jié)的所有元素呈現(xiàn)在一張表格上，定期進行核查，防止執(zhí)行任務時重要元素的遺漏，可提高溝通的準確性[7]。該院不同科室在日常工作中根據工作內容和方式制定了不同結構和內容的核查表，如醫(yī)護交接核查表、患者轉運核查表、手術核查表、多重耐藥菌隔離措施落實情況核查表等。核查表的內容主要包括應該參加的人員、關鍵信息、如何操作等，通過對關鍵環(huán)節(jié)操作的標準化, 給操作者提供一個可具體操作的框架,提高了臨床醫(yī)務人員之間的有效溝通，體現(xiàn)了醫(yī)院管理“規(guī)范”“標準”的原則，提高了醫(yī)療質量，確保了患者安全。

以該院急診科為例，該院急診科在日常工作中，發(fā)現(xiàn)仍然存在未按照高級創(chuàng)傷生命支持(Advanced Trauma Life Support,ATLS)規(guī)范處置或遺漏相關評估步驟的情況，增加了多發(fā)傷患者因醫(yī)護人員救治不規(guī)范導致的病情延誤、疼痛、醫(yī)源性二次損傷甚至終身殘疾的風險。為了更好地規(guī)范處置多發(fā)傷患者，該院按照ATLS規(guī)范處置步驟設計了急診多發(fā)傷患者核查表，對所有急診嚴重多發(fā)傷患者均采用該表逐項核對，并有專人對核查表進行質量監(jiān)督，針對核查表反饋的問題持續(xù)改進，同時配合ATLS模擬培訓，取得了較好的效果。多發(fā)傷患者ATLS規(guī)范處置的不符合次數(shù)由之前的24次下降到了4次，符合率從93.2%上升到了99.0%，ICU平均住院日由23.2±4.2天縮短到17.3±2.3天，使患者直接受益。急診多發(fā)傷患者核查表提高了醫(yī)務人員關鍵交接內容標準化溝通的能力，確保了交接流程的一致性和完整性，為患者后續(xù)的治療爭取了時間。

2.2 營造積極溝通的文化氛圍

有效溝通意味著及時、準確、完整、清晰，并使接收者易于理解[8]。聯(lián)合委員會(The Joint Commission,TJC)標準要求醫(yī)療機構領導者重視整個組織的有效溝通。如果醫(yī)療機構的文化不重視真誠坦率的溝通，醫(yī)務人員就不能進行有效溝通。

有效團隊的特征是信任、尊重和協(xié)作。團隊成員重視親密而不拘于禮節(jié)的關系，相互提醒，避免錯誤。溝通的心理安全感在團隊中顯得尤其重要。只有在個人表達意見、指出錯誤或更正錯誤時感覺不到拘束、不畏懼才能稱之為心理安全。在一個具有心理安全感的環(huán)境中，每個醫(yī)務人員都會不懼于表達自己的想法，這樣不僅使醫(yī)務人員感覺到自己的觀點是被重視的，而且管理層可以從中了解到有效信息，發(fā)現(xiàn)需要改進之處。在一個沒有心理安全感的團隊中，醫(yī)務人員會因為畏懼和防守心理而在有問題時不愿主動說出自己的想法，進而可能導致無效的溝通。積極的醫(yī)院安全文化氛圍有利于患者安全和醫(yī)療質量的不斷提升。該院質量管理辦公室每年定期采用美國醫(yī)療保健研究與質量局(AHRQ)的醫(yī)院患者安全調查問卷對全院醫(yī)生、醫(yī)技、護士、行政、后勤、保安等工作人員開展安全文化匿名調查。安全文化調查問卷重點關注醫(yī)院患者安全、團隊合作、人員配置、溝通的開放性以及不良事件上報等方面的問題。質量管理辦公室將調查結果分析總結后上報醫(yī)院管理層，醫(yī)院管理層制定相應的改進措施，對發(fā)現(xiàn)的問題持續(xù)改進。

