——付 強(qiáng) 董宏亮 樊 靜

不安全醫(yī)療不僅會對患者個人造成悲劇性后果，而且影響更為深遠(yuǎn)。現(xiàn)有證據(jù)表明[1]，經(jīng)合組織國家15%的醫(yī)院費(fèi)用支出用于應(yīng)對不安全醫(yī)療，低收入和中等收入國家每年則因此損失1.4 ～1.6萬億美元；在政治層面，醫(yī)療安全工作問題產(chǎn)生的影響更大，包括民眾對衛(wèi)生系統(tǒng)、社會機(jī)構(gòu)和政府會喪失信任等，這種危害性更加嚴(yán)重[2]。

世界衛(wèi)生組織(WHO)認(rèn)為[3]：患者安全是一個嚴(yán)肅的全球公共衛(wèi)生問題，在所有衛(wèi)生保健不安全事件中，衛(wèi)生保健相關(guān)感染占比始終靠前。2019年WHO在“10個影響患者安全事實(shí)”中指出[3]：在任何時候，約7%的高收入國家和10%的中低收入國家住院患者會發(fā)生一種或多種醫(yī)源性感染。美國每年約200～300萬的患者發(fā)生醫(yī)院感染，造成約99 000人死亡及284億美元的經(jīng)濟(jì)損失[4]；陳萍等[5]對中國近30年醫(yī)院感染暴發(fā)事件的研究分析顯示，近30年我國發(fā)生醫(yī)院感染暴發(fā)事件352起，感染7 656人，死亡341人，其中嬰幼兒是感染暴發(fā)事件中的最大受害者，占43.99%。近幾年來，我國浙江、廣東和江蘇等地先后發(fā)生了接受注射者感染艾滋病、新生兒感染及血透患者感染等衛(wèi)生保健相關(guān)感染事件，不僅影響涉事醫(yī)療機(jī)構(gòu)聲譽(yù)及衛(wèi)生健康行業(yè)的公信力，而且造成嚴(yán)重的社會影響。由此可見，衛(wèi)生保健相關(guān)感染的危害極為嚴(yán)重。

為了改善患者安全，WHO于2004年啟動以實(shí)現(xiàn)患者安全目標(biāo)為主題的專項(xiàng)工作，當(dāng)年的主題確定為“清潔衛(wèi)生更安全”——旨在通過改善手部衛(wèi)生(造成衛(wèi)生保健相關(guān)感染發(fā)生最重要最直接的原因之一)狀況來減少衛(wèi)生保健相關(guān)感染。這充分說明降低衛(wèi)生保健相關(guān)感染對改善患者安全的迫切性和重要性。

一直以來，特別是2013年國家醫(yī)院感染管理專業(yè)質(zhì)量控制中心成立以來，我國對衛(wèi)生保健相關(guān)感染控制(以下簡稱“感控”)的重視程度和工作推進(jìn)力度持續(xù)加強(qiáng)。在新時期如何推動基于感控風(fēng)險識別的綜合感控，實(shí)現(xiàn)防控重心下沉、防控關(guān)口前移，人人都是科學(xué)感控實(shí)踐者的目標(biāo)，需要認(rèn)真思考。

1 及時準(zhǔn)確識別感控風(fēng)險

感控風(fēng)險，歸根結(jié)底是患者安全面臨的風(fēng)險，是衛(wèi)生保健服務(wù)質(zhì)量低的表現(xiàn)。具體來看，主要包括以下幾個主要方面：

1.1 醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)及其專業(yè)技術(shù)人員感控意識淡薄

國內(nèi)外相關(guān)學(xué)術(shù)與實(shí)證研究表明，醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)及其專業(yè)技術(shù)人員感控意識薄弱、風(fēng)險防控意識和能力不足，是衛(wèi)生保健相關(guān)感染發(fā)生，尤其是出現(xiàn)暴發(fā)事件的重要原因。KABP(Knowledge、Attitude、Beliefand Practice)理論認(rèn)為，知識和信息是建立積極、正確的信念與態(tài)度的基礎(chǔ)，而信念與態(tài)度則是行為改變的動力[6]。醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)及其專業(yè)技術(shù)人員是衛(wèi)生保健服務(wù)最直接的提供主體，也是各類感控風(fēng)險識別、應(yīng)對最直接和最重要的主體，對存在于衛(wèi)生服務(wù)提供過程中的各種感控風(fēng)險最清楚、最敏感。因此，提高相關(guān)服務(wù)主體的感控意識對于改變其自身行為，提升落實(shí)感控制度措施的自覺性、主動性和依從性具有重要意義和基礎(chǔ)性作用。在這方面，一個值得高度關(guān)注的問題是相關(guān)主體感控意識的提升僅依靠單純的培訓(xùn)并不一定能有效地改變其行為[7]?，F(xiàn)實(shí)感控實(shí)踐及其效果也表明，相對完善的配套政策和體系支撐，如合理配置服務(wù)資源特別是專業(yè)人力資源，合理確定工作量與工作強(qiáng)度，增加感控投入，完善感控設(shè)施等對提升相關(guān)主體感控意識具有十分重要的作用。

