——李曉晴 王一波 沈 鑫 段降龍

為樹立“以患者安全為中心”的理念，推動全球協(xié)同合作，共同改善患者安全狀況，世界衛(wèi)生組織于2004年10月組建“世界患者安全聯(lián)盟”，提出“患者參與患者安全”的理念，探索患者安全的解決方案[1]。中國醫(yī)院協(xié)會根據(jù)我國醫(yī)療現(xiàn)狀，自2006年起連續(xù)發(fā)布《中國醫(yī)院協(xié)會患者安全目標》，努力推動患者安全工作。2019年5月底，中國醫(yī)院協(xié)會發(fā)布《患者安全目標》(2019版)，共包含十項目標，其中第八項即是“鼓勵患者參與患者安全”。具體內容為：(1)提高醫(yī)務人員對患者參與醫(yī)療照護過程重要性的認識，及時有效地與患者及其家屬進行信息溝通；(2)為患者提供多種方式與途徑參與醫(yī)療照護過程，協(xié)助其正確理解與選擇診療方案；(3)鼓勵患者及家屬主動參與患者身份識別、手術操作部位確認、輸液輸血、藥物使用、患者轉運等診療過程；(4)引導患者就診時提供真實病情和相關信息，注重保護患者隱私；(5)為患者提供多種形式的患者安全教育及培訓，幫助和指導患者建立正確的健康意識，提升健康素養(yǎng)。

1 鼓勵患者及家屬參與患者安全的重要意義

患者安全是醫(yī)療質量管理的核心內容，也是醫(yī)院等級評審的關鍵指標，有著重要社會和經濟意義[2]。1999年美國醫(yī)學研究所報告顯示，美國每年約有44 000～98 000名患者死于醫(yī)療差錯，經濟損失高達170～290億美元[3]。2016年Martin等報道，在美國，醫(yī)療不良事件每年大約導致25萬人死亡，是美國的第三大死因，僅次于心血管疾病和癌癥[4]。大多數(shù)醫(yī)療差錯并非醫(yī)務人員粗心大意或故意傷害所致,是由于未能發(fā)現(xiàn)并防止人為錯誤的系統(tǒng)因素引起的，包括溝通錯誤、等級僵化、團隊合作不暢、藥物和處方管理等方面[5]。醫(yī)療差錯可能導致患者機體損害，引起醫(yī)療糾紛，干擾醫(yī)療秩序，加重經濟負擔及醫(yī)務人員的心理壓力。為了有效減少和防止醫(yī)療差錯的發(fā)生，近年來醫(yī)療機構和研究人員在預防醫(yī)療差錯方面投入了大量精力，除改善臨床結構和工作流程外，還開始研究患者參與在預防醫(yī)療差錯方面的作用，并發(fā)現(xiàn)患者參與能有效減少醫(yī)療不良事件的發(fā)生，縮短住院時間以及實現(xiàn)更好的自我管理等[6-7]。

患者參與是指患者、家屬及法定代理人積極配合醫(yī)務人員，主動參與醫(yī)療質量管理的行為，從而保障患者安全，促進患者健康[8]。世界患者安全聯(lián)盟積極鼓勵患者及家屬參與改善醫(yī)療保健的措施，包括患者參與監(jiān)控和更新藥物及治療計劃，鼓勵患者及其家人提出疑問或指出醫(yī)療過程中可能存在問題等?；颊邊⑴c已經成為醫(yī)療流程設計中的一個關鍵元素[9]。

在中國，醫(yī)護人員與患者的關系經歷了從“家長式”到“以患者為中心”模式的轉變，對患者權利和責任的重視程度逐漸提高，但對患者參與的理解依舊比較局限，需要進一步認識患者在治療和護理中的作用，促進患者參與自身安全管理，提高醫(yī)務人員參與患者管理的能力[10]。