2.3 構建溫馨的工作環(huán)境

該院為持續(xù)提升患者住院環(huán)境與安全品質，提高醫(yī)務人員之間的有效溝通，以“創(chuàng)造靜心靜養(yǎng)的住院環(huán)境”為抓手，規(guī)范陪客探視管理、病區(qū)噪音控制、環(huán)境整治、門禁和刷卡管理等，有效落實專項改進措施，以期創(chuàng)建安靜溫馨的住院環(huán)境，進一步提升患者和員工滿意度。該院護理部、醫(yī)務部、后勤管理科、保衛(wèi)科聯(lián)合對住院病房定期進行稽查，運用專項改進標準評分表對每個科室進行打分，使病區(qū)噪音控制在日間40dB～50dB，夜間30dB～40dB。

急診科是搶救急、危、重癥患者的重要場所, 具有交接及匯報內容信息量大的特點，工作環(huán)境產生的強噪音易分散醫(yī)務人員的注意力，在醫(yī)務人員溝通過程中容易導致患者的病情交接遺漏、重點不明確、交接不清、記錄不清等情況, 影響患者病情觀察和治療，增加不良事件發(fā)生的風險。該院通過測量急診搶救室的噪音水平，了解噪音干擾的來源和影響因素。為使急診室噪音最小化，優(yōu)化急診醫(yī)護工作環(huán)境，成立質量改進小組。該小組采用頭腦風暴繪制急診搶救室噪音水平高的魚骨圖，通過頭腦風暴分析出環(huán)境噪音真因，以 80/20 法則選定要因，最終確定要因如下：(1)醫(yī)務人員談話聲音大；(2)家屬談話聲音大；(3)醫(yī)務人員交班聲音大；(4)使用治療車聲音大；(5)儀器報警范圍設置不合理，報警音頻繁。確立要因后，探討整改病區(qū)環(huán)境噪音的措施，具體措施如下：(1)醫(yī)護共同簽署靜音倡議書；(2)培訓閉環(huán)式溝通；(3)統(tǒng)一進行規(guī)范化培訓，正確調節(jié)報警音；(4)更換新型治療車。通過數(shù)據分析，改善前為71.35dB，改善后為58.44dB，改善后分貝較改善前降低18.1%，差異具有統(tǒng)計學意義。通過降低噪音，醫(yī)生護士工作環(huán)境得到改善，增強了醫(yī)務人員之間的有效溝通，提升了工作效率，同時構建了一種舒適、安全的工作環(huán)境。

2.4 提供跨團隊照護計劃

給患者提供服務的過程是一個動態(tài)過程，不僅是主管的醫(yī)護人員，還可能涉及營養(yǎng)師、康復師、心理治療師等。通常，其他科室或部門的意見和建議是在會診過程中提出。會診記錄存放在患者病歷中，隨著會診科室及會診次數(shù)增多，后加入的會診醫(yī)師若想要了解患者之前的信息，需要花費時間查找會診記錄，影響醫(yī)務人員之間的有效溝通和工作效率。

該院在原有的工作模式上，制定跨團隊照護服務規(guī)程，將多部門對患者的照護意見在《跨團隊照護記錄單》中呈現(xiàn)，將表單嵌入到電子病歷系統(tǒng)。表單包含患者的基本信息、醫(yī)師診療計劃、護理問題和護理計劃、營養(yǎng)、心理等其他學科照護計劃以及其他學科會診或多學科討論結論。無論是主管醫(yī)護人員還是會診醫(yī)師，均能一目了然地了解患者的病情及其他科室會診醫(yī)師的意見，避免了無效溝通，簡化了溝通流程，極大地方便了醫(yī)師掌握患者的病情，為患者提供全方位服務。該院自2000年開始探索多學科診治模式(Multiple Disciplinary Team，MDT)，2007年已經規(guī)范開展MDT診治模式，2012年創(chuàng)立了MDT中心。自2007年至今，MDT直接受益人群已達到20 000余人次。通過多年的研究與實踐，不斷改善和優(yōu)化MDT流程，團隊各成員間通過充分的溝通、合作，進而提高醫(yī)療質量和業(yè)務水平，保障患者安全。