1.2 衛(wèi)生保健服務(wù)環(huán)境的污染

相關(guān)研究[8-9]發(fā)現(xiàn)，醫(yī)療機(jī)構(gòu)(衛(wèi)生保健服務(wù)提供場所)環(huán)境污染對于可能造成交叉感染的病原體傳播有著不可忽視的作用。這些病原體可以長時間存在于環(huán)境表面并保持毒力，其中一些病原體，如諾如病毒和艱難梭菌對某些消毒劑已出現(xiàn)抗性。有研究[10]表明，病床或護(hù)理單元如收治過MRSA、VRE等感染或定植的患者，隨后入住者感染或定植這些病原體的機(jī)率會增大，而規(guī)范的終末清潔消毒可以有效降低隨后入住者感染或定植這些病原體的機(jī)率，從而降低感染發(fā)生的風(fēng)險。然而，在現(xiàn)實(shí)工作中，因相關(guān)醫(yī)療服務(wù)提供主體對環(huán)境污染關(guān)注不夠、清潔消毒措施投入不足等原因?qū)е赂腥景l(fā)生的情況屢見不鮮 。

1.3 侵入性操作應(yīng)用領(lǐng)域和數(shù)量不斷增加

隨著醫(yī)療技術(shù)的創(chuàng)新與發(fā)展，越來越多的侵入性診療操作，如動靜脈插管、泌尿系導(dǎo)管、氣管切開、插管，各種介入操作和手術(shù)等包括通過遠(yuǎn)程操控實(shí)施的診療操作，在衛(wèi)生保健服務(wù)實(shí)踐中的應(yīng)用愈加廣泛。這些侵入性操作在診治疾病的同時，也造成患者機(jī)體防御屏障損傷機(jī)率增加，從而使外源性微生物進(jìn)入患者體內(nèi)而造成醫(yī)院感染[11]。國內(nèi)外感控監(jiān)測實(shí)踐也表明，侵入性診療操作是導(dǎo)致經(jīng)血傳播病原體感染的首要原因。

1.4 患者自身因素以及其他因素

一些特殊人群如新生兒、老年患者以及自身免疫機(jī)能下降的患者是衛(wèi)生保健相關(guān)感染的易感者，而這部分人群受國家老齡化進(jìn)程的加快、“二孩”政策全面實(shí)施，數(shù)量呈現(xiàn)較大的增長，造成醫(yī)院感染人數(shù)的不斷增加。此外，社區(qū)獲得感染(傳染)疾病，特別是呼吸道感染患者在接受衛(wèi)生保健服務(wù)時因識別與應(yīng)對不及時，以及醫(yī)療衛(wèi)生行業(yè)和相關(guān)服務(wù)主體專業(yè)能力不足、感控信息化監(jiān)測機(jī)制尚未完全建立、各種防控措施落實(shí)不到位等原因[12]都是影響感控的重要因素。

2 完善新時期感控策略

感控作為醫(yī)療質(zhì)量安全管理重要的組成部分，對于實(shí)現(xiàn)患者安全、醫(yī)療質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)有著重要的意義。當(dāng)前，我國感控理念和實(shí)踐正在經(jīng)歷著深刻變化。這種變化集中體現(xiàn)為三個轉(zhuǎn)變，即感控關(guān)注重點(diǎn)由“醫(yī)院”感染向健康保健相關(guān)感染轉(zhuǎn)變；防控模式由以專業(yè)醫(yī)院感染管理為主向以全員參與，技術(shù)與管理并重的綜合防控為主轉(zhuǎn)變；防控范圍由住院診療向門急診診療，由機(jī)構(gòu)內(nèi)部向衛(wèi)生健康服務(wù)所涉及各相關(guān)領(lǐng)域延伸。