世界衛(wèi)生組織認為，患者參與是“培養(yǎng)患者、家庭、護理人員和醫(yī)療保健提供者的能力，以提高醫(yī)療服務的安全性、質量和以患者為中心的過程”[11]。隨著經濟社會的發(fā)展、民眾文化的提高、網(wǎng)絡媒體的普及、相關法律的完善，患者獲取醫(yī)學知識的渠道增多，自我保護意識逐漸增強[12]，并開始認識到自身參與改善醫(yī)療安全的作用和潛力。醫(yī)務人員作為醫(yī)療服務的提供者，患者作為醫(yī)療安全的主體，二者之間應該加強溝通，構建起一個“人人參與安全，人人保障安全”的醫(yī)療體系。

2 鼓勵患者及家屬參與患者安全的實踐

陜西省人民醫(yī)院在貫徹推行“患者十大安全目標”，特別是“鼓勵患者及家屬參與患者安全”的工作中做了許多探索和創(chuàng)新，努力改善醫(yī)療服務水平，增強患者獲得感、參與感及幸福感，并不斷改進和完善醫(yī)療管理方法，保障患者安全。

2.1 加強對患者及家屬的健康知識宣教

在實際的醫(yī)療活動中，因為缺乏醫(yī)療安全及相關健康知識，患者及家屬參與患者安全的程度并不高。如果患者對病情和醫(yī)療情況充分了解，并感到有能力參與自身安全管理，那么他們將會有比較積極的醫(yī)療服務體驗。醫(yī)務人員可以指導患者通過網(wǎng)絡、媒體等渠道獲取相關醫(yī)學知識，同時醫(yī)院開展的健康知識宣教也是重要途徑，重點對“患者權益”“患者參與”“手術護理”“用藥安全”“感染防控”“跌倒預防”及“患者識”等方面進行宣教，從而提高患者及家屬參與安全實踐的積極性，確保醫(yī)療質量和安全，避免不良事件的發(fā)生[9-13]。

2.1.1 設立醫(yī)院微信公眾號 設立陜西省人民醫(yī)院微信公眾號，為患者提供預約掛號、智能候診(門診科室、醫(yī)技科室)、在線支付、智能查詢(藥品試劑、檢驗檢查、門診住院等)、科室職能與專家信息介紹等功能，方便患者了解醫(yī)院的架構、職能、優(yōu)勢，并進行選擇。

2.1.2 開展志愿服務 醫(yī)院開展常態(tài)化的院內導醫(yī)、導診、健康咨詢等志愿服務，現(xiàn)已接待患者超過120萬人次；在每年高血壓日、糖尿病日、腦卒中日等，開展相應的專題活動，發(fā)放健康指導手冊，進行?？企w檢和指導；志愿服務隊進入各大社區(qū)，為公眾提供健康體檢咨詢、健康知識講座、家庭急救技能培訓等服務。

2.1.3 開展健康宣教活動 科室根據(jù)自身條件及特點，定期組織常見病、多發(fā)病的健康宣教活動，邀請患者及家屬參加。通過醫(yī)護人員的專業(yè)講解，使患方對疾病、診查、治療及護理有基礎認識，樹立戰(zhàn)勝疾病的信心，主動配合治療，甚至在醫(yī)療過程中能夠及時發(fā)現(xiàn)醫(yī)護人員的失誤，從而避免不良事件的發(fā)生。

2.2 充分履行對患者及家屬的知情告知，保障其選擇權

患者的知情權受國家法律保護?！秷?zhí)業(yè)醫(yī)師法》第26條規(guī)定，醫(yī)師應當如實向患者及其家屬介紹病情，但應注意避免對患者產生不利后果；《民法通則》《合同法》和《醫(yī)療事故處理條例》等對侵害患者知情權的法律責任進行了規(guī)定。此外，對患者的知情告知、尊重患者的選擇，是醫(yī)務人員增強與患者溝通，爭取其信任，保障醫(yī)療工作有效進行的重要手段。

2.2.1 入院告知 患者入院就診時，醫(yī)務人員及時與患者及家屬溝通，介紹醫(yī)院各項管理規(guī)定，并簽署知情同意書，如拒收紅包協(xié)議、勸阻外出說明書等，使得醫(yī)患關系更加和諧，患方對醫(yī)務人員的信任感顯著增強，大部分患者能夠主動配合，私自離院現(xiàn)象大幅減少，患者的安全管理更加規(guī)范有效。