2.5 加強專業(yè)培訓

通過開展形式多樣的專業(yè)培訓，提高醫(yī)務人員之間的溝通能力，形成全院的安全文化和持續(xù)質量改進意識，從而提高醫(yī)療質量，保障患者安全。

該院從2012年起，在院內建立培訓大學，培訓大學實行全員培訓制，每年必須完成相應的學分。綜合性學院以全院員工為培訓對象；醫(yī)、技培訓學院負責醫(yī)、技人員的專業(yè)培訓；護理培訓學院對全體護理人員進行專業(yè)內容；行政培訓學院負責提高全體行政管理人員的管理水平；后勤培訓學院負責全體技術工人及其他后勤人員的技術培訓。每個學院的課程中都專門設置了如何提高有效溝通的相關內容，通過案例學習、角色扮演、模擬溝通場景以及針對有效溝通技巧的討論等方式對員工進行培訓，提升了員工之間的有效溝通能力。

3 建議

溝通是一種技能，是個人知識能力、表達能力、行為能力的綜合體現(xiàn)。醫(yī)務人員之間的溝通不暢會對工作產生負面影響，影響患者的診療，導致患者住院天數(shù)延長、患者滿意度下降等[9]。通過加強有效溝通，可以縮短住院時間，降低不良事件發(fā)生率等。加強醫(yī)務人員之間的有效溝通，主要有以下幾點建議。

3.1 提供醫(yī)務人員與管理者溝通的途徑

醫(yī)院應當建立醫(yī)務人員和管理者之間溝通的途徑，醫(yī)務人員可以通過一定途徑將意見反饋給管理者，并且管理者可以從中了解信息，發(fā)現(xiàn)需要改進的地方。管理者應鼓勵醫(yī)務人員以開放的心態(tài)進行平等交流, 同時虛心接受他人意見, 相互諒解, 為實現(xiàn)共同目標而努力。

3.2 提供多種有效的溝通方法

醫(yī)務人員的溝通能力非常重要，高效的溝通離不開溝通技巧的運用。醫(yī)院應積極探索提高有效溝通的方法。隨著信息技術的發(fā)展, 醫(yī)院可借助信息系統(tǒng),為醫(yī)務人員提供移動化、智能化的溝通方式,建立醫(yī)務人員之間溝通信息平臺，這有助于改善醫(yī)務人員之間的溝通[10-11]。

如在急診搶救室和手術室之間安裝可視電話，方便急診護士和手術室護士進行及時有效的溝通，縮短急診患者手術等待時間。醫(yī)院可以制作電子交接單，將書面的交接核對流程轉變?yōu)樾畔⒒芾?，上一級任務完成后才可以進行下一項任務，整個流程環(huán)環(huán)相扣，提高溝通的準確性，避免環(huán)節(jié)的遺漏。

3.3 制定相應制度

醫(yī)院將醫(yī)務人員日常工作中的溝通規(guī)范形成制度，向全院發(fā)布，全院員工在工作中必須嚴格遵守制度要求。用制度規(guī)范醫(yī)務人員溝通行為,定期進行培訓、督導檢查，持續(xù)改進醫(yī)務人員之間有效溝通的質量，使溝通過程更加流暢。

該院根據《醫(yī)療機構臨床用血管理辦法》《臨床輸血技術規(guī)范》等要求，在醫(yī)院輸血管理委員會的指導下，經過醫(yī)務部、護理部等科室的溝通協(xié)調，制定了《輸血科與麻醉科溝通流程》，該制度進一步規(guī)范、加強輸血科與臨床醫(yī)生、麻醉科在手術供血需求方面的有效溝通，保證了手術用血安全。