雖然醫(yī)院感染無法完全避免，但國內(nèi)外的研究均表明，幾乎所有的感染暴發(fā)都存在有系統(tǒng)管理缺陷和人為過失因素——其中絕大多數(shù)的暴發(fā)都可以通過科學(xué)、規(guī)范、循證、精準(zhǔn)的系統(tǒng)管理加以有效防控。醫(yī)療機(jī)構(gòu)內(nèi)許多感染暴發(fā)案例并非孤立的感染防控事件，表面來看問題出在感染防控上，但認(rèn)真分析會發(fā)現(xiàn)問題根源往往歸于臨床[13]?；谝陨险J(rèn)識，完善新時期感控策略，科學(xué)有效地預(yù)防和減少阻礙患者安全目標(biāo)實(shí)現(xiàn)的醫(yī)院感染，應(yīng)著重做好以下工作：

2.1 加強(qiáng)感控制度建設(shè)與實(shí)施，夯實(shí)綜合感控制度基礎(chǔ)

建立健全基于臨床導(dǎo)向、人人都是科學(xué)感控實(shí)踐者和實(shí)現(xiàn)患者安全目標(biāo)認(rèn)知的新時期感控制度體系是依法、規(guī)范、科學(xué)做好新時期感控管理工作的前提和基礎(chǔ)，也是相關(guān)診療服務(wù)提供主體開展綜合感控工作的重要依據(jù)。當(dāng)前，在感控制度建設(shè)與實(shí)施方面，應(yīng)以國家衛(wèi)生健康委辦公廳發(fā)布的《關(guān)于進(jìn)一步加強(qiáng)醫(yī)療機(jī)構(gòu)感染預(yù)防與控制工作的通知》及文中提出的醫(yī)療機(jī)構(gòu)感染預(yù)防與控制10項(xiàng)基本制度為依據(jù)，結(jié)合行業(yè)、地域和機(jī)構(gòu)自身實(shí)際做好自身制度的修訂和完善，并抓好貫徹落實(shí)。

2.2 加強(qiáng)感控相關(guān)知識培訓(xùn)，全面提升醫(yī)務(wù)人員感控能力

醫(yī)務(wù)人員的感控意識直接影響著其診療行為和感控策略措施的執(zhí)行。加強(qiáng)基于崗位的針對性全員感控知識培訓(xùn)，提升全體醫(yī)務(wù)人員的感控意識，增強(qiáng)醫(yī)務(wù)人員在提供衛(wèi)生保健服務(wù)過程中主動、科學(xué)運(yùn)用專業(yè)及感控知識的自覺性十分重要和迫切。

2.3 完善區(qū)域化信息化監(jiān)測機(jī)制設(shè)計，提高基于風(fēng)險識別的感控監(jiān)測能力

感控監(jiān)測是做好所有感控工作的重要基礎(chǔ)，是及時發(fā)現(xiàn)和識別感控風(fēng)險、制定和優(yōu)化感控策略措施，以及開展相應(yīng)評估的必由路徑。利用信息化監(jiān)控手段進(jìn)行侵入性操作、環(huán)境衛(wèi)生學(xué)、醫(yī)務(wù)人員感染性職業(yè)暴露，以及重點(diǎn)病種、部位和部門感染監(jiān)測等目標(biāo)性監(jiān)測可及時發(fā)現(xiàn)和追蹤醫(yī)院感染管理中的危險因素和確定優(yōu)先干預(yù)次序，有效降低醫(yī)院感染發(fā)生或暴發(fā)的風(fēng)險。當(dāng)前，以醫(yī)療機(jī)構(gòu)為主體的信息化監(jiān)控手段已經(jīng)在感控工作中起到重要作用，有效提高了醫(yī)療機(jī)構(gòu)的感控工作水平，信息化監(jiān)控水平已成為衡量現(xiàn)代醫(yī)院綜合質(zhì)量管理水平的重要標(biāo)志[14]。

需要指出的是，全面加強(qiáng)基于實(shí)現(xiàn)患者安全目標(biāo)的能力建設(shè)和規(guī)范管理，不斷提升臨床相關(guān)專業(yè)和人員感染性疾病的診斷、治療和檢驗(yàn)檢測能力、風(fēng)險評估能力、感染病例及重大風(fēng)險報告的主動性和自覺性，是有效實(shí)施區(qū)域化、信息化監(jiān)測并確保這種監(jiān)測能夠發(fā)揮應(yīng)有作用的基礎(chǔ)和關(guān)鍵。

2.4 注重衛(wèi)生保健服務(wù)環(huán)境管理

環(huán)境清潔對于預(yù)防交叉感染有著極其重要的作用，特別是病房的終末消毒對于清除物表病原體污染，保障后續(xù)患者住院安全有著重要作用。一般情況下病房終末消毒需要在“無人”狀態(tài)下進(jìn)行，這在經(jīng)常樓道加床的大型醫(yī)療機(jī)構(gòu)顯然難以實(shí)現(xiàn)。研究表明[15]，醫(yī)院病房的終末消毒效果并不理想，僅有不到50%的病房物表被妥善清潔和消毒，這極大增加了感控風(fēng)險，也影響著患者安全。因此，按照不同清潔消毒區(qū)域和級別要求做好診療環(huán)境的人員管理和清潔消毒工作非常重要。