2.2.2 簽署疾病診斷告知書 經過相關檢查、檢驗及查體得出疾病診斷后，及時與患者及家屬溝通，告知其疾病的基礎、治療及護理常識，使患方對疾病有充分的認識，了解醫(yī)療注意事項，增進抗擊疾病的信心，主動配合醫(yī)務人員的治療活動，同時簽署疾病診斷告知書，并做好患者隱私保護。

2.2.3 簽署手術及麻醉知情同意書 醫(yī)師為患者提供治療方案，同時給予替代方案供患者選擇，如物理治療、藥物治療、手術治療等；如需手術治療，則提供常規(guī)手術、微創(chuàng)手術等方案，并告知各種治療方案的利弊，尊重患方的選擇。選擇手術治療時需簽署手術及麻醉知情同意書；醫(yī)療過程中需要進行的檢查檢驗、使用的藥品、植入性的耗材也需要告知患者及家屬，以便患方根據(jù)自身情況進行選擇；當患者病情突然發(fā)生變化、治療方案產生變更時，不擅做主張，及時告知患者及家屬，取得他們的知情同意。

2.2.4 充分告知醫(yī)療缺陷 當醫(yī)療活動因治療方案本身缺陷，以及人為或非人為的意外原因發(fā)生不良事件，造成或未造成患者的身體或精神損害時，均應及時告知患者及家屬，詳細分析事件造成的結果，正確采取后續(xù)措施，全力降低可能產生的損害，爭取患方的諒解和配合；杜絕掩蓋自身的醫(yī)療過錯的行為。

2.3 鼓勵患方主動參與醫(yī)療活動

2.3.1 鼓勵患者家屬注意觀察患者病情變化 患者是醫(yī)療活動的直接受體，患者如能及時反饋治療過程中的主觀感受、對藥物及治療的耐受程度以及術后護理的執(zhí)行程度等，將有助于醫(yī)務人員了解病情演變，發(fā)現(xiàn)并發(fā)癥并及時調整治療方案；特別是當患者因病情、性格、語言表達能力不佳等原因，不能主動反映自身情況時，醫(yī)務人員應加強與患者，尤其是患者家屬的溝通，注意觀察病情變化，保證醫(yī)療安全。

2.3.2 鼓勵患者檢查監(jiān)督治療過程 在治療過程中鼓勵患方進行檢查監(jiān)督，避免出現(xiàn)因執(zhí)行診療規(guī)范不到位產生的醫(yī)療差錯。手術前邀請患方參與患者身份識別、手術操作部位確認，醫(yī)患雙方共同核查患者信息及手術標識等內容；進行輸液或者輸血時，邀請患方參與核對患者信息、血型、品名、劑量，以及有效期、有無異物等；手衛(wèi)生是防止交叉感染的重要方式，患方可主動在醫(yī)務人員執(zhí)行診療活動前，提醒醫(yī)護人員按規(guī)范洗手，降低感染風險；在進行有創(chuàng)檢查、操作時，患者及家屬可監(jiān)督醫(yī)務人員無菌操作是否規(guī)范，使診療更為安全。

2.3.3 鼓勵患方參與醫(yī)療活動 鼓勵患方參與，提高患方對醫(yī)療活動的配合性及依從性。與患方充分溝通，告知其嚴格執(zhí)行醫(yī)囑的重要性，患者自覺按時按量服藥，在進行檢查及治療時能夠主動配合，保持正確體位，自覺按醫(yī)囑進行康復運動或保持制動；為預防深靜脈血栓，科室根據(jù)指南規(guī)范及收治患者的特點，制定VTE評分表，患者入院后醫(yī)護人員對之進行評估；對于高危的患者，與之深入溝通，鼓勵患者主動配合藥物及物理預防，從而降低血栓發(fā)生率；在護理工作中，防止患者墜床、跌倒以及各種管路的維護，避免意外損傷，對保證治療有效進行起著關鍵作用。醫(yī)務人員加強對患方的宣教告知，鼓勵患者和家屬主動防范跌墜、自覺維護管路。2019年每季度統(tǒng)計跌倒墜床及管路事件上報例數(shù)，一至四季度分別發(fā)生19起及30起、12起及10起、8起及2起、5起及2起，跌倒墜床及管路問題發(fā)生率大大降低。