2.5 加強(qiáng)多學(xué)科協(xié)作，規(guī)范使用和管理抗菌藥物

細(xì)菌耐藥已成為當(dāng)前全球關(guān)注的重大公共衛(wèi)生問題。由于耐藥菌，尤其是其中的泛耐藥、全耐藥菌的感染及其傳播往往具有一定的“隱蔽性”“難治性”，因此，不僅造成感染患者死亡率升高，同時也造成全社會醫(yī)療總費(fèi)用的增加。衛(wèi)生保健服務(wù)過程中的抗菌藥物不合理使用和濫用是細(xì)菌耐藥的主要原因[16]。近幾年，多學(xué)科協(xié)作下的抗菌藥物規(guī)范使用和管理在全球醫(yī)療機(jī)構(gòu)不斷開展并證明有效[17]，這種多學(xué)科協(xié)作機(jī)制既涉及學(xué)科專業(yè)劃分層面的臨床醫(yī)學(xué)、藥學(xué)、護(hù)理學(xué)、微生物學(xué)等之間的協(xié)作，也涉及衛(wèi)生保健體系和機(jī)構(gòu)內(nèi)部科室設(shè)置層面各個部門和護(hù)理單元之間的協(xié)同，而基于共同目標(biāo)與行動綱領(lǐng)的管理監(jiān)督機(jī)制的設(shè)計無疑是最為重要的。

2.6 嚴(yán)格一次性使用診療物品和可重復(fù)使用醫(yī)療器械的管理

診療器械和物品受病原微生物的污染，是造成醫(yī)院感染發(fā)生與傳播的重要原因。主要原因包括醫(yī)療器械的消毒滅菌不嚴(yán)格、操作者未嚴(yán)格執(zhí)行無菌操作技術(shù)、重復(fù)使用明確標(biāo)注為一次性使用的診療物品和器械。近年來，由于相關(guān)衛(wèi)生保健服務(wù)主體未能嚴(yán)格遵守和執(zhí)行診療物品和器械“一人一用一消毒/滅菌(或拋棄)”而導(dǎo)致的患者不安全事件時有發(fā)生。因此，嚴(yán)格執(zhí)行一次性使用診療物品和可重復(fù)使用醫(yī)療器械的消毒滅菌要求，規(guī)范上述物品和器械的使用管理迫在眉睫。

2.7 規(guī)范須采取隔離措施人員的安置

在衛(wèi)生保健服務(wù)過程中，對明確的具有交叉?zhèn)鞑バ缘母腥拘约膊』颊呋虿≡瓟y帶者、不明原因發(fā)熱或感染者、耐藥菌感染或定植者，以及需要采取保護(hù)性隔離措施的人員實(shí)施科學(xué)、規(guī)范的隔離安置對于控制感染源、切斷傳播途徑和保護(hù)易感者具有重要作用。總體來說，要阻斷經(jīng)空氣和飛沫傳播的疾病，應(yīng)采取單間隔離安置的方式；在確實(shí)不具備單間隔離的條件時可采取同類人員集中隔離安置的方式。對于接觸性傳播疾病，特別是多重耐藥菌感染或定植等特殊患者的隔離，最好采用單間隔離方式，也可對同類人員進(jìn)行集中隔離安置。除使用具備相對獨(dú)立隔離功能的床單元設(shè)施外，不主張采用“床旁(邊)隔離”的方式。采取隔離安置方式時應(yīng)設(shè)置醒目隔離標(biāo)識，以提醒醫(yī)務(wù)人員嚴(yán)格執(zhí)行和落實(shí)手衛(wèi)生、清潔消毒等標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防要求。

2.8 其他

衛(wèi)生保健體系和該體系中的各級各類機(jī)構(gòu)的感控工作涉及面十分廣泛，幾乎融入到各個學(xué)科、專業(yè)、部門和崗位的業(yè)務(wù)開展與執(zhí)業(yè)活動之中。除上述各項(xiàng)內(nèi)容外，能夠預(yù)防和降低醫(yī)院感染發(fā)生與傳播風(fēng)險的重要感控措施還包括，安全注射、職業(yè)防護(hù)、重點(diǎn)部門(位)感染防控、建筑物布局流程設(shè)計，以及醫(yī)療廢物與污水管理等，也需要各相關(guān)服務(wù)主體在思想認(rèn)識和工作實(shí)踐上給予高度重視。