2.3.4 制定個性化宣教方案 部分手術及治療后(如重要器官切除、放化療等)，患者生活質量受到較大影響，并可能產生一定程度的社會心理問題，這些都阻礙了患者的預后和康復。針對患者情況作出個性化宣教方案，通過與患者及家屬的溝通，幫助患者樹立起積極樂觀的心態(tài)，培養(yǎng)健康的生活方式，積極主動抗擊疾病，配合治療。

2.4 積極接受患者和家屬監(jiān)督，形成暢通的反饋機制

2.4.1 嚴格落實隨訪制度 職能科室及醫(yī)護人員，根據(jù)每位患者所患疾病、自身情況及接受的治療，嚴格執(zhí)行隨訪工作，跟蹤調查患者的治療效果，詢問離院后護理情況，了解治療滿意度，聽取患方意見建議等，從而保證患者得到持續(xù)有效的離院后醫(yī)療服務?；挤皆卺t(yī)療過程中始終發(fā)揮監(jiān)督及反饋的重要作用，使醫(yī)院能夠更好地總結經驗、發(fā)現(xiàn)不足，持續(xù)提高醫(yī)療服務能力。

2.4.2 暢通醫(yī)患溝通機制 醫(yī)院進一步暢通醫(yī)患溝通機制，健全患者投訴途徑，完善醫(yī)患糾紛解決模式。對于造成影響較小的醫(yī)療糾紛，鼓勵在科室范圍內解決，并及時上報不良事件；對于影響較大的醫(yī)療糾紛，執(zhí)行“一站式”投訴接待，由法務處負責受理，專人負責，專職處置。嚴格落實“院長接訪日”制度，保證院長每周有半天時間接訪。

通過積極接受患方監(jiān)督反饋，進一步完善醫(yī)患雙方的有效溝通，深入了解患者的意愿和訴求，在臨床工作中不斷改善溝通技巧，加強知情告知，有效改善醫(yī)患關系。2019年一至四季度醫(yī)療糾紛事件分別為17例、2例、1例及2例，數(shù)量大幅減少。

3 臨床實踐中存在的問題

一是目前“鼓勵患者及家屬參與患者安全”的臨床實踐，主要是各科室根據(jù)自身條件及患方接受度，在本科室范圍內開展，尚未形成系統(tǒng)的制度和工作方法在全院范圍內推行。相關臨床實踐的數(shù)據(jù)統(tǒng)計、實施方法、效果反饋等未進行規(guī)范的留存和整理，無法準確分析評價實踐效果。

二是現(xiàn)代醫(yī)療保健體系龐大、制度精細規(guī)范，行政管理及病歷書寫等工作需要消耗一定時間及精力。醫(yī)務人員在同一時間內需醫(yī)治數(shù)名患者，并不斷收治新的患者以及處理新的病情變化，花費在每名患者身上的時間相應縮短，這可能導致患方心理上產生不被重視的感受，降低其主動參與安全管理的積極性[14]。

三是部分醫(yī)師對患者的知情權、選擇權尚不夠重視。存在未與患方就病情、用藥、治療、護理及預后等方面進行有效溝通；在制訂治療方案時未充分聽取患方意見；在執(zhí)行具體診療活動中(如用藥、輸液、有創(chuàng)操作等)，未重視爭取患方的主動配合及參與；在患者病情發(fā)生明顯變化或治療方案出現(xiàn)更改時，未及時告知患方并取得同意等情況。

四是部分患者及家屬對健康宣教的接受程度較低，參與安全管理的積極性不高，存在執(zhí)行醫(yī)囑不佳甚至違背醫(yī)囑的情況。集中體現(xiàn)在拒絕防墜床束縛，未按照規(guī)范行翻身按摩，術后未及時下地活動，未按標準進行血栓預防，進行不當活動致脫管，甚至因耐受性差自行拔除插管等情況。

五是疾病的嚴重程度、預后及經濟壓力對患者參與的影響較大。部分患者存在基礎性疾病多、慢性病遷延不愈、病情嚴重預后差、醫(yī)療費用較高等情況，導致患者自理能力不佳或喪失、抗擊疾病消極或信心不足、精神壓力大等，從而影響其參與自身安全管理的積極性。

4 如何深入推進“患者及家屬參與患者安全”

隨著國民素質和維權意識的提高，被動服從醫(yī)囑的患者逐漸減少，主動參與自身安全管理的患者不斷增多，患者及家屬參與醫(yī)療活動以提高患者安全性已成為醫(yī)院決策、醫(yī)學研究和醫(yī)療管理中的重要手段，但在實際中患者參與還面臨許多障礙，涉及醫(yī)療機構、醫(yī)務人員和患者三方面，其中患者是主體和核心。推進患者參與保證患者安全，需要醫(yī)務人員、醫(yī)療機構履行職責，更需要醫(yī)療系統(tǒng)的改革和患者的主動參與。雖然許多患者參與安全管理的意愿比較強烈，但由于對患者參與的概念及相關醫(yī)學知識儲備不足，擔心指出問題會挑戰(zhàn)醫(yī)務人員權威等情況，導致其主觀能動性不高。部分患者通過學習相關知識，能較好地參與安全管理，但有些患者會因診療計劃與自身獲取信息不符，從而對醫(yī)務人員產生不信任感，降低參與的積極性甚至對醫(yī)囑的遵從性。醫(yī)療機構的管理服務水平、醫(yī)務人員的溝通技巧和態(tài)度、診療操作是否嚴謹規(guī)范等，對患者參與自身安全管理也存在顯著影響[15-16]。

醫(yī)院應建立醫(yī)療機構、醫(yī)務人員和患者三方參與的信息交流平臺，通過進行健康宣教、科普講座、衛(wèi)生培訓、在線咨詢及接受反饋等手段，培養(yǎng)患者參與自身安全管理的基本素養(yǎng)，加強與患方的交流互動，有效改變雙方信息不對稱的現(xiàn)狀，激發(fā)患者參與的積極性；醫(yī)務人員通過改善溝通技巧，充分尊重患者權益，與患者建立良好的信任關系并共享決策，向發(fā)現(xiàn)錯誤和安全隱患的患者學習等方式激發(fā)患者參與的主動性，促使患者在安全管理中發(fā)揮重要作用，并對患方參與進行科學專業(yè)的引導。

此外，醫(yī)院應建立科學系統(tǒng)的“鼓勵患者及家屬參與患者安全”的規(guī)章制度、工作流程及評價方法，收集整理相關數(shù)據(jù)進行統(tǒng)計分析并形成專業(yè)報告，對工作的深入推進以及改進措施作出科學的反饋和指導。影響患者參與及其效果的因素有很多，目前的研究報道尚未形成統(tǒng)一的標準，主要可以從以下幾個方面對患者參與進行監(jiān)測及評價[17]：(1)患者自身因素。包括文化背景、年齡性別、性格特征及安全理念等；(2)醫(yī)務人員因素。包括專業(yè)技術、道德素養(yǎng)、溝通能力以及對患者參與觀念的執(zhí)行程度等；(3)醫(yī)療條件因素。包括門診治療、住院治療、社區(qū)醫(yī)療、家庭護理及不同的醫(yī)療護理等級等；(4)疾病相關因素。包括疾病的類型、嚴重程度、治療計劃、預后轉歸、治療費用等；(5)其他相關因素。包括地域醫(yī)療水平、經濟水平、家庭狀況等；(6)具體評價指標。包括患者參與率、患者滿意率、不良事件發(fā)生率以及醫(yī)患雙方對參與效果的具體評價等。通過調查研究影響患者參與的因素及其相互作用，可以指導醫(yī)務工作者針對不同特征的患者群體，采取特異性的激勵或者干預措施，指導患者更好地參與對自身安全的管理。